基層醫(yī)院：夾縫與平衡

左京

你在前方苦苦鏖戰(zhàn)，我在后方野地搭棚。一襲襲白衣，風(fēng)雪里奔走呼號，黑夜中蜷縮苦守，舍生忘死，互為勉勵。

但后方羞于言功。近日，記者在陜西與湖北接壤的商南縣走訪過程中，多所基層衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員表示：發(fā)生疫情，我們本來就應(yīng)該沖鋒在前。自責(zé)的是，社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)沒有條件分流輕癥病人，沒能更好發(fā)揮一線的作用。

經(jīng)此一“疫”，廣大基層衛(wèi)生院渴望國家在體制上能給它們松綁，配備充足人力，合理調(diào)整人員結(jié)構(gòu)，補充實用、緊缺藥品，夯實國家衛(wèi)生健康事業(yè)的“網(wǎng)底”。

“我不想最大的貢獻，僅僅是開救護車接送病人”

到2020年，試馬鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長蘇芮在鄉(xiāng)鎮(zhèn)就干滿27個年頭了。和是全鎮(zhèn)醫(yī)務(wù)人員面臨的最大風(fēng)險。

“院里的救護車是手動擋，會開的人不多。疫情最緊急的那段時間，我的主要任務(wù)，就是開車?！碧K芮告訴記者，小田是武漢某大學(xué)的在校生，他先后送過這孩子3次。

最后一次，小田實在忍不住，在半路上強烈要求停車?！熬茸o車到我門上每去一次，我們家就要遭更厲害的白眼，求你們別去了?！碧K芮很心疼小田，也理解他的心情，快到他家時，悄悄轉(zhuǎn)了個彎，把人放下，沒上門。

小田的疑似最終被徹底排除，大伙都略略松了口氣。蘇芮回顧這段時間的工作，卻認為，雖然連日來晝夜排查確實辛苦，但基層衛(wèi)生院仍沒能釋放出應(yīng)有的戰(zhàn)斗力。

商南縣城關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，以及試馬、湘河、富水等多所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長分析：武漢前期的慌亂，與基層衛(wèi)生院沒能適時分流輕癥病人有關(guān)。

所有的病人都去擠占三級醫(yī)院，就診過程中相互交叉感染不說，輕癥病人擠占重癥病人的病床、醫(yī)護人員等資源，導(dǎo)致部分重癥病人沒能得到及時救治。

雖然國家實行分級診療之后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)上不再發(fā)展產(chǎn)科，外科手術(shù)也較少涉及，但兒科、中醫(yī)科，以及傳染病防治仍有自身優(yōu)勢。就近、及時，縮小傳染面。

在國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目中，就有“傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理”的內(nèi)容。且分級診療本就旨在形成正金字塔就診結(jié)構(gòu)，急慢分治、上下聯(lián)動。

倘若基層衛(wèi)生院建有標(biāo)準(zhǔn)的隔離區(qū)，醫(yī)務(wù)人員日常能受到傳染病救治的相關(guān)培訓(xùn)，無論遇到什么樣的疫情，鄉(xiāng)商南縣其他13所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的當(dāng)家人一樣，他正當(dāng)壯年，把最美好的年華留在了鄉(xiāng)鎮(zhèn)。

試馬鎮(zhèn)有18300多口人，在商南縣算個中等規(guī)模鎮(zhèn)。此次抗疫，全院33名職工連同轄區(qū)內(nèi)的32個村醫(yī)，幾乎全部被撒到各個卡點上。

幸運的是，鎮(zhèn)里僅出現(xiàn)了小田一例疑似病人。護送他往返縣醫(yī)院做檢測，鎮(zhèn)（社區(qū)）一級做好病人首診、科學(xué)分流，上級醫(yī)院就不用承受如此大的壓力。也不用緊急建那么多方艙，耗費國家大量人力物力。

而傳染病隔離區(qū)作為一種戰(zhàn)時儲備，平時當(dāng)普通病房用，疫情來臨時便可迅速啟用。

“我們是醫(yī)生，不光能舉個體溫計在街上測體溫，治病救人的時刻，最榮光?！边@是蘇芮的心愿，也是眾多接受采訪的醫(yī)務(wù)工作者共同心聲。

缺醫(yī)少藥，基層診療水平有下滑危險

不僅是在此次疫情發(fā)生期間。很長一段時間以來，“基層衛(wèi)生院有好醫(yī)生嗎？”“他們還能把病看好？”諸如此類的質(zhì)疑，讓廣大基層醫(yī)務(wù)工作者既委屈又苦惱。

“基層不是沒有好醫(yī)生！”談到這一點，湘河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院院長王小康很激動，“我們的柳樹林醫(yī)生，從延大醫(yī)學(xué)院本科畢業(yè)后，又在三甲醫(yī)院國培了3年。有人，缺藥。沒有藥，怎么治?。俊?/p>

國家實行藥品“三統(tǒng)一”之后，基層衛(wèi)生院所需藥品均在專門的醫(yī)藥平臺申請，批準(zhǔn)后統(tǒng)一配送，這在很大程度上杜絕了藥品權(quán)力尋租。但現(xiàn)實中，個別基層常用藥品申請不來，令臨床醫(yī)生“無米下鍋”。

柳樹林給記者舉了個例子。在農(nóng)村，很多老年人用藥習(xí)慣不好，降壓藥時吃時不吃，一旦發(fā)病血壓居高不下。而此時，如果在醫(yī)生指導(dǎo)下及時服用緊急降壓藥硝普鈉，血壓得以回落，則能大大降低病人血管破裂的危險。

此外，對貧困戶的用藥，目前實行“甲類報銷，乙類不報銷”，可醫(yī)生需要根據(jù)患者具體情況，開具對癥、療效好的藥品，并不一定在甲類藥品之列。

“我們是直接面對群眾的人，這些因為用藥積壓的矛盾，‘鍋只能由我們背。有的患者說得很直白：要你們有啥用？還不如外面的土郎中。”采訪中，不止一位醫(yī)生心酸落淚。

醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的科學(xué)。病人越多，醫(yī)生積累的經(jīng)驗越豐富。而病人越少上門，基層衛(wèi)生院的診療水平越難提升，如此非良性循環(huán)，導(dǎo)致年輕人想留在基層大干一番事業(yè)的心勁受挫，人才流失較上級醫(yī)院嚴(yán)重。

富水鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院是商南各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，基礎(chǔ)條件最好的一所，但院長董斌也常常為“人”的事煩惱。

該衛(wèi)生院目前實有職工42人，其中28個在編。按照1.5%0的配比標(biāo)準(zhǔn)，13個村、21000人的服務(wù)人口，最少需配31個在編職工。

從數(shù)字上看，相差不大。但仔細觀察人員結(jié)構(gòu)，后勤與行政占了很大比例，臨床醫(yī)生、醫(yī)技、護士奇缺，很多崗位無人替換。為了完成好愈來愈繁雜的公共衛(wèi)生、健康扶貧、診療服務(wù)，醫(yī)院不得不大量外聘專業(yè)技術(shù)人員。

記者走訪多家基層衛(wèi)生院，情況大體相似：藥品零差率銷售補助、公共衛(wèi)生項目資金，加上少量的診療收入，整成一疙瘩，80%要用來給臨聘人員發(fā)工資。至于改善基礎(chǔ)設(shè)施、增添設(shè)備、人員進修，得在保證衛(wèi)生院正常運轉(zhuǎn)的前提下才能考慮。

但即便如此，大多數(shù)愿意留守在基層衛(wèi)生院的醫(yī)生，仍舊秉持著“讓群眾在家門口能看上病”的信念，從未改變。

2015年，商南縣撤鄉(xiāng)并鎮(zhèn)。緊要關(guān)頭，縣衛(wèi)健部門全力爭取，白魯?shù)A、白浪、魏家臺、水溝等4個衛(wèi)生院得以保留。

“鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府要遵照行政規(guī)劃，但我們不能走。”湘河鎮(zhèn)白浪衛(wèi)生院院長李軍鋒說，如果撤并，有群眾要走30多公里的山路才能到中心衛(wèi)生院。醫(yī)者父母心，佝僂的背影繞山踽行，誰能忍心看見？

不想再吃“大鍋飯”了

對比21世紀(jì)之初，如今基層衛(wèi)生院的各項條件有了質(zhì)的變化。別的不說，僅落實在編人員基本工資和績效全額撥款這一條，在20年前是想都不敢想的。

58歲的余發(fā)勤記得很清楚，2003年他剛到富水鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院時，新蓋的門診樓欠著40萬元工程款沒錢結(jié)，而現(xiàn)在的住院樓在當(dāng)時還是一排舊平房，一下雨，院子里泥的沒法走。

“那會兒醫(yī)療衛(wèi)生全面推向市場，國家發(fā)60%工資，其余的自負盈虧?？h級醫(yī)院還能養(yǎng)活職工，鄉(xiāng)鎮(zhèn)不行，幾乎全部癱瘓。很多人掙不到工資，走了。”身為商南縣醫(yī)院外科主任，余發(fā)勤耍了個膽大：承包富水鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院。

鼓勵學(xué)科帶頭人搞承包，一方面救活了很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，積累到大量管理經(jīng)驗，另一方面，也加快優(yōu)質(zhì)診療技術(shù)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)下沉。

到2009年前后，國家再度實行醫(yī)改，被承包的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部被收回。在編職工再也不用過著朝不保夕的日子，每月工資由財政足額發(fā)放。

很多醫(yī)務(wù)工作者認同，這更符合基層的實際。因為基層衛(wèi)生院最大的特點，就是醫(yī)療工作和公共衛(wèi)生工作往往是攪在一起的，而公共衛(wèi)生這一部分并不直接創(chuàng)造經(jīng)濟效益。

尤其是當(dāng)下，隨著“人人享有基本衛(wèi)生保健”理念的普及，健康管理關(guān)口前移，治病變防病，公共衛(wèi)生、健康扶貧占基層衛(wèi)生院工作總量的比重不斷加大。

但問題接踵而來。醫(yī)生將大量的時間用于下鄉(xiāng)做體檢、整理數(shù)據(jù)、填表，投入在坐診上的時間被大大削減。而績效考核標(biāo)準(zhǔn)的僵化，導(dǎo)致部分醫(yī)生接診積極性不高。

“以前讓他下班都不下，多看一個病人就多一份收入?，F(xiàn)在看100個和看1000個都是一樣的，每看一個病人還多一份風(fēng)險。”城關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為鼓勵醫(yī)生鉆研業(yè)務(wù)，曾發(fā)過一次獎勵。最終院長被給予警告處分，所發(fā)獎金也悉數(shù)收回。

這讓衛(wèi)生院管理者越來越難做。比起二、三級醫(yī)院，基層醫(yī)務(wù)人員普遍收入偏低、職稱晉升緩慢、個人技術(shù)發(fā)展空間狹小。由于長期接觸的是常見病、多發(fā)病，超過40歲，想從全科轉(zhuǎn)?？疲细咂脚_的希望渺茫。如果再沒有點激勵措施，提倡多勞多得，下面留人談何容易？

不能有物質(zhì)獎勵，地處偏遠的湘河鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院只能靠心留人。院長王小康在院里給大家裝了籃球架、象棋盤，還給每位職工買了意外傷害險。

“說起來慚愧，從我十年前來的時候，有人就跟我睡大板凳加床板。到今天，抗疫這么長時間，我能給大家最大的關(guān)懷，也不過是回家洗個頭?！?/p>

采訪中，有人表達了一個觀點：如果能在現(xiàn)有體制機制的基礎(chǔ)上，稍微再靈活一點，探尋到一個平衡點，那是基層所盼。