唐穎麗，謝 珊，余清萍，何 霞

四川省德陽市人民醫(yī)院中醫(yī)科(德陽 618099)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease,COPD)作為呼吸科常見疾病之一，不僅可造成呼吸功能損害，且嚴(yán)重危及生命安全[1]。常規(guī)治療方案可一定程度上緩解患者咳嗽、氣短等癥狀，達(dá)到保護(hù)通氣功能的作用，但僅涉及基礎(chǔ)治療，對加重期患者病情控制不佳，考慮其病情復(fù)雜、預(yù)后較差，臨床建議聯(lián)合中醫(yī)對癥治療，以直接調(diào)節(jié)患者肺、肝、腎各臟腑不足[2]?？紤]COPD屬于中醫(yī)中“肺脹”“喘證”等范疇，認(rèn)為其病因?yàn)榱扒忠u，肺、腎等臟腑功能失調(diào)，肺氣宣降不利，致痰濕而內(nèi)生，治療則以祛痰化污為主[3]。子午流注法屬于我國古代針灸配穴治療的一種方法，以日時干支的原理推算其人體氣血盛衰時間，并在此時間段進(jìn)行穴位按摩等治療，講究定時、擇時的原理，將各穴位宣肺化痰、理氣固衛(wèi)的作用發(fā)揮至最大限度[4]。本研究旨在觀察子午流注法治療COPD加重期痰濁阻肺證療效及對患者中醫(yī)證候、血?dú)庵笜?biāo)和肺功能的影響。

資料與方法

1 一般資料 選取2019年1月至2020年1月于我院治療的122例COPD加重期痰濁阻肺證患者為受試對象，隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組,各61例。觀察組：男46例，女15例；年齡53～78歲，平均(64.52±6.17)歲；病程5～15年，平均(9.41±2.72)年；具有吸煙史47例，無吸煙史14例。對照組：男44例，女17例；年齡55～75歲，平均(64.18±6.26)歲；病程6～16年，平均(9.52±2.36)年；具有吸煙史50例，無吸煙史11例。兩組患者基本資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院倫理會員會批準(zhǔn)。符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：臨床主要表現(xiàn)為急性起病期呼吸系統(tǒng)癥狀惡化超過日間變化，伴有氣促、喘息、咳嗽加劇、痰量增加等，可出現(xiàn)意識不清、疲乏、失眠等癥狀，動脈血?dú)夥治鲲@示患者靜息狀態(tài)下予海平面呼吸空氣時動脈血氧分壓(Partial pressure of oxygen,PaO2)<60 mmHg，胸部X線檢查雙肺紋理粗重,散在小點(diǎn)片狀陰影，30%≤第1秒用力呼氣容積(Forced expiratory volume in one second,FEV1)占預(yù)計(jì)值百分比<50%。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考有關(guān)痰濁阻肺診斷標(biāo)準(zhǔn)者。主癥為咳嗽、喘息、痰多、口黏膩、舌苔白、脈弦滑，次癥為惡風(fēng)易感冒、痰多泡沫、疲乏無力、胸悶、納呆食差、胃脘痞滿、脈弦數(shù)[6]。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；加重期，但生命體征穩(wěn)定者；對研究內(nèi)容了解且自愿簽署知情同意書者；意識及溝通無障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并慢性咳嗽、支氣管炎、肺結(jié)核等疾病者；既往具有影響全身代謝性疾病者；臨床資料不全或觀察過程中自然退出者；合并嚴(yán)重肝腎功能不全者。

2 治療方法

2.1 對照組：患者給予常規(guī)治療及腸內(nèi)營養(yǎng)補(bǔ)充。給予抗感染、平喘等基礎(chǔ)藥物治療，給予鹽酸氨溴索口服溶液3次/d，10 ml/次，7 d為1個療程，鼻塞式吸氧管1～2 L/min持續(xù)給氧。待其病情穩(wěn)定后給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，熱量消耗按照Harris-Benedict方程式及靜息消耗百分比共同計(jì)算。

2.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上予以子午流注法治療。于辰時(7∶00～9∶00)施針，選擇中脘、內(nèi)關(guān)、足三里穴，針采用華佗一次性無菌針灸針中的0.30 mm×50 mm規(guī)格，穴位使用75%乙醇常規(guī)消毒后通過“平補(bǔ)平瀉”的手法進(jìn)針，30 min/次，1次/d；于申時(15∶00～17∶00)，取坐位，沿背部循足太陽膀胱經(jīng)進(jìn)行穴位按摩，應(yīng)用pv-100型號普門高頻振動排痰儀從大杼穴開始至腎俞穴止往返慢推10次，調(diào)節(jié)輸出頻率20～30 Hz，使用增強(qiáng)型叩擊頭，再于風(fēng)門、肺俞、膈俞等穴位進(jìn)行按摩，共12個穴位，每個穴位按摩1 min，總按摩時間約為15 min/次。于申時(15∶00～17∶00)及寅時(3∶00～5∶00)，取對屏尖、氣管、神門等穴位，采用粘有磁珠的0.4 cm×0.4 cm的膠布在耳穴貼壓，手法由輕到重，以患者出現(xiàn)酸脹感受為標(biāo)準(zhǔn)，每穴位按壓15次，3組/d，7 d為1個療程。

3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)證候積分：參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]中痰濁阻肺證患者中醫(yī)癥狀，選擇主癥咳嗽、咳痰、喘息、哮鳴、氣短及次癥鼻塞、口干等癥狀進(jìn)行評分，無、輕、中、重對應(yīng)記0、1、2、3分。臨床療效：根據(jù)患者治療前后臨床癥狀、肺功能、炎癥因子水平等進(jìn)行療效評價。治愈：患者臨床癥狀、體征基本消失，血清炎癥因子指標(biāo)水平恢復(fù)正常，中醫(yī)證候評分降低≥95%；顯效：患者臨床癥狀、體征明顯改善，痰量為10～15 ml/d，70%≤中醫(yī)證候評分降低<95%，上樓可伴有氣促，聽診存在少許肺啰音；有效：患者臨床癥狀、體征有所改善，30%≤中醫(yī)證候評分降低<70%，炎癥因子水平稍有下降，痰量為15～50 ml/d，正常平地行走可伴有氣促，肺啰音為散布；無效：未達(dá)上述改善指標(biāo)甚至病情加重，積分降低<30%，輕微活動可氣促，肺啰音滿布?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。通過ST2000血?dú)夥治鰞x測定其PaO2、PaCO2、動脈血氧飽和度(Obxygen saturation,SaO2)水平。采用酶聯(lián)免疫吸附法試劑盒測定白細(xì)胞介素6(Interleukin-6,IL-6)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、人腫瘤壞死因子α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平。肺功能指標(biāo)：通過AS-507 美能肺功能檢查儀測定兩組肺功能參數(shù),即FEV1、用力肺活量(Forced vital capacity,FVC)、深吸氣量(Inspiratory capacity,IC)、每分鐘最大通氣量(Maximal voluntary ventilation,MVV)變化，于每日固定時間測定，且每位患者均測量3次，取平均值。

結(jié) 果

1 兩組患者中醫(yī)證候積分比較 治療14 d后，兩組主癥咳嗽、咳痰、喘息、哮鳴、氣短及次癥鼻塞、口干的中醫(yī)證候評分較治療前均降低，且觀察組低于對照組。見表1。

表1 兩組患者中醫(yī)證候積分比較(分)

2 兩組患者臨床療效比較 治療3個月后，觀察組臨床治療總有效率為91.80%高于對照組的78.69%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.171、P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

3 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 治療14 d后，兩組患者PaO2、SaO2較治療前均上升，且觀察組高于對照組；PaCO2較治療前下降，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者PaO2、PaCO2、SaO2比較

4 兩組患者炎癥因子比較 治療3個月后，兩組患者IL-6、TNF-α、CRP水平較治療前均下降，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者IL-6、TNF-α、CRP水平比較

5 兩組患者肺功能指標(biāo)比較 治療3個月后，兩組患者FEV1/FVC、MVV、IC與治療前比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組治療3個月后組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者FEV1/FVC、MVV、IC指標(biāo)比較

討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為COPD主要與痰熱癖之實(shí)及肺脾腎之虛有關(guān)，《靈樞·五邪篇》中曾記載道“邪在肺則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，咳動肩背”，詳細(xì)的描述了該病的主要表現(xiàn)[8-9]。《內(nèi)經(jīng)》又道“諸氣憤郁，皆屬肺金”，表明癥狀與病因之間的聯(lián)系決定了該病的發(fā)病機(jī)制[10-11]。究其根本可歸納為六淫之邪侵襲臟腑，肺氣不足，壅滯或郁閉，而腎不納氣，水道調(diào)理不利，則氣喘、咳痰，加之先天不足，肺、脾、腎功能失調(diào)，肺氣宣發(fā)肅降無能，以致纏綿不斷，難以祛除[12]。中醫(yī)學(xué)根據(jù)其病機(jī)特點(diǎn)將COPD加重期分為風(fēng)寒襲肺證、痰濁阻肺證等，流行病學(xué)顯示其中痰濁阻肺證最為常見，其治療以燥濕化痰、宣降肺氣為主[13]。因此，本研究在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用子午流注法聯(lián)合治療，發(fā)揮各穴位強(qiáng)健脾胃、培本扶正的同時，利用子午流注法結(jié)合經(jīng)脈循行、氣血流注的原理，進(jìn)而提高藥物療效，得到理想的臨床效果。

基于其病因病機(jī)及論治原則，采用子午流注法治療，研究結(jié)果顯示，觀察組治療14 d后的各項(xiàng)中醫(yī)證候積分均得到明顯改善，其臨床療效更好，更有利于病情恢復(fù)，分析原因，可能是因?yàn)榕R床治療中抗感染、平喘及常規(guī)西藥可在一定程度上舒張平滑肌，擴(kuò)張氣道，從而有效改善其咳嗽、咳痰等癥狀。但COPD加重期患者入院時病情較為嚴(yán)重，基礎(chǔ)西藥單純使用控制效果不佳，且考慮肺部感染產(chǎn)生大量的炎癥因子，對胃腸道黏膜造成一定損傷，在其基礎(chǔ)上實(shí)施常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)支持無法起到理想的干預(yù)效果[14]。子午流注法利用“天人相應(yīng)”，結(jié)合人體經(jīng)脈循行及陰陽、天干地支等學(xué)說共同形成，人體變化與天地相應(yīng)，百病多以旦慧晝安，四季之氣為自然之常，一日亦可分為四時，即朝、日中、日入、夜半，同對應(yīng)人氣始生、氣長、氣衰及邪氣入臟，晝夜更替而人氣亦隨之陰陽消長，是人體正邪斗爭過程的體現(xiàn)，在病理發(fā)展中同樣重要。古代醫(yī)學(xué)家認(rèn)為肺經(jīng)寅時最旺，人體經(jīng)氣均流注與此，于此時進(jìn)行耳穴貼壓可扶正祛邪，而申時最弱，正值足太陽膀胱經(jīng)當(dāng)令，按摩各穴位可達(dá)到事半功倍之效，而辰為萬物之震也，正是氣血由胃經(jīng)流至脾經(jīng)之時，于此時進(jìn)行胃三針治療，可達(dá)到調(diào)理氣血、強(qiáng)健脾胃之能。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有關(guān)COPD的發(fā)病機(jī)制尚未得到明確解釋，諸多學(xué)者認(rèn)為細(xì)胞炎癥反應(yīng)是其主要機(jī)制，貫穿疾病的引發(fā)與進(jìn)展，而針對該病的治療，則可通過關(guān)注其炎癥因子的改善情況得以顯示其臨床療效[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的炎癥因子及血?dú)夥治鲋笜?biāo)均得到更為明顯的改善，究其根本，利用子午流注法原理選擇適宜的時辰進(jìn)行穴位進(jìn)針、排痰儀按摩、耳穴貼壓等方式治療，一方面發(fā)揮中脘、內(nèi)關(guān)、足三里穴的強(qiáng)健脾胃，風(fēng)門、肺俞、膈俞等穴位祛風(fēng)解表、宣肺理氣，及對屏尖、氣管、神門等穴位理想的止咳平喘之功效，共同緩解患者中醫(yī)證候，另一方面發(fā)揮穴位進(jìn)針疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)補(bǔ)陰陽、扶正祛邪的作用，排痰儀按摩推動膈肌運(yùn)動，以幫助患者排出痰液，且物理叩擊亦可改善血液循環(huán)，加快炎癥消散，而耳穴屬于耳廓皮膚表層與人體經(jīng)脈、臟腑等互相溝通的部位，于該部位進(jìn)行貼壓可達(dá)消炎、消腫的功效，共同調(diào)節(jié)其機(jī)體炎癥反應(yīng)與血?dú)庵笜?biāo)，且加之子午流注法原理，進(jìn)一步提高療效。另外，觀察組治療3個月后FEV1/FVC、MVV、IC與治療前相對上升，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，一方面證實(shí)該治療方案在一定程度上可有助于抑制患者肺功能衰退，另一方面可能與樣本量及觀察時間有關(guān)。