朱 杰，林兆奮，胡 聃，頊志兵，孫譯維，張麗葳，奚希相，吳永偉

1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院(上海200003)；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院 (上海200137)

慢性心力衰竭(Congestive heart failure,CHF)是慢性、進(jìn)行性加重的心血管疾病，是一組嚴(yán)重復(fù)雜的臨床綜合征，也是絕大多數(shù)心血管疾病的終末期[1]。近年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療科技飛速發(fā)展，高血壓、冠心病等多種心血管病的治療手段不斷改善，患者的生存期明顯增加，CHF的發(fā)病呈逐年上升趨勢(shì)，目前已成為老年人群死亡的主要原因[2]。CHF包含十分復(fù)雜的證候群，患者由于心肌細(xì)胞失去代償能力，臨床表現(xiàn)已不僅為心血管系統(tǒng)，而是涉及多個(gè)器官系統(tǒng)的功能失調(diào)，所以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CHF的治療手段十分有限[3]。近年來(lái)，中醫(yī)藥治療CHF取得了較大的進(jìn)展， 2014中國(guó)心力衰竭防治指南明確指出應(yīng)加強(qiáng)中藥治療心力衰竭的深入研究[4]。其后陸續(xù)有文獻(xiàn)報(bào)道，CHF患者經(jīng)中醫(yī)藥治療后心功能分級(jí)及癥狀均明顯改善，患者住院率明顯降低，生活質(zhì)量有所提高，而且治療費(fèi)用較少。

1 CHF的發(fā)病機(jī)制研究

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)高血壓病、心肌疾病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心臟瓣膜病等各種致病因素引起的心肌損傷均可加重心臟前后負(fù)荷，致心肌細(xì)胞受損而導(dǎo)致心臟泵血功能衰竭[5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為CHF的發(fā)病機(jī)制是由于神經(jīng)內(nèi)分泌的激活、血流動(dòng)力學(xué)異常及心臟重塑三方面互為因果，形成惡性循環(huán)[6]。對(duì)于CHF的誘因目前國(guó)內(nèi)與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道均存在較大差異。有研究分析了CHF患者失代償?shù)脑?，結(jié)果顯示，患者發(fā)生的1031次失代償中水鈉潴留215例次，占55%，為第一主要原因，其次分別為惡化的心絞痛或心肌梗死、心律失常，分別為99例次、55例次，占25%、15%[7]。另有研究顯示CHF發(fā)生的主要原因是急性心肌梗死和未控制的高血壓[8]。國(guó)內(nèi)鄭三暉等[8]調(diào)查了766例CHF患者的誘因，結(jié)果顯示合并感染占75%。謝秀成等[9]研究顯示，合并感染是CHF患者的主要誘因，占33.8%，說(shuō)明在國(guó)內(nèi)感染是CHF的主要誘因。

中醫(yī)學(xué)中無(wú)CHF的病名，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)CHF的癥狀和體征，涉及中醫(yī)學(xué)中心痹、怔忡、心悸、心水、水腫、痰飲、喘咳等多個(gè)范疇[10-12]?！端貑?wèn)》中對(duì)心痹病位、病癥、病因、病機(jī)的描述為：“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心……，心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上而氣喘”；與CHF的癥狀、體征十分相似，心水見(jiàn)于《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》曰：“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫”。闡述了心水產(chǎn)生的原因是由于心陽(yáng)虛所致，心陽(yáng)虛，不能下交于腎，腎水不能制約，溢于前陰，故出現(xiàn)陰腫而水氣盛；水氣凌心則心悸、心煩、不能平臥；心咳見(jiàn)于《素問(wèn)·咳論篇第三十八》曰：“心咳之狀，咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則喉痹咽腫” ?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈癥并治第十二》篇中還指出：“水停心下，甚者則悸，微者短氣，惡水不欲飲”。上述中醫(yī)典籍中描述的“心水”臨床表現(xiàn)，如呼吸短促、惡水少飲和心悸不寧與右心衰竭的主要征象相似。心痹、心咳的病位、病因、病機(jī)、癥狀與CHF的癥狀、體征十分相似[13-14]。

我國(guó)的傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)是整體、辨證、宏觀的醫(yī)學(xué)，對(duì)病機(jī)的認(rèn)識(shí)注重五行相生相克之理，崇尚天人相應(yīng)、道法自然。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)在傳統(tǒng)理論的基礎(chǔ)上，增加了與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的對(duì)話，并借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，對(duì)病機(jī)的認(rèn)知擴(kuò)展到生物、個(gè)體、自然、心理等領(lǐng)域，達(dá)到辨證辨病相結(jié)合。關(guān)于CHF的病機(jī)，大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為屬本虛標(biāo)實(shí)之證，病位涉及心、腎、肺、脾諸臟，水、濕、氣、血、痰、瘀相互為病[15-17]。有醫(yī)家認(rèn)為CHF以水飲內(nèi)停、血脈瘀滯、痰濁不化為標(biāo)，心之陽(yáng)氣虛衰為本，屬本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜之證[18]。另有醫(yī)家認(rèn)為CHF的病機(jī)從陰陽(yáng)辨證，以陽(yáng)虛立論[19]。綜合各家觀點(diǎn)，CHF的病機(jī)是心之氣陽(yáng)虧虛，痰濁水飲不化，致血脈瘀阻，水濕、氣、血、瘀互為因果，到后期形成惡性循環(huán)，最終致脾腎虧虛。

2 CHF的現(xiàn)代中醫(yī)藥治療進(jìn)展

近年來(lái)，中醫(yī)藥在CHF治療方面進(jìn)行了大量的研究和實(shí)驗(yàn)，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。冷建春等[20]在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用參附救心湯治療了51例CHF患者，結(jié)果顯示，治療組總體療效高于對(duì)照組，中醫(yī)證候積分改善率高于對(duì)照組，患者血清氨基末端腦鈉肽前體(N terminal pro B type natriuretic peptide,NT-proBNP)改善優(yōu)于對(duì)照組，比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。認(rèn)為參附救心湯利水化瘀，溫陽(yáng)益氣，可在一定程度上改善心衰患者的臨床療效，而且舒張性心衰和收縮性心衰患者的治療效果一致。李雪山等[21]采用溫陽(yáng)利水方治療了70例CHF 患者,結(jié)果治療組患者心功能與腦鈉肽水平改善程度明顯高于對(duì)照組，相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。認(rèn)為溫陽(yáng)利水法治療CHF可提高療效，特別是可進(jìn)一步改善心功能、降低 NT-proBNP。安海英等[22]在西醫(yī)治療的同時(shí)應(yīng)用活血利水、益氣溫陽(yáng)方治療充血性心力衰竭患者，結(jié)果顯示可提高療效，并改善患者的血管內(nèi)皮細(xì)胞功能。認(rèn)為益氣溫陽(yáng)利水湯可提高心排血量，增強(qiáng)心肌收縮力，保護(hù)心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)的完整，提高心臟耐缺氧能力。東方等[23]采用真武湯合參附湯輔助治療老年CHF患者，結(jié)果顯示，觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，患者對(duì)血清腦鈉肽(Brain natriuretic peptide,BNP)、心功能改善率明顯高于對(duì)照組，相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 賀福田[24]采用參芪扶正注射液靜脈輸注輔助治療了35 例CHF患者，結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合組患者總有效率高于單純西醫(yī)對(duì)照組，觀察組左室射血分?jǐn)?shù)改善率優(yōu)于對(duì)照組，相比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述研究均證明中醫(yī)藥治療CHF在提高治愈率，改善臨床癥狀方法均有一定的作用，特別是在改善心功能及相關(guān)細(xì)胞因子方面更有著積極的作用。

3 中醫(yī)治療CHF的方劑研究進(jìn)展

基于CHF的主要病機(jī)是氣虛血瘀，目前臨床治療CHF最常用的方劑是真武湯、血府逐瘀湯、生脈散、保元湯、桃紅四物湯等，均在臨床治療中取得一定療效，其中單味藥最常用的分別是溫陽(yáng)-制附子、活血-丹參、補(bǔ)虛-黃芪。但上述方劑只是單方面?zhèn)戎匮龌驓馓?，故療效平然。名老中醫(yī)朱良春云：“心衰者，虛證須扶正養(yǎng)陰，實(shí)證當(dāng)化瘀宣通；若一味化瘀，不辨虛實(shí)，徒傷正氣，于病何益？”名老中醫(yī)李可方基于CHF氣虛血瘀病機(jī)，自擬破格救心湯，方中重用山萸肉和制附子固脫活血，虛瘀共治，用于頑固性心力衰竭的治療，取得了較好的療效[25]。李老認(rèn)為 “萸肉固澀滑脫，收澀之中，能收斂元?dú)?，兼具條暢之性。又通利九竅，流通血脈，斂正氣而不斂邪氣，可適應(yīng)一切心衰虛中夾瘀” 。認(rèn)為救脫之藥，當(dāng)以萸肉為首要， 并指出：“萸肉救脫之功較丹參、黃芪更勝”，認(rèn)為萸肉蓋萸肉之性，凡人身陰陽(yáng)氣血將散者皆能斂之，不獨(dú)補(bǔ)肝也。破格救心湯由以下藥物組成：附子、山萸肉、干姜、炙甘草、龍骨、牡蠣、人參、麝香(沖)等[26]。

附萸湯是在破格救心湯的基礎(chǔ)上改進(jìn)的治療CHF湯劑，此方以附子為君，破陰回陽(yáng)，挽垂絕之命；重用山萸肉為臣，固虛活血，助附子固守已復(fù)之陽(yáng)；倍用炙甘草為佐，以制附子之毒，扶助陽(yáng)氣。方中重用附子、山萸肉，其中附子大辛大熱，為君藥，行雷霆萬(wàn)鈞之力，破陰回陽(yáng)，挽垂絕之命，可擴(kuò)張血管，增加血流量功能，并可強(qiáng)心達(dá)到抗心律失常、抗休克作用；山萸肉固虛活血，為臣藥，挽五臟氣血之脫失而不傷正氣，助附子固守已復(fù)之陽(yáng)，并增加心輸出量和心肌收縮性；干姜、炙甘草為佐，一方面可加強(qiáng)制附子、山萸肉的功效，助陽(yáng)氣之虛，另一方面可制約附子的副作用。諸藥合用可扶正固脫，開(kāi)竅醒腦，活血化瘀，改善本虛標(biāo)實(shí)狀態(tài)，調(diào)節(jié)整體臟腑功能，達(dá)到改善患者臨床癥狀，恢復(fù)神經(jīng)功能，提高長(zhǎng)期生存質(zhì)量。附萸湯中附子劑量的安全性是臨床關(guān)注的重點(diǎn)[27]。張仲景的《傷寒論》中附子用量一般為1枚(1枚約為20～25 g)，最大劑量為3枚,推算附子的最大劑量約為80 g。近代醫(yī)家用附子劑量多于30 g，其中范中林等附子的用量達(dá)100～300 g。李可老中醫(yī)總結(jié)出附子減毒處理方法：一是配伍，加兩倍用量的炙甘草，必要時(shí)加防風(fēng)、小豆。二是長(zhǎng)時(shí)間煎煮，煎煮時(shí)間3 h左右可減少附子毒性。因此需用大劑量附子處方時(shí)，必須適當(dāng)配伍、準(zhǔn)確辨證、嚴(yán)格按煎煮時(shí)間煎煮[28]。附萸湯可通過(guò)大補(bǔ)元陽(yáng)，啟動(dòng)先天無(wú)陽(yáng)，溫通血脈，帶動(dòng)脾胃的升降，溫煦四肢百骸，從而達(dá)到振奮精神，促進(jìn)全身水、汗液的代謝和排泄，其優(yōu)勢(shì)靶點(diǎn)主要體現(xiàn)在改變肌力、精、氣、神和肢溫等，從而明顯改善心氣不足、水飲內(nèi)停、胸陽(yáng)不振等導(dǎo)致的胸悶、肢體浮腫、精神疲倦等癥狀，獲得良好的治療效果?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，附子煎劑有抗血栓形成和抑制凝血的作用，可延長(zhǎng)血栓形成時(shí)間；山萸肉的作用是抗心肌缺血、強(qiáng)心、抑制血小板聚集和血栓形成等[29]。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療CHF的研究進(jìn)展

CHF發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，雖然隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的不斷提高，但到目前為止治療手段仍十分有限，所以單純西醫(yī)療法治療CHF靶點(diǎn)單一，療效并不理想。近年來(lái)，中醫(yī)藥治療CHF取得了較大的進(jìn)展，在CHF的治療上具有多途徑、多靶點(diǎn)的優(yōu)點(diǎn)，而且不良反應(yīng)輕，取得了有目共睹的成效，中西醫(yī)結(jié)合的研究日益增加，相關(guān)研究已證明中醫(yī)藥治療CHF具有整體多環(huán)節(jié)調(diào)節(jié)作用，與西醫(yī)聯(lián)合治療具有事半功倍的效果。余武強(qiáng)[30]應(yīng)用破格救心湯聯(lián)合西藥治療了120例肺心病合并CHF患者，結(jié)果顯示聯(lián)合治療組病程明顯短于單純西藥組，療效、癥狀改善率均優(yōu)于單純西藥組，相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。認(rèn)為在西醫(yī)治療的同時(shí)聯(lián)合用破格救心湯可祛瘀通絡(luò)、醒腦開(kāi)竅，增強(qiáng)平喘、化痰、強(qiáng)心效果，解除肺小動(dòng)脈及小氣道痙攣，增加二氧化碳排出并糾正缺氧，縮短病程，提高治愈率。高立威等[31]采用加味益氣升降湯輔助西藥治療CHF，結(jié)果顯示，治療組總有效率為88%，明顯高于對(duì)照組的68%，相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且治療組治療后BNP、脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2(Lipoprotein-associated phospholipaseA2，Lp-PLA2)水平明顯低于對(duì)照組，相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明中西醫(yī)聯(lián)合治療CHF可降低血漿 BNP、LP-PLA2水平，改善患者心功能。劉賀等[32]采用黃芪保心湯治療CHF合并高尿酸血癥，結(jié)果顯示，患者治療后心功能分級(jí)明顯改善；聯(lián)合治療組總有效率為90.00%，明顯高于對(duì)照組的76.67%，相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而且聯(lián)合治療治療后、血尿酸水平明顯低于對(duì)照組，相比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。認(rèn)為西藥聯(lián)合中藥治療有強(qiáng)心協(xié)同效應(yīng)。上述研究均證實(shí)了中西醫(yī)結(jié)合治療CHF效果優(yōu)于單一西藥治療。

綜上所述，CHF是一個(gè)復(fù)雜的病理過(guò)程，中醫(yī)藥可從多途徑、多靶點(diǎn)整體調(diào)治CHF，延緩其病情進(jìn)展，中西醫(yī)結(jié)合治療可明顯改善患者的臨床癥狀，為臨床治療提供了一條途徑。但是,目前中醫(yī)辨證缺乏統(tǒng)一性,文獻(xiàn)報(bào)道中西醫(yī)治療CHF的研究樣本量較小,可重復(fù)性差,同時(shí)中藥成分復(fù)雜,為作用機(jī)制的研究帶來(lái)了一定的難度。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展及對(duì)中醫(yī)學(xué)的深入研究，相信在不久的將來(lái)，中西醫(yī)結(jié)合治療CHF會(huì)有一個(gè)全新的突破，使更多的患者獲益。