補(bǔ)腎活血方輔助溫針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床研究

趙繼宏,方 昕

遼寧省本溪市中心醫(yī)院骨科(本溪 117000)

骨性關(guān)節(jié)炎是常見退行性病變，出現(xiàn)繼發(fā)性增生、關(guān)節(jié)軟骨退行性變。膝骨性關(guān)節(jié)炎病變常累及滑膜、軟骨下骨，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、活動(dòng)障礙，嚴(yán)重者可完全喪失運(yùn)動(dòng)能力，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。目前西藥治療膝骨性關(guān)節(jié)炎以非甾體類抗炎藥物為主，可起到一定的抗炎、鎮(zhèn)痛效果，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，但其長期用藥不良反應(yīng)明顯[2]。

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，膝骨性關(guān)節(jié)炎屬于“痹癥”“骨痹”“鶴膝風(fēng)”之范疇，多為本虛標(biāo)實(shí)或虛實(shí)夾雜之證，以腎虛為本，血瘀為標(biāo)。老年人天癸衰竭，腎虛則營衛(wèi)不固，外邪乘虛而入，侵襲經(jīng)絡(luò)、筋骨，使經(jīng)絡(luò)氣血不暢，不榮則痛、不通則痛。治則以溫陽補(bǔ)腎、活血化瘀為法[3]。溫針灸是中醫(yī)特色外治法，可激發(fā)經(jīng)氣，促進(jìn)氣血運(yùn)行而緩解局部疼痛癥狀[4]。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年10月2019年4月收治的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者112例，隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組56例，男29例，女27例；年齡35～70歲；病程4個(gè)月～8年，平均(3.52±0.89)年；其中左膝24例，右膝32例。觀察組56例，男30例，女26例；年齡35～70歲；病程4個(gè)月～8年，平均(3.55±0.95)年；其中左膝25例，右膝31例。患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)符合《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版)》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)符合2012年《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中肝腎虧虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)：患膝疼痛，疼痛固定，活動(dòng)受限，腰膝酸軟，失眠多夢，遺精盜汗、口苦咽干，頭暈?zāi)垦＃喟导t或淡紅，苔薄白或白膩，脈沉細(xì)或沉澀；均為單膝患??；按照Kellgren-Lawrence X線分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)；患者及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：6個(gè)月內(nèi)有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；原發(fā)或繼發(fā)肌肉疾病，如特發(fā)性炎癥性肌病、糖原累積病等；合并嚴(yán)重神經(jīng)血管、軟組織損傷者；嚴(yán)重軀體疾病者；過敏體質(zhì)及處于妊娠期、哺乳期女性；惡性腫瘤、精神疾病或感染性疾病者。

2 治療方法 患者均給予常規(guī)藥物治療，口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊鎮(zhèn)痛，治療期間做好健康教育與功能康復(fù)鍛煉。

2.1 對(duì)照組：加用溫針灸治療，患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)保持屈曲，取內(nèi)外膝眼、血海、梁丘等穴位，消毒局部皮膚，采用28號(hào)1.5寸毫針直刺進(jìn)針，得氣后在針柄上套清艾炷點(diǎn)燃，不能耐受熱度者下墊紙片防止?fàn)C傷。2壯/次，連續(xù)治療6 d休息1 d。

2.2 觀察組：加用補(bǔ)腎活血方輔助溫針灸治療，補(bǔ)腎活血方用桑寄生、雞血藤、當(dāng)歸各15 g，熟地黃、補(bǔ)骨脂、赤芍、白芍、川芎、骨碎補(bǔ)、川牛膝各10 g。疼痛較甚者加乳香、沒藥；腫脹較甚者加茯苓、薏苡仁；關(guān)節(jié)屈伸不利者加制川烏、制草烏；腰膝酸軟者加菟絲子、肉蓯蓉。上藥每日1劑，加水煎煮兩次合并煎液300 ml，分早晚2次服用。連續(xù)治療4周評(píng)價(jià)療效。

3 觀察指標(biāo) 分別于治療前、治療4周后白細(xì)胞介素-1(IL-1)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)、高敏-C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、低氧誘導(dǎo)因子1α(HIF-1α)、程序性死亡受體1(PD-1)、前列腺素-2(PGE-2)水平。膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評(píng)分：評(píng)分范圍為0～100分，評(píng)分越高，說明患者治療后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況越好。視覺模擬(VAS)評(píng)分：0分表示無疼痛，10分表示最劇烈疼痛。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]2002年版評(píng)價(jià)。臨床控制：疼痛、僵感等癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，中醫(yī)癥候積分減少≥90%；顯效：癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)無明顯受限，中醫(yī)癥候積分減少在70%～94%之間；有效：癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)度輕微受限，中醫(yī)癥候積分減少在70%～94%之間；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié) 果

1 兩組患者療效比較 見表1。觀察組總有效率96.43%高于對(duì)照組85.71%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者療效比較[(%)]

2 兩組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm功能、VAS評(píng)分比較 見表2。治療前膝關(guān)節(jié)Lysholm功能、VAS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組治療后膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評(píng)分高于對(duì)照組，VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評(píng)分、VAS評(píng)分比較(分)

3 兩組患者IL-1、IL-8、hs-CRP水平比較 見表3。治療前IL-1、IL-8、hs-CRP水平組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組治療后IL-1、IL-8、hs-CRP水平低于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 兩組患者IL-1、IL-8、hs-CRP水平比較

4 兩組患者HIF-1α、PD-1、PGE-2水平比較 見表4。治療前HIF-1α、PD-1、PGE-2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療后PD-1水平高于對(duì)照組，HIF-1α、PGE-2水平低于對(duì)照組(P<0.05)。

表4 兩組患者HIF-1α、PD-1、PGE-2水平比較

討 論

膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，已有的研究認(rèn)為與關(guān)節(jié)磨損、體質(zhì)量過重、氣候變化、自身免疫等因素有關(guān)[8]。在各種因素的刺激下發(fā)生無菌性滑膜炎癥、關(guān)節(jié)軟骨受損、骨質(zhì)增生，引起關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)障礙，導(dǎo)致肌肉萎縮[9]。目前臨床多采用口服非甾體抗炎藥治療本病，但非甾體類抗炎藥物并不能延緩膝關(guān)節(jié)畸形進(jìn)程，易誘發(fā)消化道出血、心血管疾病、肝功能受損等不良后果，不可長期服藥[10]。

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，痹癥以腎虛為本，血瘀為標(biāo)，外感風(fēng)、寒、濕邪、跌仆損傷是其常見的發(fā)病原因，常虛實(shí)夾雜，互為因果。年老之人腎氣漸衰、氣血不足，導(dǎo)致筋骨失養(yǎng)，不榮則痛。加之風(fēng)、寒、濕邪侵襲關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，使脈絡(luò)受阻，不通則痛。治則以溫陽補(bǔ)腎、活血化瘀為法[11]。溫針灸是中醫(yī)特色外治法，可激發(fā)經(jīng)氣，促進(jìn)氣血運(yùn)行。內(nèi)外膝眼是經(jīng)外奇穴，主治膝中疼痛。針刺血?？山∑㈧顫?、祛風(fēng)活血，血行則風(fēng)自滅。梁丘穴是治療急病之要穴，其位于膝關(guān)節(jié)周圍，符合近治原則[12]。艾灸的溫?zé)嵝?yīng)可加強(qiáng)針感，持久激發(fā)經(jīng)氣，并具有溫經(jīng)散寒、舒通筋絡(luò)之功效[13]。

本研究自擬的補(bǔ)腎活血方用熟地黃、桑寄生、補(bǔ)骨脂共為君藥，功擅補(bǔ)腎助陽、益精填髓。骨碎補(bǔ)為臣藥，可補(bǔ)腎強(qiáng)骨、活血通絡(luò)。佐以川牛膝逐瘀通經(jīng)、通利關(guān)節(jié)；雞血藤補(bǔ)血活血、通絡(luò)除痹；當(dāng)歸活血化瘀、養(yǎng)血和營；赤芍、白芍活血養(yǎng)血、舒筋通絡(luò)；川芎行氣活血、化瘀止痛。疼痛較甚者加乳香、沒藥以消腫定痛；腫脹較甚者加茯苓、薏苡仁以利水消腫；關(guān)節(jié)屈伸不利者加制川烏、制草烏以通利關(guān)節(jié)；腰膝酸軟者加菟絲子、肉蓯蓉以補(bǔ)腎強(qiáng)腰。諸藥合用，共奏溫陽補(bǔ)腎、活血化瘀之功效[14-15]。

本研究采用補(bǔ)腎活血方輔助溫針灸治療者總有效率高于單用溫針灸治療者，治療后膝關(guān)節(jié)Lysholm功能評(píng)分高于單用溫針灸治療者，VAS評(píng)分低于單用溫針灸治療者。這一結(jié)果提示，補(bǔ)腎活血方輔助溫針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎可有效減輕膝關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、活動(dòng)受限、腰膝酸軟、失眠多夢、遺精盜汗、口苦咽干、頭暈?zāi)垦５劝Y狀和體征，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高療效。這是由于溫針灸法可促進(jìn)局部炎性滲出物吸收，改善膝關(guān)節(jié)周圍血液循環(huán)和營養(yǎng)供給，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能。補(bǔ)腎活血方中熟地黃可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能；桑寄生、補(bǔ)骨脂、骨碎補(bǔ)具有抗炎、鎮(zhèn)痛、消腫等藥理作用；川牛膝、雞血藤、當(dāng)歸、赤芍、白芍、川芎可改善局部微循環(huán)，防止微血栓形成，并促進(jìn)炎性滲出物吸收[16-17]。

局部炎癥反應(yīng)是膝骨性關(guān)節(jié)炎的主要病理改變。IL-1、IL-8是炎癥反應(yīng)中重要的促炎細(xì)胞因子，可介導(dǎo)關(guān)節(jié)軟骨的炎性損傷，并引起炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)[18-20]。hs-CRP可靈敏反映機(jī)體炎癥狀態(tài)[21]。本研究中采用補(bǔ)腎活血方輔助溫針灸治療者治療后IL-1、IL-8、hs-CRP水平低于單用溫針灸治療者。提示補(bǔ)腎活血方輔助溫針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎可有效減輕炎癥反應(yīng)，減輕組織炎性損傷。

在缺氧或低氧條件下HIF-1α高表達(dá)，膝關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞是低氧感應(yīng)細(xì)胞，HIF-1α可抑制軟骨細(xì)胞合成蛋白聚糖而引起骨損傷[22]。PD-1可抑制機(jī)體自體免疫，緩解局部炎癥反應(yīng)程度。PGE-2是由環(huán)氧合酶-2催化生成的炎癥介質(zhì)，參與關(guān)節(jié)軟骨破壞并引起周圍組織疼痛。本研究提示補(bǔ)腎活血方輔助溫針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎可通過調(diào)節(jié)HIF-1α、PGE-2、PD-1的表達(dá)水平而緩解局部炎癥反應(yīng)、缺氧應(yīng)激反應(yīng)，減輕疼痛。