益氣活血通絡(luò)湯聯(lián)合阿司匹林預(yù)防人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成臨床研究*

周偉君，霍少川，蔡迎峰，田天照，周劍鵬，施 敏

1.廣州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科(廣州510000)； 2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院(福田)骨傷科(深圳 518000)

深靜脈血栓(Deep venous thrombosis,DVT)是人工髖關(guān)節(jié)置換(Artificial hip replacement,AHR)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，如不采取相應(yīng)的預(yù)防措施，DVT的發(fā)生率約為40%～84%，肺栓塞的發(fā)病率約為4%，致死性肺栓塞可達(dá)2%，后者是關(guān)節(jié)置換術(shù)后猝死的常見原因之一[1]。在臨床上阿司匹林通常用于人工髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的預(yù)防[2]。為進(jìn)一步提高療效，發(fā)揮中醫(yī)藥特色，經(jīng)過幾年的探索研究，我科已形成益氣活血通絡(luò)湯聯(lián)合阿司匹林預(yù)防AHR術(shù)后DVT的一套中西醫(yī)結(jié)合方法，具體的臨床觀察如下。

資料與方法

1 一般資料 2013年6月至2019年2月期間對廣州市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科、廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院骨傷科收治的154例接受AHR的患者進(jìn)行分組，其中，中藥組53例，對照組A 51例，對照組B 50例。其一般資料見表1，其三組間年齡、性別及疾病類別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 三組患者基線資料比較

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者因各種原因進(jìn)行初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；②術(shù)前均行雙下肢彩超排除DVT；③能根據(jù)知情同意書要求進(jìn)行治療。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)： ①均為初次AHR；②DVT風(fēng)險(xiǎn)基于Wells評分為低危；③患者及家屬知情并簽署相關(guān)知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①患者有出血性疾病或術(shù)前凝血功能障礙；②既往有靜脈血栓病史；③術(shù)后24 h內(nèi)輸入超過2000 ml的液體[3]；④進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；⑤使用可能影響研究結(jié)果的其他藥物的組合。

2 治療方法 藥物治療：參考美國骨科醫(yī)師學(xué)會(American Academy of Orthopaedic Surgeons,AAOS)AHR術(shù)后抗凝方法[4]，三組各自接受不同的術(shù)后抗凝治療。手術(shù)方法：手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)生，同一位主刀醫(yī)生完成，進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，均采用椎管內(nèi)麻醉，均選用后外側(cè)入路。術(shù)后管理：自體血在術(shù)后即開始回輸，并在6 h內(nèi)輸完；所有傷口引流管24 h內(nèi)拔除；患者有低血容量臨床表現(xiàn)(如低血壓<90 mmHg，且對晶體補(bǔ)充效果不佳)和心動過速者給予輸血；術(shù)后靜脈滴注抗生素治療3 d，以防止傷口感染；口服塞來昔布膠囊鎮(zhèn)痛。術(shù)后雙下肢穿梯度壓力彈力襪，術(shù)后6 h開始進(jìn)行踝泵鍛煉，術(shù)后第1天雙下肢行間歇充氣加壓裝置鍛煉。術(shù)后第1天開始離開病床，在康復(fù)醫(yī)師幫助下站立并進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，包括直腿抬高和膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，在專業(yè)人員的指導(dǎo)及助行器輔助下下地行走，每次10～20 min，每日2～3次。全部組治療14 d。

2.1 對照組A：手術(shù)后12 h口服阿司匹林腸溶片(規(guī)格：100 mg，國藥準(zhǔn)字J20130078)劑量為100 mg/d。

2.2 對照組B：皮下注射低分子肝素鈉(國藥準(zhǔn)字J20090094)，劑量為4000 AxaIU(0.4 ml)/d。

2.3 中藥組：在對照組A的基礎(chǔ)上，術(shù)前1 d及術(shù)后給予益氣活血通絡(luò)湯加減，基本方：五爪龍40 g,牛大力20 g，蒼術(shù)15 g,桃仁、紅花、川芎、延胡索、當(dāng)歸、赤芍、牛膝、廣地龍(酒制)、防己、桂枝、甘草各10 g，水蛭3 g。瘀滯者加田七粉3 g、蘇木12 g，夾濕者加薏苡仁40 g、澤瀉15 g，氣滯者加郁金10 g、路路通20 g，以上藥物400 ml水煎至125 ml，早晚溫服，術(shù)前1天開始服用，術(shù)后依前繼續(xù)服用。

3 觀察指標(biāo) 所有患者隨訪30 d。DVT診斷：急性下肢DVT評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參考深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第3版)[5]，于術(shù)后30 d行下肢靜脈彩超檢查。檢測指標(biāo)：分別于術(shù)前和術(shù)后第3、14天抽取患者空腹靜脈血，記錄患者的D-二聚體，血紅蛋白(Hb)水平。切口并發(fā)癥：參照Dennis[6]及《中國骨科手術(shù)加速康復(fù)切口管理指南》[7]提出的術(shù)后切口并發(fā)癥分類方法，傷口持續(xù)滲出： 紗布充分浸潤，或單一傷口紗布表面浸潤面積>2 cm×2 cm；傷口延遲愈合：傷口愈合時(shí)間>14 d，傷口持續(xù)滲出3 d以上，或傷口邊緣分離寬度>1 cm，長度>2 cm；傷口感染評價(jià)指標(biāo)：表淺傷口有紅、腫、熱、痛等癥狀，傷口表面有膿性分泌物或傷口深部穿刺抽到膿性分泌物，膿性分泌物細(xì)菌培養(yǎng)為陽性。下肢腫脹程度：術(shù)前、術(shù)后3 d、14 d，測量髕骨上12 cm 周徑差及脛骨粗隆下10 cm 肢體周徑差。

結(jié) 果

1 三組患者血液指標(biāo)比較 見表2。 三組術(shù)前、術(shù)后3 d血紅蛋白、D-二聚體組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3 d、14 d，三組血紅蛋白均低于術(shù)前(P<0.05)；三組術(shù)后14 d，中藥組血紅蛋白高于其他兩組(P<0.05)，對照組A高于對照組B(P<0.05)。術(shù)后3 d、14 d，三組D-二聚體水平均高術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后14 d，中藥組D-二聚體水平低于其他兩組(P<0.05)，對照組A與對照組B比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 三組患者血液指標(biāo)比較

2 三組患者術(shù)后DVT發(fā)生情況比較 術(shù)后30 d，中藥組術(shù)后發(fā)生DVT 3例(5.66%)，有癥狀DVT 1例(1.89%)；對照組A術(shù)后發(fā)生DVT 11例(21.6%)，有癥狀DVT 4例(7.84%)；對照組B術(shù)后發(fā)生DVT 10例(20%)，有癥狀DVT 3例(6.00%)。中藥組DVT發(fā)生率低于其他兩組(P<0.05)，對照組A與對照組B比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但有癥狀DVT 發(fā)生率三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 三組患者術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。術(shù)后30 d，中藥組術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生1例(1.89%)，對照組A術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生6例(11.8%)，對照組B術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生8例(16.0%)。中藥組術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率低于其他兩組(P<0.05)，對照組A與對照組B比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 三組患者術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生情況比較

4 三組患者下肢腫脹發(fā)生情況比較 見表4。下肢腫脹比較三組術(shù)前、術(shù)后3 d組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3 d、14 d，對照組A、對照組B均高于術(shù)前(P<0.05)。術(shù)后14 d，中藥組術(shù)后下肢腫脹低于其他兩組(P<0.05)，對照組A與對照組B比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，中藥組與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 三組患者下肢腫脹發(fā)生情況比較(cm)

討 論

應(yīng)用益氣活血法在下肢髖膝關(guān)節(jié)術(shù)后DVT預(yù)防中效果顯著，王小剛[8]觀察以自擬通脈益氣方預(yù)防人工膝、髖關(guān)節(jié)置換及髖部骨折內(nèi)固定手術(shù)后下肢深靜脈血栓68例，共發(fā)生1例下肢DVT，發(fā)生率為2.94%，與低分子肝素鈣DVT發(fā)生率5.88%無明顯差異?！堆C論·腫脹》指出“淤血流注，亦發(fā)為腫脹”，“但去淤血，則痰水自消”。結(jié)合我們多年臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，患者經(jīng)過手術(shù)創(chuàng)傷，往往夾虛，且多兼氣虛證，因此，加入并重用兩廣道地藥材五爪龍，起健脾補(bǔ)氣，利濕舒筋之功。鄧?yán)显唬何遄堃鏆舛换穑a(bǔ)氣而不提氣，扶正不礙邪，兼能祛痰平喘，化濕行氣，舒筋活絡(luò)，補(bǔ)而不燥，更適合嶺南多濕的氣候特點(diǎn)。同時(shí)，氣旺則血運(yùn)，血脈才能暢通。益氣活血通絡(luò)湯全方共奏益氣行血，活血化瘀，利水消腫通脈之功效。我們認(rèn)為五爪龍與行氣活血藥配伍一補(bǔ)一攻，相得益彰，攻邪而不傷正，更有利于鼓舞正氣，活血通絡(luò)。現(xiàn)代藥理認(rèn)為，五爪龍的活性成分有羽扇豆醇棕櫚酸酯、β-香樹脂醇乙酸酯、補(bǔ)骨脂素、芹菜素、壬二酸和胡蘿卜苷和補(bǔ)骨脂素[9]。其中補(bǔ)骨脂素為五爪龍的主要活性成分之一，分離鑒定出的補(bǔ)骨脂素為呋喃香豆素類化合物，具有抗菌、抗病毒、抗凝血、抑制腫瘤、免疫調(diào)節(jié)等作用，并對紅細(xì)胞系統(tǒng)的造血有一定的促進(jìn)作用[10]。

下肢DVT危險(xiǎn)因素眾多，何學(xué)軍等[11]研究顯示老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率為42.86%，Logistic非條件多因素分析結(jié)果顯示，女性、肥胖、應(yīng)用骨水泥、血型為“O”型是老年患者髖關(guān)節(jié)置換發(fā)生深靜脈血栓的影響因素，其中血型為“O”型是保護(hù)性因素，其他都是危險(xiǎn)因素。2016年中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會[12]指出阿司匹林可以用于下肢靜脈血栓的預(yù)防，最新第九版美國胸科醫(yī)師學(xué)會指南[4]中提出，阿司匹林可以作為關(guān)節(jié)置換術(shù)后一種理想的抗凝藥物。這也為我們探索阿司匹林用法指出了方向，但具體用法用量沒有詳細(xì)說明。最初的AAOS預(yù)防VTE指南于2008年發(fā)布，建議在關(guān)節(jié)置換術(shù)后6周內(nèi)停用阿司匹林[13]。其他方案主張使用阿司匹林直至出院[14]。有證據(jù)表明[15]阿司匹林是關(guān)節(jié)成形術(shù)后包括髖部骨折術(shù)后最有效和最安全的VTE預(yù)防方法之一。

我們的研究表明，中藥組血紅蛋白高于其他兩組，對照組A高于對照組B，中藥組術(shù)后下肢腫脹低于其他兩組，對照組A與對照組B比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，我們都知道隱性失血量的增加會加重術(shù)后血紅蛋白下降和下肢腫脹，因此中藥組術(shù)后隱形失血應(yīng)低于對照組A和對照組B，而對照組A血紅蛋白下降低于對照組B，這與一些學(xué)者的研究相符合[16]。因此，我們認(rèn)為中藥可以進(jìn)一步降低血紅蛋白下降或是促進(jìn)血紅蛋白升高，但我們在這個(gè)研究中病例數(shù)較少，導(dǎo)致結(jié)果存在偏倚的可能性。 需要更長的隨訪期來評估這些不良后果，并且有必要進(jìn)一步研究。