朱華 蔣丹斌 樂紅琴 陶章

【摘要】目的：探討大腸病變患者在使用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）和內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）治療的療效及安全性。方法：研究對象為鹽城市第三人民醫(yī)院2015年01月到2018年12月間住院的大腸病變患者120例，對其臨床資料進行回顧性分析，其中60例設(shè)為EMR組實施的是EMR治療，另外60例設(shè)為ESD組實施的是ESD治療。對兩組手術(shù)時間、臨床治療效果、術(shù)后病理檢查結(jié)果、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后殘留率及復(fù)發(fā)率進行比較。結(jié)果：ESD組手術(shù)時間長于EMR組，病變切除率高于EMR組（P<0.05）;ESD組并發(fā)癥發(fā)生率高于EMR組（P<0.05）;ESD組患者術(shù)后殘留率及復(fù)發(fā)率低于EMR組;兩組患者術(shù)后經(jīng)病理檢查顯示組間病理種類比較無顯著性差異（P>0.05）。結(jié)論：在對大腸病變患者治療過程中應(yīng)用ESD技術(shù)更加適合病灶直徑≥2cm，一次性切除率高，復(fù)發(fā)率和殘留率較低，對于病灶<2cm，更加適合EMR技術(shù)，手術(shù)時間更短，并發(fā)癥更少，更安全。

【關(guān)鍵詞】大腸病變;ESD;EMR;安全性;治療效果

[中圖分類號]R735.34 [文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]2096-5249（2020）14-00-02

隨著內(nèi)鏡技術(shù)等綜合診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，更多的消化道黏膜下腫瘤逐漸被發(fā)現(xiàn)，以往處理消化道黏膜下腫瘤的方式一般有以下兩種：其一，對于直徑超過2cm的實施外科手術(shù)治療，對于未達到2cm的進行隨訪觀察[1]。因部分消化道良性腫瘤如胃腸間質(zhì)瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤以及顆粒細(xì)胞瘤等，有發(fā)生惡變可能，相關(guān)研究表明[2]，在治療早期胃癌、食管癌的過程中應(yīng)用ESD和EMR可獲得較為確切的療效，但ESD和EMR治療大腸病變的研究報道較少。鑒于此，本科開展了此次回顧性分析研究，旨在進一步明確結(jié)直腸病變患者應(yīng)用ESD和EMR治療的確切價值，報道如下。

1 資料和方法

1.1臨床資料

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合早期大腸病變診斷標(biāo)準(zhǔn);②符合ESD和EMR手術(shù)指征;③無合并重要器官組織功能的嚴(yán)重病變;④均簽署知情同意書;⑤通過鹽城市第三人民醫(yī)院倫理委員會審批。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①浸潤性大腸癌者;②合并多種急慢性疾病;③伴有嚴(yán)重的出血傾向的血液系統(tǒng)疾病疾;④伴有嚴(yán)重的精神類疾病;⑤病歷資料不全以及術(shù)后隨訪不到的病人。

1.1.3一般資料 本次研究對象均為結(jié)直腸病變患者，共計120例，收治時間范圍介于2015年01月-2018年12月之間，對其臨床資料進行回顧性分析。所有患者按照手術(shù)方式的差異進行平均分組，其中60例設(shè)為EMR組實施EMR治療，另外60例設(shè)為ESD組實施ESD治療。EMR組男女性患者的比例為38：22;年齡介于46-81歲之間，平均年齡為（57.25±9.47）歲;病灶直徑2cm及以上和小于2cm患者分別為16和44例。病變部位：直腸、乙狀結(jié)腸、左半結(jié)腸、右半結(jié)腸分別21、6、12和21例。ESD組男女性患者的比例為：40：20;年齡介于44-84歲之間，中位年齡為（58.02±10.05）歲;病灶直徑2cm及以上和小于2cm患者分別為17和43例;病變部位：直腸、乙狀結(jié)腸、左半結(jié)腸、右半結(jié)腸分別為25、8、10和17例。

1.2方法

1.2.1 EMR組該組開展EMR治療，具體操作如下：患者左側(cè)臥位，行全麻，在病灶的基底部注射生理鹽水，將病灶抬起，利用圈套器切除病灶。若患者病變組織比較大則應(yīng)用透明帽法予以切除：將透明帽放于腸鏡的前端，用生理鹽水行腸粘膜下注射，然后行負(fù)壓吸引，收緊圈套器之后將腸道病變部位切除[3]。若術(shù)中存在出血量大、創(chuàng)面大的情況，應(yīng)實施鈦夾夾閉止血或創(chuàng)緣行氬離子凝固術(shù)處理。

1.2.2 ESD組該組開展ESD治療。具體操作如下：患者左側(cè)臥位，全麻。靛胭脂染色操作完成后，通過氬離子凝固術(shù)對邊緣外側(cè)實施電凝標(biāo)記，范圍0.5cm。用腎上腺素1mL，玻璃酸鈉溶液5mL，靛胭脂溶液5mL，生理鹽水100mL混勻配成混合溶液，取適量注射在結(jié)腸癌黏膜下，直腸癌則單用玻璃酸鈉注射。用IT刀將標(biāo)記處的黏膜切開并逐層分離，完整剝離癌變組織，

需要注意的是剝離操作期間要完全抬舉病變組織，同時結(jié)合實際操作的需要對鏡頭方向進行合理調(diào)整，以便在最佳視野下進行手術(shù)操作[4]。手術(shù)過程中的出血使用氬離子凝固術(shù)止血，穿孔處使用鈦夾夾閉處理。

1.3觀察指標(biāo) 觀察指標(biāo)包括手術(shù)時間、臨床治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后殘留率及復(fù)發(fā)率。①手術(shù)時間。實施黏膜下注射之初到病變組織切除為止的總時長，其中又分為腫瘤組織≥2cm的時間和腫瘤組織<2cm的時間;②臨床治療效果。該項有完全切除及整塊切除之分，其中完全切除指的是符合以下兩項指標(biāo)：其一，術(shù)后固有肌層基底部清晰可見，病理活檢切緣部位均顯示為陰性;標(biāo)本切緣經(jīng)病理學(xué)檢查顯示水平及垂直2cm范圍內(nèi)不存在病變細(xì)胞;③并發(fā)癥發(fā)生率。對比兩組術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，并進行比較，并發(fā)癥有腸道吻合口瘺、術(shù)后的各種感染、腸道穿孔以及出血情況;④殘留率。詳細(xì)統(tǒng)計手術(shù)部位在術(shù)后半年內(nèi)出現(xiàn)的同樣病理類型病變細(xì)胞或者病灶組織;⑤復(fù)發(fā)率。術(shù)后半年內(nèi)活檢復(fù)查病理組織，存在同術(shù)前一樣的病變細(xì)胞或病理類型，存在繼發(fā)性病灶;⑥對比術(shù)后兩組患者病理檢查結(jié)果。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 使用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（_x±s）表示，并行t檢驗;率的比較行卡方檢驗，P值<0.05則表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1比較兩組的手術(shù)時間及臨床治療效果 ESD組手術(shù)時間長于EMR組，病變切除率高于EMR組且組間比較存在顯著性差異（P<0.05）。見表1。

2.2比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率 ESD組并發(fā)癥發(fā)生率高于EMR組，但ESD組復(fù)發(fā)率和殘留率低，見表2。

2.3比較兩組手術(shù)后病理結(jié)果情況 ESD組和EMR組患者術(shù)后經(jīng)病理結(jié)果分別為傳統(tǒng)腺瘤81例和79例，混合性息肉18例和21例，腺瘤癌變均為5例、類癌均為2例，增生性息肉44例和43例，兩組間比較無顯著性差異（P>0.05）。

3 討論

大腸腫瘤是常見的疾病，很多良性腫瘤有轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)直腸癌的傾向，隨著病情的持續(xù)發(fā)展，患者通常會伴有便血、大便形狀改變、全身疼痛、腹脹腹痛、體重下降以及貧血等癥，但是該病癥早期一般沒有十分典型的癥狀，因此早期診斷率偏低，大部分患者出現(xiàn)明顯身體不適并就診時通常已經(jīng)發(fā)展至中晚期，有三分之一左右的患者癌轉(zhuǎn)移情況明顯，治療難度大為增加[5]。因此，早診斷，早治療是根治大腸病變的關(guān)鍵，目前，治療早期結(jié)直腸病變主要方法是EMR與ESD微創(chuàng)手術(shù)，但兩者各有優(yōu)缺點。

EMR主要是通過將局部病變黏膜切除避免病灶的進一步擴大，能夠為病理檢查提供面積較大的組織標(biāo)本，以便于對病變范圍和深度加以進一步確定。EMR對于大腸病灶直徑≥2cm常不能一次性切除，需要分片黏膜切除，出現(xiàn)病灶不完全切除概率較高。ESD是在EMR基礎(chǔ)上研發(fā)出來的新技術(shù)，可以一次性剝離較大病灶，完整切除病變組織，殘留病變概率明顯減低[6]。本實驗研究中可以看出EMR組的殘留率和復(fù)發(fā)率都明顯高于ESD組，原因可能與大腸病灶分片黏膜切除，切除不完全有關(guān)。此外，在兩組手術(shù)時間上，病灶的直徑≥2cm手術(shù)時間均多于直徑<2cm，病灶原因是病灶越大手術(shù)的難度越大，而通過ESD治療的手術(shù)時長相較于EMR更長，說明ESD操作難度更大也更加繁瑣[7]。另外，因結(jié)直腸皺襞多、腸壁菲薄以及走向變異大等特點，進一步增加了ESD的操作難度，要求術(shù)者具備更高的手術(shù)技巧和熟練度。內(nèi)鏡下對直乙交界、乙狀結(jié)腸以及橫結(jié)腸區(qū)域病變組織進行處理較為困難，存在較大概率會引起出血甚至是穿孔等并發(fā)癥。本實驗中ESD組并發(fā)癥多于EMR組，以術(shù)中和術(shù)后出血為主，此外，即便是此兩種術(shù)式均為微創(chuàng)手術(shù)，但仍然會因?qū)C體造成的些許創(chuàng)傷而引發(fā)應(yīng)激性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致患者機體免疫功能下降和創(chuàng)傷后繼發(fā)感染[8]。而通過ESD治療其炎癥反應(yīng)程度與EMR治療相比更加輕微，臨床應(yīng)用優(yōu)勢更大。另外，需要特別注意的是腸癌大都是由腺瘤癌變所致，因此需要積極開展鏡下治療以防癌變。

綜上所述，在對結(jié)直腸病變患者治療過程中應(yīng)用ESD技術(shù)更加適合病灶直徑≥2cm，一次性切除率高，復(fù)發(fā)率和殘留率較低，對于病灶<2cm，更加適合EMR技術(shù)，手術(shù)時間更短，并發(fā)癥更少，更安全。

參考文獻

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基金項目：鹽城市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展計劃項目（YK2015103）

通信作者：蔣丹斌，E-mail：Drjdb@126.com