青春，趙禎

1.三六三醫(yī)院核醫(yī)學科，四川成都 610041；2.四川大學華西醫(yī)院核醫(yī)學科，四川成都 610041；*通訊作者 趙禎zhaozhen1982@126.com

成人骶骨造血紅骨髓含量豐富，血源轉移性腫瘤及血液系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)生率在該部位相對較高[1]；同時，骶骨易發(fā)生退行性病變、骨折、良性腫瘤等[2]。骶骨病變可因局部破壞或擠壓周圍神經(jīng)及組織而導致患者出現(xiàn)骶區(qū)疼痛、行走困難等癥狀。準確鑒別病灶良惡性對于指導臨床診斷及治療方案的實施具有重要意義[3]。

全身平面骨顯像（whole-body scanning，WBS）易發(fā)現(xiàn)骨病灶，但對病灶良惡性的鑒別診斷價值有限[4]；CT 診斷骨病灶具有較高的特異性，但敏感性較低[5]；SPECT/CT 斷層融合顯像既可通過SPECT 反映骨骼功能和代謝的特點，又可由CT 對骨骼病變解剖結構進行清晰顯示，兩者互補，可有效提高骨骼病變的診斷準確性，為臨床決策提供全面、準確的信息[6]。目前，SPECT/CT 對脊柱病變的研究多集中在胸椎、腰椎[7-8]，而對骶骨病變鮮見報道。本研究擬分析骶骨病變患者的SPECT/CT 融合顯像特點，探討SPECT/CT對骶骨病變的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2017年2月—2019年2月于三六三醫(yī)院行全身骨顯像示骶骨放射性分布異常，并因診斷不明確而加做SPECT/CT 融合顯像患者的臨床及影像學資料，納入48 例患者，其中男25 例，女13 例；年齡17～79 歲，平均（46.2±19.7）歲。其中肺癌15 例，乳腺癌11 例，前列腺癌9 例，食管癌2 例，胃癌2 例，腸癌2 例，淋巴瘤2 例，宮頸癌1 例，髓細胞肉瘤1 例，骨結核1 例，骶骨慢性炎癥1 例，神經(jīng)鞘瘤1 例。

1.2 儀器及方法 使用GE 雙探頭DiscoveryNM/CT 670 儀，配低能高分辨型準直器。靜脈注射99Tcm-亞錫亞甲基二磷酸鹽（99Tcm-MDP）740 MBq 后3.5 h行全身骨顯像，能峰140 keV，窗寬20%，采集矩陣256×256，掃描速度15～20 cm/min。由1 位主治及以上核醫(yī)學醫(yī)師分析圖像后，進行SPECT/CT 斷層融合顯像。先行CT 采集，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流160 mA，視野400 mm，層厚5 mm，層間距2.5 mm，重建層厚2.5 mm。CT 采集完成后再行SPECT 采集，矩陣128×128，放大倍數(shù)為1，30 s/幀，連續(xù)采集360°。

1.3 圖像分析 WBS、CT 及SPECT/CT 融合圖像由2 位主治及以上職稱核醫(yī)學科醫(yī)師在未知患者臨床癥狀、實驗室及影像學檢查結果的前提下獨立閱片，診斷意見不一致時共同閱片得出一致意見。圖像診斷標準參照文獻[9-10]。3 種圖像均按照5 級法判斷，即肯定惡性、可能惡性、無法確定、可能良性、肯定良性。以隨訪6 個月以上的綜合影像及臨床診斷為最終結果。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用MedCalc 19.0.7 軟件，正態(tài)分布的計量資料以表示。計算WBS、CT 和SPECT/CT 診斷骶骨病變的受試者工作特征（ROC）曲線，并比較曲線下面積（AUC），P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病灶數(shù)類型分析 48 例患者中，惡性病灶18 例，其中骶骨外來源腫瘤轉移灶15 例、淋巴瘤2 例、髓細胞肉瘤1 例；良性病灶30 例，其中退行性病變17 例（56.7%）、骶骨慢性炎癥1 例（3.3%）、神經(jīng)鞘瘤1 例（3.3%）、骶骨結核2 例（6.7%）、骶骨感染2 例（6.7%）、骨島2 例（6.7%）、骨質疏松伴陳舊骨折5 例（16.6%）。

2.2 不同顯像方法對骶骨病灶的診斷效能 WBS、CT 和SPECT/CT 診斷骶骨病灶的AUC 分別為0.914、0.943 和0.999。與WBS 和CT 相比，SPECT/CT 對骶骨病灶的診斷效能較高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見圖1。

圖1 3 種顯像方法診斷骶骨病變的ROC 曲線

18 例惡性病灶中，WBS 正確診斷14 例，包括局部非對稱性結節(jié)狀、塊片狀放射性增濃影10 例，局部顯像劑缺損伴周邊濃聚“炸面圈狀”改變4 例（圖2、3）；WBS 誤診4 例，其中局部缺損不伴顯像劑濃聚影和點狀放射性增高影各2 例。CT 正確診斷13 例，包括7例有明顯骨質破壞伴骨皮質不連續(xù)及軟組織腫塊形成，6 例呈典型的成骨改變（片狀、面團狀或結節(jié)狀高密度灶無軟組織腫塊）；CT 誤診5 例，其中4 例為溶骨性病灶小，軟組織腫塊不明顯，病變未能發(fā)現(xiàn)，另1 例CT 顯示骨密度未見異常。SPECT/CT正確診斷17 例，表現(xiàn)為骶骨非對稱性結節(jié)狀、團片狀放射性分布異常增高，伴或不伴放射性稀疏缺損，相應的CT表現(xiàn)為溶骨性破壞或成骨改變；SPECT/CT誤診1 例，表現(xiàn)為點狀放射性增高，相應CT 骨密度未見改變。

30 例良性病灶中，WBS 正確診斷19 例，包括15 例表現(xiàn)為類似對稱性顯像劑增濃影，點狀、結節(jié)狀、類“H”征，4 例對稱性顯像劑稀疏區(qū)不伴周圍濃聚影（圖4）；WBS 誤診11 例，影像表現(xiàn)為結節(jié)狀5 例、片塊狀或團狀異常顯像劑濃聚影6 例。CT 正確診斷26 例，包括退行性病變17 例、骶骨慢性炎癥1 例、神經(jīng)鞘瘤1 例、骨島2 例、骨質疏松伴陳舊骨折5 例；CT 誤診4 例，經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)均為感染所致。SPECT/CT 正確診斷29 例，表現(xiàn)為骶骨點狀或結節(jié)狀、對稱性片狀放射性增高影，相應的CT 表現(xiàn)為退行性改變、陳舊性骨折、炎性改變、骨島；SPECT/CT 誤診1 例，表現(xiàn)為團狀放射性濃聚影，相應CT 示骨質破壞，修復不明顯，經(jīng)隨訪證實為感染。

圖2 男，72 歲，成骨性轉移病灶前列腺癌。骨顯像示骶骨右側份結節(jié)狀代謝增高灶，為新增病灶（箭，A）；CT 示骶骨右側份（S3～4 水平）見片狀密度增高影，呈成骨改變（星號，B）；SPECT/CT 示骶骨右側份（S3～4 水平）放射性濃聚灶與骨質破壞區(qū)融合一致（箭頭，C）

圖3 男，62 歲，肺腺癌患者溶骨性轉移病灶。骨顯像示骶骨片狀放射劑稀疏缺損，周圍呈環(huán)狀放射性異常濃聚灶，呈“炸面圈”改變（箭，A）；CT 示骶骨（S2～5 水平）骨質破壞明顯，骨皮質不連續(xù)，骨結構消失，可見軟組織腫塊，溶骨性改變（星號，B）；SPECT/CT 示骶骨放射性分布異常區(qū)與骶骨（S2～5 水平）骨質破壞區(qū)融合一致，診斷為骶骨轉移（C）

圖4 男，71 歲，良性病灶食管鱗狀細胞癌。骨顯像示骶骨見不規(guī)則放射性攝取增濃影（箭，A）；CT 示骶骨骨質結構稍混亂，S3～5 局部骨質密度不均勻稍增高，似見模糊線性影，骨皮質連續(xù)，未見軟組織腫塊密度影（星號，B）；SPECT/CT 示骶骨近似對稱性分布增濃區(qū)與S3～5 局部骨質密度不均勻增高區(qū)融合一致，診斷為衰竭性骨折（C）

3 討論

骨轉移瘤是常見的骨骼惡性腫瘤，在惡性腫瘤中的發(fā)生率為30%～70%[11]。全身骨顯像是診斷腫瘤骨轉移的首選方法。一次顯像可同時了解全身骨骼情況，排除腫瘤轉移性病變或了解原發(fā)性骨腫瘤有無轉移，對于骨原發(fā)腫瘤及惡性腫瘤骨轉移的臨床分期、治療方案的選擇及預后評估有重要意義[12]。然而，全身骨顯像特異性較低，對病變性質難以做出準確診斷；CT 具有良好的空間分辨率，但無法反映病灶的代謝情況；SPECT/CT 將功能顯像和解剖顯像相結合，一次檢查可提供多種診斷信息[13]。近年關于骶椎病變的SPECT/CT 研究較少。

本研究中，WBS 診斷骶骨病灶的AUC 僅為0.914，其原因為WBS 對病灶解剖學特征顯示有限，無法進行定性診斷；CT 診斷骶骨病灶的AUC 為0.943，但需要平面骨顯像的引導確定掃描范圍；SPECT/CT 診斷骶骨病灶的AUC 為0.999，較單獨的WBS 及CT 明顯提高，與既往研究結論一致[6,14]。

本研究在WBS 出現(xiàn)骶骨放射性濃聚的基礎上行SPECT/CT 融合顯像，存在以下局限性：①骶骨病灶在WBS 呈陰性，但CT 結果為陽性，可能的原因為該骶骨病灶血流不夠豐富或骨質破壞迅速尚來不及產(chǎn)生反應性新骨，而導致病灶不攝取顯像劑。②在同一掃描視野內(nèi)，膀胱放射性明顯聚集會影響對骶骨病灶的顯示，甚至掩蓋骶骨病灶。

總之，SPECT/CT 同機融合顯像可顯示骶骨病灶的特征性影像學改變，將解剖信息和功能信息相結合，對于骶骨病灶的診斷具有重要價值。