牽正散合桂枝加葛根湯加減、溫針灸聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療頑固性周圍性面癱臨床研究*

王嵐萱，吳若輝，賀小卉，吳薇薇

海南省人民醫(yī)院(?？?570311)

頑固性周圍性面癱是周圍性面神經(jīng)炎患者因遷延日久不愈轉(zhuǎn)變而成?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍認(rèn)為該病是莖乳突孔內(nèi)面神經(jīng)非特異性炎癥所致[1]。西醫(yī)治療多以康復(fù)訓(xùn)練及抗炎、抗病毒、營養(yǎng)神經(jīng)、減輕神經(jīng)水腫等藥物對癥治療為主[2]，康復(fù)訓(xùn)練是功能康復(fù)治療的重要手段，具有痛苦小、易于實(shí)施等特點(diǎn)[3]，但神經(jīng)功能改善作用有限，總體效果不甚滿意。近年來，中醫(yī)藥辨治面癱積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，其中以中藥湯劑、針灸最為常用且療效較好，尤其是針刺法治療面癱手法多樣，副作用小，價(jià)格低廉，患者易于接受，最受臨床推崇[4]，被證實(shí)可使患者局部溫?zé)岣性鰪?qiáng)，興奮面部神經(jīng)，促進(jìn)面部神經(jīng)和肌肉的血液循環(huán)，及氣血通暢、經(jīng)絡(luò)得以滋養(yǎng)，加速面部肌肉神經(jīng)功能的恢復(fù)，使癥狀得以恢復(fù)[5]。中醫(yī)認(rèn)為，該病多是風(fēng)寒之邪乘虛侵入，導(dǎo)致經(jīng)脈氣血痹阻，經(jīng)筋失養(yǎng)，瘀血阻絡(luò)，功能失調(diào)，筋肉失于約束引發(fā)，正氣虛損是該病的根本病機(jī)。本文結(jié)合臨床多見患者“正氣不足、風(fēng)寒阻絡(luò)”的病機(jī)特點(diǎn)，觀察以牽正散合桂枝加葛根湯加減方、溫針灸聯(lián)合康復(fù)功能訓(xùn)練協(xié)同進(jìn)行內(nèi)外合治的臨床效果。

資料與方法

1 一般資料 本研究共納入2017年6月至2019年6月海南省人民醫(yī)院收治的90例頑固性周圍性面癱患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組。對照組45例，男29例，女16例；年齡18～60歲，平均(36.24±5.31)歲;病程2～3個(gè)月，平均(2.35±0.16)個(gè)月；House-Brackmann面神經(jīng)功能分級(jí)[6]中Ⅱ級(jí)者16例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)者26例，Ⅴ～Ⅵ級(jí)者3例。觀察組45例，男30例，女15例；年齡18～60歲，平均(36.31±5.24)歲;病程2～3個(gè)月，平均(2.28±0.13)個(gè)月；面神經(jīng)功能分級(jí)中II級(jí)者15例，Ⅲ～Ⅳ級(jí)者28例，Ⅴ～Ⅵ級(jí)者2例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。中醫(yī)診斷符合《全科醫(yī)學(xué)科診療常規(guī)》[7]中有關(guān)外感風(fēng)寒證的標(biāo)準(zhǔn)。主癥：突然口眼斜；面部拘緊，僵滯不舒；畏風(fēng)無汗；多有受涼吹風(fēng)史。次癥：瞬目流淚；耳后疼痛；舌淡紅，苔薄白，脈浮緊。主癥4項(xiàng)、舌脈必備，結(jié)合其余次癥中任一項(xiàng)即可診斷。西醫(yī)診斷符合《神經(jīng)病學(xué)》[8]中有關(guān)面神經(jīng)麻痹的標(biāo)準(zhǔn)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡18～60歲，病程至少2個(gè)月，仍未治愈；符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；對中藥、溫針灸耐受性良好，且可配合相關(guān)治療和檢查，并能按時(shí)隨訪；無神志不清、半身不遂等癥狀；自愿收試，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：腮腺炎或腮腺占位等其他因素引發(fā)的周圍性面癱患者；妊娠期或哺乳期婦女；經(jīng)辨證為其他中醫(yī)證型者；有出血傾向者；合并有肝腎器質(zhì)性病變；出現(xiàn)嚴(yán)重暈針或拒絕行溫針灸治療者。

2 治療方法

2.1 對照組：患者給予常規(guī)西藥聯(lián)合康復(fù)功能訓(xùn)練治療。維生素B1(國藥準(zhǔn)字H42020611，規(guī)格：10 mg)1片/次，3次/d；甲鈷胺片(國藥準(zhǔn)字H20041767，規(guī)格：0.1 g)1片/次，3次/d；阿昔洛韋(國藥準(zhǔn)字H10983103，規(guī)格：0.1 g)2片/次，3次/d；醋酸潑尼松片(國藥準(zhǔn)字H12020689，規(guī)格：5 mg)1片/次，3次/d， 7 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程?？祻?fù)功能訓(xùn)練有①閉眼訓(xùn)練:指導(dǎo)患者輕輕閉眼，不能完全閉合者進(jìn)行眶下緣輕輕按摩20次，眼睛能閉合者先進(jìn)行輕輕閉合至少20次，再用力閉合雙眼10次；②抬眉訓(xùn)練：指導(dǎo)患者上提患側(cè)與健側(cè)眉目，堅(jiān)持10 s，重復(fù)4～5次；③鼓腮訓(xùn)練：鼓腮時(shí)捏住患側(cè)口輪匝肌，保持5～10 s，重復(fù)10～20次；④努嘴訓(xùn)練：用力向前努嘴，保持5～10 s，重復(fù)10～20次。肌康復(fù)訓(xùn)練時(shí)長為30 min，3次/d。共治療14 d。

2.2 觀察組：患者在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上給予牽正散合桂枝加葛根湯加減、溫針灸聯(lián)合治療。①牽正散合桂枝加葛根湯加減處方如下：白附子、桂枝各10 g，白僵蠶、葛根、刺蒺藜各12 g，全蝎4 g，白芍30 g，白芷、荊芥各9 g，桃仁、川芎、雞血藤、川牛膝各15 g，生黃芪30 g，炙甘草6 g。隨癥加減，痰濕甚者加法半夏12 g；畏風(fēng)寒甚者加蟬蛻、防風(fēng)各10 g；氣虛甚者加入紅參15 g。1劑/d，每劑加入生姜9 g，大棗5枚水煎服，7 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。②溫針灸：雙側(cè)取風(fēng)池、足三里穴；健側(cè)取合谷穴；患側(cè)取頰車、陽白、攢竹、四白、迎香、下關(guān)、地倉、完骨、翳風(fēng)，隨證加減,迎風(fēng)流淚甚者，配以同側(cè)腕骨穴，直刺約0.3寸；下眼瞼外翻者，配以承泣穴；鼻唇溝斜者，配以承漿穴；患者仰臥位，針刺部位常規(guī)消毒，取一次性不銹鋼針灸針，規(guī)格為 0.35 mm×25 mm、0.35 mm×40 mm，雙側(cè)足三里直刺0.5～1寸，健側(cè)合谷穴直刺0.5～1寸，直刺面部諸穴0.3～0.5寸，得氣后留針30 min；在足三里、完骨、翳風(fēng)穴的針柄上放置長約1.5 cm艾條，用毛巾及硬紙板遮擋防止?fàn)C傷，灸1～2壯即可，待艾柱燃盡后取針，并用消毒棉簽按壓針孔，共留針20～30 min。1次/d，針灸5 d后休息2 d，7 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程后觀察療效。指導(dǎo)患者減少出門，注意防風(fēng)寒，佩戴口罩，熱敷面部、輕柔按摩，科學(xué)飲食，禁食生冷、辛辣刺激之物，注意休息。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治療前、治療7 d、治療14 d進(jìn)行面癱Portmann評(píng)分，針對患者面部吹口哨、鼓腮、皺眉及閉眼、動(dòng)鼻翼、露齒等6個(gè)主要癥狀給予評(píng)分，運(yùn)動(dòng)消失，記為0分；運(yùn)動(dòng)明顯減弱，記為1分；運(yùn)動(dòng)減弱，記為2分；健側(cè)基本相同，記為3分，總分20分，分值越高，患者面部恢復(fù)越好。采用肌電誘發(fā)電位儀檢測面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)動(dòng)作電位的波幅和潛伏期，患者平臥位，保持環(huán)境安靜，室溫26 ℃～30 ℃，接地線，用同芯針電極分別先后刺入患者眼輪匝肌和口輪匝肌作為記錄肌肉，刺激電極放莖乳孔，分別加大電刺激，記錄動(dòng)作電位波幅、潛伏期。治療前后依據(jù)House-Brackmann 面神經(jīng)功能分級(jí)[6]評(píng)價(jià)面癱程度。正常，Ⅰ級(jí)；輕度功能障礙，Ⅱ級(jí)；中、重度功能障礙，Ⅲ～Ⅳ級(jí)；功能嚴(yán)重障礙，Ⅴ級(jí)；完全麻痹，Ⅵ級(jí)。治療效果為痊愈:患者癥狀消失，House-Brackmann 面神經(jīng)功能分級(jí)為Ⅰ級(jí)；顯效:面部功能可存在輕微的障礙影響，雙側(cè)面部對稱，House-Brackmann 面神經(jīng)功能分級(jí)為Ⅱ級(jí)；好轉(zhuǎn):面部功能存在中度的障礙影響，面部雙側(cè)基本對稱，House-Brackmann 面神經(jīng)功能分級(jí)可改善為Ⅲ級(jí)；無效:各方面無明顯變化，甚至進(jìn)行性加重[9]。

結(jié) 果

1 兩組患者療效比較 觀察組的總有效率93.33%(42/45)，顯著高于對照組的總有效率71.11%(32/45)，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.601、P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者療效比較[例(%)]

2 兩組患者面部運(yùn)動(dòng)Portmann評(píng)分比較 治療前，對照組、觀察組的面部運(yùn)動(dòng)Portmann評(píng)分分別為(6.21±0.64)分、(6.22±0.72)分，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.753、P>0.05)。治療7 d、14 d后兩組患者的面部運(yùn)動(dòng)Portmann評(píng)分均較治療前有所升高(P<0.01)。治療后7 d，組間比較，觀察組的面部運(yùn)動(dòng)Portmann評(píng)分(10.44±0.88)分，高于對照組的(8.33±0.74)分，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.658、P<0.05)。治療后14 d，觀察組的面部運(yùn)動(dòng)Portmann評(píng)分(17.18±1.27)分，高于對照組的(11.04±1.05)分，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.023、P<0.05)。

3 兩組患者治療前后面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)動(dòng)作電位的波幅和潛伏期比較 與治療前相比，患者治療后的面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)動(dòng)作電位的波幅有所升高，潛伏期有所縮短，相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組的波幅高于對照組，相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但潛伏期組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后面神經(jīng)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)動(dòng)作電位的波幅和潛伏期比較

4 兩組患者治療前后House-Brackmann面神經(jīng)功能分級(jí)比較 觀察組治療后的House-Brackmann面神經(jīng)功能分級(jí)降低較對照組明顯，組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后House-Brackmann面神經(jīng)功能分級(jí)比較[例 (%)]

討 論

臨床上針對外感風(fēng)寒的病機(jī)，本文提倡在口服中藥湯劑辨證論治基礎(chǔ)上加用溫針灸。針灸乃中醫(yī)特色外治療法，尤其針對感受風(fēng)寒邪氣的患者，可增強(qiáng)疏風(fēng)散寒之功效。本文取穴風(fēng)池為治風(fēng)之要穴，針刺之可開竅疏風(fēng)、散風(fēng)解表、通經(jīng)活絡(luò)；足三里為扶正培元之要穴，刺激之可增強(qiáng)益衛(wèi)固表之功；合谷為手陽明經(jīng)穴，針刺之可振奮陽明經(jīng)氣，達(dá)到疏經(jīng)通絡(luò)、補(bǔ)益氣血之功；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，針刺合谷穴能強(qiáng)化感覺運(yùn)動(dòng)皮層之間的相互功能聯(lián)系，促進(jìn)腦功能重組[12]。頰車為足陽明胃經(jīng)穴，刺激之可疏風(fēng)通絡(luò)、利水消腫；陽白針刺功能清頭明目、祛風(fēng)泄熱；攢竹可清熱明目，祛風(fēng)通絡(luò)；四白可疏風(fēng)明目；迎香屬于手陽明大腸經(jīng)，為治療面部疾患的要穴，針刺之可有疏散風(fēng)熱、通利鼻竅之功；下關(guān)屬足陽明胃經(jīng)的面部經(jīng)穴，針刺功能疏風(fēng)通絡(luò)、牽正止痙；地倉為治療面部疾病之主穴，可祛風(fēng)止痛、舒筋活絡(luò)；完骨穴針刺之可祛風(fēng)止痛、清利頭目；翳風(fēng)為治風(fēng)之要穴，為手足少陽經(jīng)交會(huì)穴，功可通經(jīng)活絡(luò)、熄風(fēng)止痙，善治頭面部的風(fēng)邪；本文在足三里、完骨、翳風(fēng)穴的針柄上放置艾條，將針刺與艾灸結(jié)合使用，艾絨有純陽之性，借助其溫?zé)岽碳蒯樉淖闳锟蛇_(dá)到增強(qiáng)體質(zhì)、調(diào)和氣血、補(bǔ)中益氣之效；溫針灸完骨穴可以刺激完骨穴還能止乳突部疼痛，消除面神經(jīng)管內(nèi)水腫，加快神經(jīng)炎癥的消除，促進(jìn)血液循環(huán)，調(diào)整神經(jīng)功能紊亂，使位于中耳部或內(nèi)耳道的神經(jīng)損傷得到修復(fù)，刺激神經(jīng)的再生[13]；溫針灸翳風(fēng)穴可起到祛風(fēng)邪、散寒邪、通經(jīng)脈的作用。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者療效和面部運(yùn)動(dòng)Portmann評(píng)分改善情況明顯好于對照組，這說明，在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，牽正散合桂枝加葛根湯聯(lián)合溫針灸可顯著緩解周圍性面癱患者臨床癥狀，改善面部運(yùn)動(dòng)，更利于患者的康復(fù)。另外，本研究采取肌電圖、House-Brackmann 面神經(jīng)功能分級(jí)分別對患者的面肌功能及面部神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)觀察組患者治療后動(dòng)作電位波幅、潛伏期、面神經(jīng)功能分級(jí)改善更為明顯，這進(jìn)一步證實(shí)，牽正散合桂枝加葛根湯聯(lián)合溫針灸在改善患者面肌功能及面部神經(jīng)功能方面具有更好的效果，更利于恢復(fù)患者面部表情肌的興奮性和收縮性。分析原因在于，一方面，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，牽正散提取物可能通過減輕線粒體損傷、保護(hù)神經(jīng)元從而減少小鼠震顫，改善其運(yùn)動(dòng)障礙[14]；另外，從藥物藥理作用來看，桂枝加葛根湯方中葛根主要成分可消除神經(jīng)根水腫，解除肌肉痙攣，舒張平滑肌，舒張血管，改善患處血液循環(huán)，從而營養(yǎng)神經(jīng)[15]；芍藥內(nèi)酯苷可發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛之效[16]；桂枝有效成分可解熱、鎮(zhèn)痛、改善患處血液循環(huán)[17]；另一方面，現(xiàn)代研究證實(shí)，針灸治療可促進(jìn)周圍性面癱患者機(jī)體正氣的旺盛，加快部分水腫炎癥的消退，改善部分血液循環(huán)，還具有提高面肌興奮性和收縮性的功能，改善口唇微循環(huán)狀態(tài)，使邪氣不能深入或停滯，以達(dá)到盡早治愈疾病的目的[18-20]。

綜上所述，牽正散合桂枝加葛根湯加減、溫針灸聯(lián)合康復(fù)功能訓(xùn)練更利于促進(jìn)面部運(yùn)動(dòng)癥狀的緩解，使面肌收縮，肌力增強(qiáng)，血液循環(huán)加快，改善面部血供和氧供，恢復(fù)面部神經(jīng)的功能狀態(tài)，恢復(fù)患處氣血不和、經(jīng)脈失養(yǎng)、弛緩不收的癥狀，促進(jìn)患者病情恢復(fù)，效果較好。