羅明輝，劉金文

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院(廣州 510120)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于尿酸鹽沉積在滑膜、關(guān)節(jié)囊、軟骨、骨質(zhì)等組織中而引起病損及炎性反應(yīng)，該病具有遺傳傾向，好發(fā)于40歲以上的男性，發(fā)病部位多位于第一跖趾關(guān)節(jié)，亦可能發(fā)生于其他較大關(guān)節(jié)[1]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎由于其劇烈的紅腫熱痛，極大降低了患者的生活質(zhì)量。相關(guān)流行病學(xué)研究表明[2-3]，全球范圍內(nèi)患有痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的患者有0.08%，并且呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)。目前在西醫(yī)治療上主要以抗炎鎮(zhèn)痛的非甾體藥物以及降尿酸類(lèi)藥物為主，在治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有一定的局限性，而中藥湯劑在防治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎方面，具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[4-6]，且內(nèi)服中藥湯劑已然被證實(shí)是一種有效治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的重要治療手段[7-8]。

傳統(tǒng)中醫(yī)藥療法在治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎具有獨(dú)到的學(xué)術(shù)思想以及較好的臨床治療效果。諸多中醫(yī)學(xué)家積累了大量的臨床案例，然散落的醫(yī)案方劑無(wú)法完整地反映中醫(yī)藥復(fù)方防治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的組方用藥規(guī)律。古今醫(yī)案云平臺(tái)由中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)藥信息研究所臨床應(yīng)用與健康管理研究室于2009年開(kāi)始研發(fā)，在十余年中醫(yī)醫(yī)案研究及數(shù)據(jù)積累基礎(chǔ)上，集成諸多中醫(yī)醫(yī)案的研究分析方法及大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等應(yīng)用模式，為臨床挖掘中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)處方提供了新的途徑。該平臺(tái)搜集了30余萬(wàn)條醫(yī)案的詳細(xì)資料[9]，其中包括有關(guān)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床病案。因此本研究將運(yùn)用該軟件檢索有關(guān)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的古今醫(yī)案，結(jié)合廣東省名中醫(yī)劉金文教授的中醫(yī)學(xué)術(shù)思想以及臨床經(jīng)驗(yàn)，并運(yùn)用古今醫(yī)案云平臺(tái)集成的數(shù)據(jù)分析以及數(shù)據(jù)挖掘功能，對(duì)中醫(yī)藥復(fù)方治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的用藥以及組方規(guī)律進(jìn)行深度的挖掘以及分析，希望為臨床提供治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)藥復(fù)方經(jīng)驗(yàn)提供一定的證據(jù)及思路。

資料與方法

1 研究資料

1.1 資料來(lái)源：本研究以古今醫(yī)案云平臺(tái)中整理的古代醫(yī)案庫(kù)(主要包括明清以前的醫(yī)案和民國(guó)時(shí)期的醫(yī)案內(nèi)容)、現(xiàn)代醫(yī)案庫(kù)(主要包括發(fā)表在期刊文獻(xiàn)上的近現(xiàn)代名醫(yī)醫(yī)案)、名醫(yī)醫(yī)案庫(kù)(主要包括近現(xiàn)代的名老中醫(yī)醫(yī)案)、共享醫(yī)案庫(kù)(主要包括名老中醫(yī)的醫(yī)案材料)作為研究的數(shù)據(jù)來(lái)源。研究檢索條件：西醫(yī)疾病名稱(chēng)=痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎o(hù)r中醫(yī)疾病名稱(chēng)=痹癥or中醫(yī)疾病名稱(chēng)=厲節(jié)風(fēng)or中醫(yī)疾病名稱(chēng)=尫痹，模糊查詢(xún)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)為基本資料完整無(wú)缺失，基本資料包括姓名、性別、年齡、初診及復(fù)診情況、病史、疾病癥狀、舌苔脈象、中醫(yī)診斷、證型、治則治法、處方以及用量用法；西醫(yī)診斷明確為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，且為第一診斷，醫(yī)案現(xiàn)病史、癥狀、疾病診斷、中藥字段完整。排除標(biāo)準(zhǔn)為中藥處方中未提供完整的草藥信息(如缺少藥味、藥物組成不明確等)；外用的熏洗類(lèi)中藥；基礎(chǔ)疾病復(fù)雜，用藥數(shù)量混雜，可能對(duì)療效評(píng)價(jià)產(chǎn)生嚴(yán)重影響的病例，依靠筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行排除。

2 研究方法

2.1 數(shù)據(jù)的規(guī)范化處理：應(yīng)用古今醫(yī)案云平臺(tái)軟件的醫(yī)案統(tǒng)計(jì)分析有關(guān)模塊，采用該軟件的醫(yī)案標(biāo)準(zhǔn)化功能，對(duì)符合本次研究納入標(biāo)準(zhǔn)的中藥數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)范化處理，若有特殊情況軟件無(wú)法處理，則人工進(jìn)行統(tǒng)一的數(shù)據(jù)規(guī)范校正。如“關(guān)黃柏”規(guī)范為“黃柏”，“生甘草”規(guī)范為“甘草”。以上中藥名稱(chēng)的規(guī)范化參考的標(biāo)準(zhǔn)是2015年版的《中華人民共和國(guó)藥典》。

2.2 數(shù)據(jù)分析：古今醫(yī)案云平臺(tái)集成了頻次數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、社團(tuán)分析、關(guān)聯(lián)分析、復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析、聚類(lèi)分析等數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法，能夠廣泛適應(yīng)中醫(yī)藥傳承研究的需要。該平臺(tái)用于解決中醫(yī)藥傳承與挖掘工作中的數(shù)據(jù)采集、管理、分析、利用等問(wèn)題。通過(guò)古今醫(yī)案云平臺(tái)的相關(guān)數(shù)據(jù)分析功能，對(duì)符合本次研究納入標(biāo)準(zhǔn)的處方數(shù)據(jù)進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)、歸經(jīng)頻次統(tǒng)計(jì)以及藥性分析。利用聚類(lèi)分析(采用Ward統(tǒng)計(jì)方法，歐氏距離數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)模型)分析中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常用中藥的歸類(lèi)。通過(guò)以上數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析方法，實(shí)現(xiàn)對(duì)中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎組方用藥規(guī)律的研究。

結(jié) 果

1 方劑錄入情況 通過(guò)初篩以及按照本研究制定的納入以及排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)案檢索后，共納入符合標(biāo)準(zhǔn)的方劑473首。

2 藥物頻次統(tǒng)計(jì) 在符合本研究標(biāo)準(zhǔn)的473首用藥組方中，包含中草藥210味，將方劑中涉及的中草藥按照頻次高低進(jìn)行排序，我們發(fā)現(xiàn)前5位的中草藥分別為：黃柏、土茯苓、蒼術(shù)、甘草、葛根，使用頻次≥50次的草藥共有17味。見(jiàn)表1。

表1 方劑中出現(xiàn)頻次≥50的藥物

3 藥物四氣統(tǒng)計(jì) 經(jīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，473首方劑中，所采用的中藥，四氣多以寒性、溫性、微寒、平性為主，輔以微溫、熱性藥物(圖1)。四氣中寒性頻次最高，出現(xiàn)843次，頻次最低的為大熱。其余四氣按頻次由高到低分別為平性644次、溫性603次、微寒359次、涼性254次、微溫143次、熱性31次以及大寒14次。

4 藥物五味統(tǒng)計(jì) 經(jīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，473首方劑中，所采用的中藥的五味多以甘味、苦味、辛味、淡味為主，輔以酸味、澀味藥物(圖2)。五味中甘味頻次最高，為1476次，最低頻次為微甘19次。其余五味按照頻次由高至低分別為苦味1278次、辛味1008次、淡味360次、咸味203次、微苦176次、酸味136次、微辛57次以及澀味45次。

5 藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì) 經(jīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，473首方劑中，所采用的中藥，歸經(jīng)多以肝經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)為主，輔以歸屬肺經(jīng)、腎經(jīng)(圖3)。歸經(jīng)中肝經(jīng)頻次最高為1497次，最低為三焦經(jīng)32次。其余歸經(jīng)頻次由高到低分別為脾經(jīng)1041次、胃經(jīng)1026次、肺經(jīng)944次、腎經(jīng)754次、心經(jīng)581次、膀胱經(jīng)536次、膽經(jīng)190次、大腸經(jīng)189次、小腸經(jīng)139次以及心包經(jīng)62次。

圖1 方劑內(nèi)中藥四氣頻次雷達(dá)圖

圖2 方劑內(nèi)中藥五味頻次雷達(dá)圖

圖3 方劑內(nèi)中藥歸經(jīng)頻次雷達(dá)圖

6 聚類(lèi)分析 對(duì)473首方劑中，中草藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的案例中頻次≥50的前17味中藥進(jìn)行聚類(lèi)分析，聚類(lèi)分析結(jié)果(圖4)。以距離≥11為分組界限，可將上述17味中藥分為5組。第1組：甘草、葛根、山慈菇。第2組：萆薢、土茯苓、威靈仙。第3組：黃柏、蒼術(shù)。第4組：川牛膝、忍冬藤、薏苡仁、白術(shù)。第5組：赤芍、金錢(qián)草、車(chē)前子、茯苓、澤瀉。

圖4 方劑中頻次≥50的中藥聚類(lèi)分析

討 論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎歸屬于中醫(yī)學(xué)理論中的“痹證”“白虎歷節(jié)”“痛痹”“熱痹”病癥范圍。通過(guò)研讀相關(guān)的古典文獻(xiàn)以及現(xiàn)代臨床研究不難發(fā)現(xiàn)，濕熱蘊(yùn)結(jié)型的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是臨床上最常見(jiàn)的一種證候分型[10-12]。濕熱蘊(yùn)結(jié)型的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常由于先天及后天因素共同引起，主因先天脾腎不足；后天則因飲食失常，未能節(jié)制攝入肥甘厚膩，進(jìn)而使得脾胃得傷，運(yùn)化不良，導(dǎo)致濕則內(nèi)生，再則因風(fēng)寒濕邪侵入體內(nèi)，引起氣血運(yùn)行失常，久則化熱，痰濁及瘀血郁滯各關(guān)節(jié)進(jìn)而引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎[13]。廣東省骨傷科名老中醫(yī)劉金文老教授提出，嶺南地區(qū)濕熱郁積，是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的一大致病因素，因此要重用清熱利濕之藥?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的研究在治療上認(rèn)為，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎實(shí)質(zhì)上為一種虛損性的疾病，屬“濕濁”“痹癥”“熱痹”范疇，其主要病機(jī)是內(nèi)濕致痹、濁毒瘀滯，因此在治療原則上認(rèn)為應(yīng)當(dāng)以解毒清熱利濕、通絡(luò)活血為主要治法。武妤霞等[14]通過(guò)分析周彩云教授應(yīng)用中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床經(jīng)驗(yàn)指出，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)證型分類(lèi)中濕熱阻絡(luò)證占有相當(dāng)大的比例。因此在臨床中清熱解毒利濕等治法應(yīng)當(dāng)作為中醫(yī)藥防治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的主要治法治則。

在本次數(shù)據(jù)挖掘中，通過(guò)分析中草藥應(yīng)用頻次從高到低的排序中，排名前五的分別為黃柏、土茯苓、蒼術(shù)、甘草、葛根，我們可以認(rèn)為中藥復(fù)方治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的中草藥以清熱利濕藥為主，黃柏清熱解毒燥濕，土茯苓解毒除濕兼利關(guān)節(jié)，蒼術(shù)燥濕健脾兼祛風(fēng)濕，甘草調(diào)和藥性、補(bǔ)脾益氣、緩急止痛，甘草雖然頻次較高，但是僅為用藥規(guī)律發(fā)現(xiàn)的一個(gè)側(cè)面，甘草在復(fù)方中應(yīng)用的關(guān)鍵性仍需結(jié)合臨床實(shí)際。葛根解表退熱生津兼滑利關(guān)節(jié)，因此我們認(rèn)為清熱利濕是治療和控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)用藥。

通過(guò)分析統(tǒng)計(jì)中藥的屬性我們發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎寒性藥物為最多，其次為微溫、微寒、平性藥物，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病證型多為濕熱蘊(yùn)結(jié)型，且發(fā)病時(shí)癥狀較為明顯，發(fā)病部位以膚溫增高、疼痛癥狀為主。經(jīng)典文獻(xiàn)《類(lèi)證治裁》中痛風(fēng)歷節(jié)風(fēng)論治提出：寒濕郁痹陰分，久則化熱攻痛，認(rèn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎與瘀、與寒濕化熱相關(guān)；現(xiàn)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)治療中以清熱利濕，通絡(luò)止痛之法為主[15-17]。且根據(jù)中醫(yī)理論治法治則“熱者寒之，寒者熱之”的理論指導(dǎo)，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時(shí)膚溫增高、疼痛為主要癥狀，因此運(yùn)用寒性藥物具有其深刻的治病機(jī)理。由此我們可以推導(dǎo)歷代醫(yī)家在治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時(shí)選用寒性藥物以清泄其濕熱。對(duì)中藥的屬性五味分析可以發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎主要應(yīng)用苦味以及甘味的草藥，中醫(yī)認(rèn)為苦味藥物能堅(jiān)、可瀉、可燥，堅(jiān)機(jī)體之陰，瀉機(jī)體之邪火，燥機(jī)體之邪濕；而在甘味藥物則認(rèn)為其能緩、能和、可補(bǔ)，甘味藥和諸藥，且能緩急止痛；甘苦兩類(lèi)藥為主，一則可瀉痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎疾病之熱，一則可緩其之痛，是一則標(biāo)本兼調(diào)的重要思路，應(yīng)得到臨床的推廣和運(yùn)用。劉金文教授認(rèn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎在急性期特別應(yīng)當(dāng)注意此類(lèi)思路的運(yùn)用，且認(rèn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎無(wú)論急性、慢性期，濕熱之邪均貫穿病程，因此慢性潛伏期可補(bǔ)正同時(shí)兼具清熱利濕，急性期可著重清熱利濕，緩急止痛。

從本研究涉及的中藥歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中的藥物中歸屬肝經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)為主，本研究中所涉及的高頻藥物主要?dú)w肝經(jīng)為主，中醫(yī)學(xué)中歸經(jīng)實(shí)有定位的意義，肝經(jīng)在體則合筋，筋具有收縮肌肉，連接關(guān)節(jié)的特點(diǎn)，影響骨關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。而痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎實(shí)質(zhì)上病位主要在四肢關(guān)節(jié)處，因此本研究中治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的復(fù)方草藥中，以肝經(jīng)藥物為主，可使得肝血濡養(yǎng)，進(jìn)而使得筋骨靈活、強(qiáng)韌。而脾胃二經(jīng)亦為草藥歸經(jīng)較多，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎以濕熱為主，因?yàn)槠⑽笧楹筇熘?，顧護(hù)調(diào)理脾胃，可使體內(nèi)之濕熱更好進(jìn)行運(yùn)化、排泄。李培旭通過(guò)清熱通絡(luò)益氣的治療法則治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，以三藤四妙五物湯為基礎(chǔ)方劑治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，在降低患者尿酸以及緩解臨床癥狀如紅腫熱痛，取得了較好的療效[18]。這與本研究中在清熱利濕、滑利關(guān)節(jié)同時(shí)，注重顧護(hù)脾胃的規(guī)律具有一致性，這從側(cè)面印證了本次挖掘用藥規(guī)律的潛在價(jià)值。

通過(guò)對(duì)中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的藥物進(jìn)行聚類(lèi)分析，聚類(lèi)后分組主要均以清熱解毒利濕為主要的治法思想。其中第3組：黃柏、蒼術(shù)，可為四妙散中兩個(gè)主要組成草藥，起到清熱利濕的功效；第5組：赤芍、金錢(qián)草、車(chē)前子、茯苓、澤瀉，亦以清熱利濕，緩急止痛為主要的治法思想。因此通過(guò)聚類(lèi)分析我們發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，清熱利濕之法尤其重要，這是中醫(yī)藥理論思想中“熱者寒之，寒者熱之”的重要體現(xiàn)，且體現(xiàn)了給邪以出路的指導(dǎo)思想。

本次數(shù)據(jù)挖掘基于古今醫(yī)案云平臺(tái)中整理的古今醫(yī)案，對(duì)473診次的中草藥復(fù)方治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多以清熱利濕草藥為主，多以寒性、溫性、微寒、歸肝經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)的藥物。諸藥配伍主要體現(xiàn)清熱利濕，滑利關(guān)節(jié)的重要思想，同時(shí)重視運(yùn)用調(diào)理脾胃的藥物，強(qiáng)調(diào)運(yùn)化功能，進(jìn)而祛除濕、熱，祛除痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎致病因素。