廉湘琳 徐金義 邱妍妍

左前分支阻滯(left anterior fascicular block，LAFB)是一種較為常見的異常心電圖，是因心臟正常激動順序改變而導(dǎo)致的典型心電圖表現(xiàn)。陳新[1]提出的LAFB診斷依據(jù)強(qiáng)調(diào)肢體導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)(即標(biāo)準(zhǔn)1)；1985年世界衛(wèi)生組織確立了LAFB的診斷標(biāo)準(zhǔn)，2009年AHA/ACCF/HRS《心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解析的建議與臨床應(yīng)用國際指南》在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了補(bǔ)充和修訂，發(fā)布了新版LAFB診斷標(biāo)準(zhǔn)[2](即標(biāo)準(zhǔn)2)。然而，上述兩種心電圖標(biāo)準(zhǔn)在LAFB診斷中孰優(yōu)孰劣，證據(jù)尚顯不足。相較于心電圖，心電向量圖(vectorcardiogram，VCG)更能精確反映每一瞬間的心電變化，有助于準(zhǔn)確判斷空間向量的位置及其運(yùn)行方向和速度，具有定量、定性的雙重效應(yīng)，從而彌補(bǔ)了心電圖診斷的不足，可作為LAFB的重要診斷手段之一[3]。

本文基于心電數(shù)據(jù)云平臺，通過大樣本病例分析，篩選常規(guī)心電圖中有電軸顯著左偏(QRS電軸-45°～-90°)的患者，同時用心電向量圖、兩種心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析診斷，旨在分析兩種心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)對于單純LAFB的檢出率及其靈敏度、特異度，為其臨床診斷提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年7月至2019年12月在我院心肺功能科及我院互聯(lián)智慧云心電網(wǎng)絡(luò)會診系統(tǒng)收集的心電圖，選取QRS電軸顯著左偏心電圖(QRS電軸-45°～-90°)共計(jì)3503例，其中男2564例，女939例；年齡18～95歲，平均62歲。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：① 合并左心室肥厚； ② 合并顯性心室預(yù)激； ③ 合并下壁及側(cè)壁心肌梗死；④ 合并不完全或完全性右束支阻滯；⑤ 室性節(jié)律。所有心電圖及心電向量圖診斷均由高年資心電圖專業(yè)技術(shù)人員負(fù)責(zé)復(fù)核。

1.2 儀器和方法

采用河南云心電網(wǎng)絡(luò)技術(shù)有限公司生產(chǎn)的360ECG-i12/i18心電工作站，12/18導(dǎo)聯(lián)同步記錄，走紙速度25 mm/s，10 mm/mV，同時采集心電圖和心電向量圖。aVL導(dǎo)聯(lián)R峰時間，又稱室壁激動時間(ventricular activation time，VAT)的測量方法[5]如下：QRS波起點(diǎn)至R波頂端垂直直線的間距；如有R′波，則測量至R′峰；如R波呈切跡，則應(yīng)測量至切跡第2個峰。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 心電向量圖診斷標(biāo)準(zhǔn)(前額面)[6]① QRS環(huán)初段位于右、下；② QRS環(huán)呈逆鐘向運(yùn)行，主環(huán)體呈扇形展開，位于第Ⅳ象限(左、上)，位于左上面積>QRS環(huán)總面積的2/3；③ QRS環(huán)半面積向量與左、右綜合向量夾角<-30°，其中，左、右綜合向量=QRS環(huán)向左最大向量與向右最大向量兩者所構(gòu)成的平行四邊形的對角線之方位；④ QRS環(huán)半時向量<-15°。

1.3.2 兩種心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)1[1]：① 額面QRS電軸在-45°～-90°；② Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈rS型，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)S波大于Ⅱ?qū)?lián)S波；Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，aVL導(dǎo)聯(lián)R波大于Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的R波；③ QRS波時限輕度延長，但<120 ms。標(biāo)準(zhǔn)2[2]，即2009年AHA/ACCF/HRS《心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解析的建議與臨床應(yīng)用國際指南》關(guān)于LAFB的診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 額面QRS波電軸在-45°～-90°；② aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型；③ aVL導(dǎo)聯(lián)R峰時間≥45 ms；④ QRS波群時間<120 ms。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

運(yùn)用Microsoft Excel 2017進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以%表示，不同檢測方法之間的比較采用配對χ2檢驗(yàn)(McNema檢驗(yàn))。以心電向量圖為標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算并比較標(biāo)準(zhǔn)1、標(biāo)準(zhǔn)2診斷LAFB的靈敏度、特異度。取檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單純左前分支阻滯QRS電軸左偏度數(shù)的分布

根據(jù)心電向量診斷標(biāo)準(zhǔn)，從入選的3503例中共檢出1137例單純LAFB，檢出率為32.46%。依據(jù)“額面QRS電軸在-45°～-90°”的LAFB心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)，將檢出的1137例單純LAFB分為兩組：A組QRS電軸在-45°～-59°，有823例，占72.38%(823/1137)；B組QRS電軸在-60°～-90°，有314例，占27.62%(314/1137)。由此可見，LAFB電軸多集中在-45°～-59°。

2.2 不同診斷標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果分布及單純左前分支阻滯檢出情況

符合診斷1標(biāo)準(zhǔn)的有1376例，檢出率為39.28%；符合診斷標(biāo)準(zhǔn)2的有2431例，檢出率為69.40%(見表1)。

表1 標(biāo)準(zhǔn)1、標(biāo)準(zhǔn)2與心電向量標(biāo)準(zhǔn)的診斷結(jié)果分布Tab.1 Diagnostic result distribution of two ECG diagnostic criteria and VCG criterion

2.3 兩種標(biāo)準(zhǔn)診斷單純左前分支阻滯的靈敏度和特異度比較

以心電向量診斷為標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)1的靈敏度為59.37%，特異度為70.37%；標(biāo)準(zhǔn)2的靈敏度為

87.25%，特異度為39.18%；標(biāo)準(zhǔn)2的檢出率和靈敏度均高于標(biāo)準(zhǔn)1(McNema檢驗(yàn)，P<0.05)，而標(biāo)準(zhǔn)1的特異度顯著高于標(biāo)準(zhǔn)2(McNema檢驗(yàn)，P<0.05)，見表2。

表2 標(biāo)準(zhǔn)1、標(biāo)準(zhǔn)2與心電向量標(biāo)準(zhǔn)的診斷結(jié)果比較 %Tab.2 Comparison of diagnostic results between diagnostic criterion 1, 2 and VCG criterion

3 討論

發(fā)生LAFB時，左心室除極的綜合向量由左下轉(zhuǎn)為左上，額面平均電軸顯著左偏。本文通過對1137例LAFB資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：有823例QRS電軸左偏在-45°～-59°，占72.38%(823/1137)；有314例在-60°～-90°，占27.62%(314/1137)。由此可見，LAFB患者QRS電軸左偏多集中在-45°～-59°，黃琪[7]對388例LAFB進(jìn)行研究，多次復(fù)查QRS電軸左偏位于上述范圍的心電圖與心電向量圖，發(fā)現(xiàn)其圖形典型且保持不變；而在-60°～-90°范圍，尤其是-75°以上且接近-90°時，需注意排查肺心病、肺氣腫等原因?qū)е碌男碾娤蛄肯蛏掀频募傩噪娸S左偏，以免造成漏診或誤診。

心電向量圖能真實(shí)記錄心臟動作電流的立體圖像，直觀顯示心電紊亂時心電圖變化的內(nèi)在機(jī)制。本研究以心電向量圖為標(biāo)準(zhǔn)，比較了兩種不同心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查單純LAFB的靈敏度、特異度，結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)2診斷的靈敏度較好，對LAFB早期篩查具有重要價值，能夠警示其潛在風(fēng)險。近年來，Ding等[8]在研究中納入92例LAFB和478非LAFB患者，發(fā)現(xiàn)LAFB對全因死亡率(HR=1.552，95%CI為1.208～1.994，P=0.001)和心血管相關(guān)死亡率(HR=2.287，95%CI為1.545～3.386，P<0.001)有顯著影響。Nielsen等[4]認(rèn)為LAFB能增加房顫、心衰的風(fēng)險，可能是其重要的預(yù)警信號。

LAFB發(fā)生時，激動只能先循著左后分支下傳，然后通過前后兩支吻合的浦肯野纖維傳至左室前側(cè)壁并使之除極，形成一個向左上的向量。本研究中的675例單純LAFB，均在額面向量顯示一個向左上象限展開并呈逆鐘向運(yùn)行的扇形QRS環(huán)；依投影原則，便產(chǎn)生了典型的心電圖改變，即符合標(biāo)準(zhǔn)1，在Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)終末R波，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)較深S波，且SIII>SII，RaVL>RI。但LAFB時，額面QRS環(huán)作逆鐘向運(yùn)行，初始向量10～20 ms向下向右，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)起始r波，在Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)形成小q波，但有時初始向量可指向左下或正中，此時Ⅰ導(dǎo)聯(lián)無q波。依據(jù)心電向量診斷標(biāo)準(zhǔn)，LAFB時Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波者占63.50%，而aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波為100%，由此證實(shí)了aVL導(dǎo)聯(lián)q波在LAFB診斷中的重要價值。另外，一般認(rèn)為LAFB時Ⅰ導(dǎo)聯(lián)不出現(xiàn)s波，而依據(jù)心電向量，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)s波者占16.53%，因此Ⅰ導(dǎo)聯(lián)未必有q波，也可以有s波，這可能是標(biāo)準(zhǔn)1易漏診(特異度高)的主要原因。要診斷LAFB，除異常電軸左偏以外，還應(yīng)有左室壁不同步除極的證據(jù)——受左前分支支配的左室前側(cè)壁區(qū)域除極應(yīng)有足夠的推遲，即aVL導(dǎo)聯(lián)室壁激動時間VATaVL延長。依據(jù)心電向量，本研究中992例(87.25%)出現(xiàn)VATaVL延長，說明VATaVL延長有利于LAFB的診斷，不易漏診(靈敏度高)；但其特異度低，導(dǎo)致誤診率高，其原因是室壁激動時間延長這種電興奮傳導(dǎo)延遲現(xiàn)象除了由傳導(dǎo)束阻滯所致，還有可能是由于心室肌細(xì)胞受損[9]。Gao等[10]在心臟電生理仿真研究中發(fā)現(xiàn)，左心室前壁心肌細(xì)胞受損導(dǎo)致傳導(dǎo)速度緩慢，可產(chǎn)生與LAFB相似的波形，即在aVL導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)q波，緊接著產(chǎn)生明顯的R波，但其除極持續(xù)時間更長，QRS波也更寬。因此，在左心室前壁心肌細(xì)胞受損而發(fā)生心室肌傳導(dǎo)延遲時，室壁激動時間更長。劉仁光[11]認(rèn)為，室壁激動時間延長結(jié)合aVL導(dǎo)聯(lián)R波峰值提前于aVR導(dǎo)聯(lián)終末R峰，也有助于提高LAFB診斷的準(zhǔn)確率。

基于我院海量高速化的心電數(shù)據(jù)云平臺，本文選取本省人群加以研究，存在一些局限性，在今后的研究中仍需擴(kuò)大取樣范圍及增加樣本量，選取中國更多省區(qū)的豐富心電資料，以進(jìn)一步證實(shí)研究結(jié)論，而這有賴于一流心電數(shù)據(jù)大平臺的建設(shè)。心電大數(shù)據(jù)是健康大數(shù)據(jù)的重要組成部分，中國創(chuàng)建心電大數(shù)據(jù)平臺、融合高質(zhì)量心電資源信息，將在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)揮重要作用[12]。