升清健脾固腸方治療腹瀉型腸易激綜合征肝郁脾虛證臨床研究*

趙曉丹，王繼東，譚海成，武 琛，張立宏，陳 林，龔 然

北京中醫(yī)醫(yī)院順義中醫(yī)院脾胃病科(北京 101300)

腸易激綜合征(Irritable bowel syndrome，IBS)是一種臨床常見的以反復(fù)腹痛、并伴排便異?；蚺疟懔?xí)慣改變?yōu)楸憩F(xiàn)的功能性腸病，臨床分為四個(gè)亞型，便秘型、腹瀉型、混合型及不定型。在我國，臨床以腹瀉型腸易激綜合征(Diarrhea irritable bowel syndrome，IBS-D)較為多見。來自Rome委員會的一項(xiàng)涉及41個(gè)國家83項(xiàng)研究的系統(tǒng)綜述顯示，IBS各個(gè)國家的患病率為1.1%～35.5%不等，女性的患病率普遍高于男性，其中亞洲國家的患病率為9.5%～9.8%[1]。我國IBS患病率為0.82%～8.67%[2]。IBS反復(fù)發(fā)作，極大的影響了患者的生活質(zhì)量，給個(gè)人、家庭及社會都帶來了巨大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來，IBS患者人數(shù)逐年上升，但西醫(yī)治療方法較為局限，且療效欠佳，病情容易反復(fù)。越來越多的研究表明，中醫(yī)藥在IBS的治療方面有著一定優(yōu)勢，且療效穩(wěn)定。本研究旨在觀察升清健脾固腸方治療IBS-D肝郁脾虛證的療效。

資料與方法

1 一般資料 本研究全部觀察病例均來自于2017年4月至2019年4月在北京中醫(yī)醫(yī)院順義中醫(yī)院脾胃病科收治的門診及住院符合肝郁脾虛證的IBS-D患者，共162例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組，各81例。治療組：男40例，女41例；平均年齡(39.72±12.43)歲；平均病程(7.02±3.47)年；病情程度中輕度(IBS-SSS評分76～175分)共13例，中度(IBS-SSS評分176～300分)共47例，重度(IBS-SSS評分>300分)共21例。對照組：男38例，女43例；平均年齡(40.34±11.62)歲，平均病程(7.26±3.36)年，病情程度中輕度共14例，中度共49例，重度共18例。兩組病例一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，IBS診斷符合羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，同時(shí)IBS-D至少25%的排便為Bristol 6-7型，且Bristol 1-2型的排便須小于25%；中醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照2009年《腸易激綜合征中醫(yī)診療共識意見》[4]，符合肝郁脾虛證診斷者；年齡18～65歲之間。排除標(biāo)準(zhǔn)：感染性腹瀉及全身性疾病、惡性腫瘤、中毒等引起的腹瀉；合并有心腦血管、內(nèi)分泌、肝腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾患者；過敏體質(zhì)；妊娠期或哺乳期的婦女；精神疾患，懷疑或確有藥物及酒精濫用病史；以及具有其他能降低入組可能性或使入組復(fù)雜化而造成失訪等情況的疾??；正在參加其他藥物臨床試驗(yàn)的患者。

2 治療方法

2.1 治療組：所有觀察病歷均符合肝郁脾虛證，應(yīng)用升清健脾固腸方進(jìn)行治療。組方為：黃芪、炒白術(shù)、白扁豆各20 g，葛根、赤石脂各15 g，香附、石榴皮、藁本各10 g。腹痛甚者加延胡索、香附各10 g；腹脹明顯者加大腹皮10 g；夾濕者加蒼術(shù)10 g、薏苡仁30 g；兼有陽虛者加干姜、補(bǔ)骨脂各10 g，肉豆蔻3 g。采用中藥配方顆粒，1劑/d，混勻后300 ml開水沖服，150 ml/次,餐前服用，早晚各1次。

2.2 對照組：馬來酸曲美布汀0.2 g/次，3 次/d，口服。兩組治療療程共4周。治療結(jié)束后第4周進(jìn)行隨訪，記錄受試者的病情變化情況。

3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治療前后評價(jià)病情變化使用積分表IBS-SSS，每項(xiàng)無(0分)、不是很嚴(yán)重(25分)、有些嚴(yán)重(50分)、嚴(yán)重(75分)、非常嚴(yán)重(100分)。中醫(yī)臨床癥狀評分及證候積分：主癥為腹瀉次數(shù)、大便形狀、腹痛、腹脹，次癥為倦怠乏力、腹痛即瀉、瀉后痛緩、腸鳴矢氣、情志抑郁或煩躁易怒，喜太息、食欲不振、舌苔薄白，脈弦或弦細(xì)；以主、次癥情況進(jìn)行計(jì)分，各項(xiàng)癥狀評分相加為癥候積分；參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]，將癥狀分為輕度、中度、重度，分別記1、2、3分，無癥狀記為0分，各項(xiàng)癥狀評分相加為癥候積分。治療總有效率采用尼莫地平法計(jì)算：分為臨床控制、顯效、有效、無效4級。其中臨床控制為主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%；顯效為主要癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指數(shù)<95%；有效為主要癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)<70%；無效為主要癥狀、體征無明顯改善，甚至加重，療效指數(shù)<30%。

結(jié) 果

1 兩組患者IBS-SSS各項(xiàng)評分比較 對治療前兩組IBS-SSS各項(xiàng)評分進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療結(jié)束時(shí)，兩組IBS-SSS的各項(xiàng)評分均較治療前下降，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且治療組IBS-SSS的各項(xiàng)評分低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。隨訪時(shí)治療組IBS-SSS評分與治療結(jié)束時(shí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；組間比較，隨訪時(shí)治療組低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者治療前后及隨訪時(shí)IBS-SSS評分比較(分)

2 兩組患者中醫(yī)臨床癥狀評分及中醫(yī)證候積分比較 治療前，對兩組患者中醫(yī)臨床癥狀評分(大便性狀、腹瀉次數(shù)、腹痛、腹脹)進(jìn)行比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療結(jié)束時(shí)，兩組中醫(yī)臨床癥狀評分較治療前均有下降，相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治療結(jié)束時(shí)治療組評分明顯低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。隨訪時(shí)，治療組中醫(yī)臨床癥狀評分與治療結(jié)束時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但優(yōu)于對照組(P<0.01)。治療前，兩組患者中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療結(jié)束時(shí)兩組中醫(yī)證候積分較治療前均有下降，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，治療結(jié)束時(shí)治療組的中醫(yī)證候積分明顯低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。隨訪時(shí)，治療組中醫(yī)證候積分與治療結(jié)束時(shí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但治療組優(yōu)于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者治療前后及隨訪時(shí)中醫(yī)臨床癥狀評分及中醫(yī)證候積分比較(分)

3 兩組患者臨床療效比較 兩組治療結(jié)束時(shí)的總有效率比較，治療組的總有效率高于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，IBS的發(fā)病多與腸道動力異常、內(nèi)臟高敏感性、腦-腸軸功能調(diào)節(jié)異常、腸道微生態(tài)失衡、腸道感染和免疫因素、飲食因素、精神心理因素等有關(guān)。西醫(yī)治療IBS-D多應(yīng)用解痙、調(diào)節(jié)腸道動力、抗炎、調(diào)節(jié)腸道菌群、抗抑郁及膽酸類螯合劑等藥物，此外還有催眠療法、心理行為治療、糞菌移植等方法。

IBS-D屬中醫(yī)“泄瀉”范疇，肝郁脾虛為其基本病機(jī)，此病機(jī)在諸多研究中也得到了證實(shí)。國醫(yī)大師徐景藩教授認(rèn)為，IBS-D的發(fā)病以肝郁為標(biāo)，脾虛為本，肝郁與脾虛互相影響，互為因果，致使疾病纏綿，反復(fù)不愈,采用抑肝扶脾法治療IBS-D則取得了較好的療效[6]。蔣健教授認(rèn)為泄瀉有怒泄、驚泄、肝泄、心泄、脾泄、肺泄等類型，其中肝泄最為常見，治宜健脾止瀉、疏肝理氣[7]。沈舒文教授認(rèn)為肝旺乘脾,脾土受伐是本病的常見病機(jī)[8]。沈淑華等[9]檢索1989年1月至2012年6月IBS-D的相關(guān)文獻(xiàn)后進(jìn)行分析,基于證型與證候要素的文獻(xiàn)研究中提示肝脾不和是IBS-D的基本發(fā)病環(huán)節(jié)的主要結(jié)論。王迪[10]檢索161篇名老中醫(yī)治療IBS-D的經(jīng)驗(yàn)類文獻(xiàn)，其中IBS-D的中醫(yī)證型以肝郁脾虛證最為常見。本研究在肝郁脾虛的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步提出脾不升清，腸失固澀為本病的主要病機(jī)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》：清氣在下，則生飧泄?！夺t(yī)方考》中對痛瀉的解釋：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝；肝則之實(shí)，脾則之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉”?！吨t(yī)必辨·論肝氣》：肝氣一動，即乘脾土，作痛作脹，甚則作瀉，又或上犯胃土，氣逆作嘔，兩脅痛脹。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)節(jié)情志，協(xié)調(diào)脾胃正常氣機(jī)升降；脾為先天之本，主運(yùn)化，主升清。脾宜升則健。肝主疏泄，有助于脾的運(yùn)化功能，脾主健運(yùn)，氣機(jī)通暢，有助肝氣的疏泄。若肝失疏泄，肝木橫逆犯脾，脾運(yùn)失健，氣機(jī)升降失調(diào)，腹中氣滯則腹痛，排便后氣滯得暢，故瀉后疼痛得以緩解，脾不升清，清氣下陷，腸腑傳導(dǎo)失司，不能固澀，發(fā)為泄瀉。

本研究在肝郁脾虛，脾不升清，腸失固澀病機(jī)認(rèn)識的基礎(chǔ)上，提出健脾疏肝、升清固腸的治法，形成了以黃芪、炒白術(shù)、葛根、香附、赤石脂、石榴皮、藁本、白扁豆等為主的優(yōu)化治療方案。黃芪甘溫，補(bǔ)氣升陽為君藥；炒白術(shù)苦溫，健脾燥濕止瀉，葛根升陽止瀉，香附理氣止痛，共為臣藥；赤石脂、石榴皮澀腸止瀉，白扁豆甘溫健脾止瀉，藁本辛溫，散寒除濕。諸藥合用，具有升清健脾，固腸止瀉之功。

中醫(yī)藥在IBS的治療方面具有顯著的療效，近年來，越來越多的研究表明，基于肝郁脾虛為主要病機(jī)治療IBS-D的療效較為突出。賈玉等[11]將108例IBS-D患者隨機(jī)分為調(diào)肝理脾方試驗(yàn)組和匹維溴銨對照組,調(diào)肝理脾方試驗(yàn)組患者IBS癥狀(腹痛、腹瀉次數(shù)、大便性狀)較匹維溴銨對照組改善更明顯，且隨訪期間治療效果更穩(wěn)定。張星星等[12]將70例IBS-D患者隨機(jī)分為健脾疏肝方聯(lián)合針灸觀察組和口服匹維溴銨對照組治療4周，結(jié)果顯示健脾疏肝法能夠有效改善IBS-D患者臨床癥狀，并調(diào)節(jié)腸道菌群豐度，增加有益菌腸道定植力。臨床動物實(shí)驗(yàn)表明，疏肝健脾療法可有效改善腹瀉型腸易激大鼠的抑郁焦慮行為及降低大鼠內(nèi)臟高敏感性[13-15]。

此外，IBS-D的治療除通過藥物干預(yù)外，還需重視實(shí)際生活中的調(diào)護(hù)。應(yīng)保持健康的生活方式，遠(yuǎn)離辛辣刺激等不良飲食習(xí)慣，不貪食冷飲，不長時(shí)間使用空調(diào)，適當(dāng)運(yùn)動。IBS多因心理因素誘發(fā)，因此應(yīng)重視心理調(diào)護(hù)，保持心理健康，保持良好的情緒，積極樂觀。

本研究中，IBS-SSS評分顯示，治療結(jié)束后，治療組在患者腹痛程度、腹痛頻率、腹脹程度、排便滿意度及生活干擾方面的改善情況明細(xì)優(yōu)于對照組，且隨訪時(shí)，治療組患者癥狀比治療前仍得到了較明顯的改善，且優(yōu)于對照組。中醫(yī)臨床癥狀評分方面比較，治療結(jié)束后，治療組在患者腹瀉次數(shù)、大便性狀、腹痛及腹脹的改善情況明細(xì)優(yōu)于對照組，隨訪時(shí)，治療組患者癥狀比治療前癥狀有改善且療效穩(wěn)定。對中醫(yī)證候積分進(jìn)行比較，治療結(jié)束后，治療組患者證候積分明細(xì)降低，優(yōu)于對照組，隨訪時(shí)，治療組患者癥狀較治療結(jié)束時(shí)略有升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，療效穩(wěn)定。以上研究結(jié)果表明了升清健脾固腸方可以有效的治療肝郁脾虛證IBS-D，且療效較好，效果穩(wěn)定。