許春梅,吳雪茹,周敏婷,肖 珊

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦二科(廣州 510378);2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)部 (廣州 510378)

先兆流產(chǎn)是妊娠早期出現(xiàn)的一種并發(fā)癥，一般指發(fā)生于孕期28周內(nèi)少量陰道出血，但無妊娠物排出、宮口未開、胎膜未破等癥狀[1]。引起早期先兆流產(chǎn)的因素較多，通常與內(nèi)分泌紊亂、情緒、染色體異常及黃體功能異常等因素存在相關(guān)[2]。作為妊娠期主要孕激素之一，黃體酮具有鎮(zhèn)定子宮、保證胎兒正常發(fā)育等作用，提升受精卵著床幾率[3]。但長時(shí)間大劑量應(yīng)用黃體酮類藥物可能會(huì)引起機(jī)體局部反應(yīng)，如局部肌肉圓形硬結(jié)、腫痛甚至化膿，嚴(yán)重影響藥物吸收[4]。目前治療方法主要有熱敷、局部按摩、硫酸鎂濕熱敷和局部紅外線照射等[5]。溫通膏是主治風(fēng)濕腫痛、頸肩腰腿痛麻痹痛等癥的外敷藥物，直接外敷于病變部位臨床療效確切，藥物作用可直達(dá)病處，改善局部血液循環(huán)。紅外線照射可增強(qiáng)創(chuàng)面血液循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)口愈合[6]。本研究探討溫通膏外敷聯(lián)合紅外線照射對(duì)黃體酮導(dǎo)致局部反應(yīng)的效果，報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2018年6月至2019年12月我院收治的先兆流產(chǎn)并肌注黃體酮病例共280例，其中出現(xiàn)局部反應(yīng)體征病例100例，患者局部反應(yīng)全部為臀部出現(xiàn)硬結(jié)，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組和對(duì)照組，對(duì)照組50例，年齡19～37歲，平均(27.15±3.39)歲；孕周5～12周，平均(8.16±1.07)周。聯(lián)合組50例，年齡20～40歲，平均(28.03±3.46)歲；孕周5～12周，平均(8.27±1.13)周。兩組患者年齡、孕周、病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：兩組均給予固腎安胎丸(國藥準(zhǔn)字 Z20030144)進(jìn)行口服治療，1包/次，3次/d。對(duì)照組給予紅外線照射治療，儀器選用飛利浦公司生產(chǎn)的Infra Care HP3621型紅外線治療儀，采用紅外線燈對(duì)患者硬結(jié)患處進(jìn)行照射，預(yù)熱5 min左右，功率為250～300 W，頻率為50 Hz，照射距離50 cm左右，照射時(shí)間為30 min，1次/d，連續(xù)治療2周。照射治療過程中患者不得移動(dòng)體位，以避免燙傷，治療過程中如患者有頭暈、心慌、感覺過熱等反應(yīng)，應(yīng)停止照射治療。

2.2 聯(lián)合組：患者在此基礎(chǔ)上給予溫通膏外敷進(jìn)行聯(lián)合治療，溫通膏為本院制劑室制作的支裝膏狀成品。組方：川烏、狗脊、羌活、獨(dú)活各10 g，赤芍、安息香、細(xì)辛、肉桂、紅花各5 g，按照無菌操作的原則取適量的藥膏平鋪于紗布上，以凡士林調(diào)成膏狀，用壓舌板涂抹均勻，面積根據(jù)患者患處硬結(jié)大小確定，厚度約1 mm，在膏藥面上均勻?yàn)⒁粚佣∠闳夤鸹旌戏?，藥物面貼于患處并用膠帶固定，維持約12 h，1次/d。兩組均為2周1個(gè)療程。

3 觀察指標(biāo) 使用流式細(xì)胞儀對(duì)患者免疫功能水平進(jìn)行檢測(cè)，主要指標(biāo)為CD4+、CD8+和CD4+/ CD8+； 治療前后于清晨空腹采集5 ml肘靜脈血，離心后取血清于-80 ℃ 保存，檢測(cè)患者治療前后孕酮和β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平；③對(duì)治療前后兩組患者癥狀積分進(jìn)行評(píng)定，包括小腹疼痛、陰道流血、腰酸脹痛和兩膝酸軟。0分：癥狀消失；2分：癥狀較輕；4分：癥狀中度；6分：癥狀嚴(yán)重?；颊甙Y狀越重，則分?jǐn)?shù)越高。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：患者臀部硬結(jié)明顯縮小，即直徑小于5 cm者硬結(jié)消失，大于5 cm者硬結(jié)縮小三分之二以上；有效：患者臀部硬結(jié)有所縮小，直徑小于5 cm者硬結(jié)縮小二分之一以上，大于5 cm者縮小三分之一以上；無效：患者硬結(jié)無明顯縮小或增大，且有明顯壓痛感，妨礙黃體酮吸收。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床治療療效比較 見表1。聯(lián)合組治療有效率高于對(duì)照組(χ2=8.491，P=0.014)。

表1 兩組患者臨床治療療效比較[例(%)]

2 兩組患者治療前后免疫功能水平變化比較 見表2。治療前，兩組患者免疫功能水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組CD4+和CD4+/CD8+均明顯上升，CD8+水平均降低，且聯(lián)合組患者上升/下降幅度更明顯(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后免疫功能水平變化比較

3 兩組患者治療前后孕酮和β-HCG水平變化比較 見表3。治療前，兩組患者孕酮和β-HCG水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后聯(lián)合組患者孕酮和β-HCG水平等指標(biāo)上升幅度更明顯(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后孕酮和β-HCG水平變化比較

4 兩組患者治療前后癥狀積分變化比較 見表4。治療前，兩組患者癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后聯(lián)合組患者小腹疼痛、陰道流血、腰酸脹痛和兩膝酸軟降低程度更加明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后癥狀積分變化比較(分)

討 論

早期先兆流產(chǎn)是臨床常見妊娠疾病，若不及時(shí)采取治療則極易發(fā)展為流產(chǎn)，孕激素支持治療是先兆流產(chǎn)主要治療方法，可降低子宮平滑肌興奮性，促進(jìn)胚胎發(fā)育，改善患者孕酮水平過低現(xiàn)象，對(duì)子宮有鎮(zhèn)定作用，可保證胎兒早期生長發(fā)育所需的營養(yǎng)支持[7-8]。

黃體酮注射液是油性注射液，由于油分子顆粒表面張力較大，難以被溶解，組織吸收慢，容易造成藥液在組織內(nèi)堆積，大劑量注射黃體酮后，容易導(dǎo)致注射部位皮膚疼痛、紅腫及硬結(jié)[9]。如注射時(shí)注射深度不夠，藥物僅到達(dá)脂肪層而未達(dá)到肌肉層，則容易引起纖維組織增生，包繞晶體形成硬結(jié)[10]。早期先兆流產(chǎn)患者一般擔(dān)心對(duì)保胎造成影響，其肌肉活動(dòng)量相對(duì)較小，局部組織供血量降低，藥物吸收較慢，也容易形成硬結(jié)，故應(yīng)實(shí)施對(duì)癥治療。針對(duì)以上不良反應(yīng)，我們實(shí)施溫通膏聯(lián)合紅外線照射進(jìn)行治療[11]。

紅外線照射屬于一種物理療法，具有溫?zé)帷⒋┩附M織的能力，能有效促進(jìn)局部組織血液循環(huán)，其理論基礎(chǔ)是溫?zé)嵝?yīng)[12]。其紅外線照射面可改善患者病變部位紅細(xì)胞聚集情況，使患者組織溫度升高，改善血液流速微循環(huán)，血流加快，擴(kuò)張微血管和毛細(xì)血管，積極促進(jìn)新陳代謝，增加細(xì)胞膜通透性，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬能力，調(diào)節(jié)患者免疫力[13]。同時(shí)紅外線可抑制痛覺神經(jīng)興奮，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、解痙作用，還具有消炎作用，可加速炎癥反應(yīng)消退，對(duì)先兆流產(chǎn)患者注射黃體酮后形成硬結(jié)使用紅外線照射，可促進(jìn)膿腫液體及周圍壞死組織排出，促進(jìn)細(xì)胞增生，有效改善患者癥狀[14]。

早期先兆流產(chǎn)在中醫(yī)學(xué)中屬于胎漏、胎動(dòng)不安等范疇，其病因是因胞宮內(nèi)血瘀、腎虛不固所致，與肝、脾、腎等存在密切相關(guān)[15]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為不通則痛，先兆流產(chǎn)患者在肌注黃體酮后藥液積聚，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，經(jīng)絡(luò)氣血受阻，影響血液運(yùn)行形成血瘀，加重了局部硬結(jié)形成和疼痛感，治療以清熱解毒、消腫止痛為主[16]。

溫通膏成分中狗脊祛風(fēng)濕，補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝；川烏祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)止痛；羌活解表散寒，祛風(fēng)勝濕，止痛；獨(dú)活祛風(fēng)除濕，痛痹止痛；安息香開竅清神，行氣活血，止痛；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛，潤腸通便；赤芍清熱涼血，散瘀止痛；細(xì)辛解表散寒，祛風(fēng)止痛，通竅，溫肺化飲；肉桂有補(bǔ)火助陽，引火歸元，散寒止痛，溫通經(jīng)脈的功效；紅花活血通經(jīng)，散瘀止痛。諸藥合用可共奏溫經(jīng)通絡(luò)、祛寒逐濕、祛瘀鎮(zhèn)痛、軟堅(jiān)散結(jié)的功效[17]。此外，溫通膏黏度較佳，可起到很好的按摩介質(zhì)作用，通過外敷可使藥物通過皮膚吸收直達(dá)病灶，改善局部微循環(huán)，促進(jìn)炎癥物質(zhì)吸收，加快組織修復(fù)，減輕黃體酮所導(dǎo)致的局部反應(yīng)[18]。溫通膏體現(xiàn)了中醫(yī)治療中“由外到內(nèi)、治外通內(nèi)”思想，通過芳香藥物透皮性，層層滲透，直通病根，使受損局部有足夠的藥物治療濃度，持久釋放，且操作簡單，提高了患者的依從性[19]。

本次研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組治療有效率更高，表明溫通膏外敷提高了治療療效。治療后聯(lián)合組患者CD4+、CD8+和CD4+/ CD8+水平等指標(biāo)上升/降低幅度更明顯，表明溫通膏外敷可改善患者免疫功能，調(diào)節(jié)患者內(nèi)分泌水平。治療后聯(lián)合組患者孕酮和β-HCG水平等指標(biāo)上升幅度更明顯，表明溫通膏外敷可促進(jìn)子宮血液循環(huán)，改善患者孕酮水平，保護(hù)胎兒安全。治療后聯(lián)合組患者小腹疼痛、陰道流血、腰酸脹痛和兩膝酸軟降低程度更加明顯，表明溫通膏外敷可明顯改善黃體酮所導(dǎo)致的局部癥狀，進(jìn)一步達(dá)到保胎、安胎、養(yǎng)胎及固胎的作用。