膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶斷裂治療方法的改良

彭煌彤

【摘要】：目的：探討膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶斷裂治療的改良，從切口方式、固定方式及術(shù)后功能鍛煉方式的改進(jìn)。方法：2009年7月至2014年12月期間我科改良治療膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶斷裂患者26例，其中，男17例，女9例;年齡范圍11-59歲。致傷因素如下：車(chē)禍傷13例，重物壓傷7例，運(yùn)動(dòng)傷6例;左膝15例，右膝11例。所有患者均為均大于II度斷裂，其中股骨髁韌帶起點(diǎn)處斷裂5例，脛骨止點(diǎn)處斷裂17例，股骨端及脛骨端止點(diǎn)同時(shí)斷裂4例?；颊呤中g(shù)時(shí)間在3-10天以?xún)?nèi)。結(jié)果隨訪(fǎng)患者26例，隨訪(fǎng)時(shí)間為3-12個(gè)月，平均8個(gè)月。術(shù)后6個(gè)月膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分優(yōu)良率96.15%。結(jié)論：經(jīng)改良手術(shù)切口，應(yīng)用縫合骨錨治療膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶具有損傷小、固定可靠、操作簡(jiǎn)單及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，符合骨科微創(chuàng)治療的理念，術(shù)后積極功能鍛煉，是治療膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶斷裂的首選方法。

【關(guān)鍵詞】：手術(shù)方法改良??? 膝關(guān)節(jié)? 側(cè)副韌帶

膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶具有穩(wěn)定和運(yùn)動(dòng)膝關(guān)節(jié)的作用，多種因素均能夠?qū)е孪リP(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶的損傷，從而影響膝關(guān)節(jié)的功能，據(jù)統(tǒng)計(jì)，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷約占膝關(guān)節(jié)全部韌帶損傷的46.2%，損傷常發(fā)生于股骨端或脛骨端的韌帶附著點(diǎn)處。如處理不當(dāng)將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，關(guān)節(jié)功能丟失，遠(yuǎn)期繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎，影響生活及正常工作。既往膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷治療方法主要以石膏外固定為主，制動(dòng)時(shí)間最少6周，韌帶斷裂后不能自行修復(fù)，造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)，固定時(shí)間較長(zhǎng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬;部分采取手術(shù)者，手術(shù)切口經(jīng)常采用直行切口，顯露不充分，韌帶修復(fù)不完全，手術(shù)過(guò)程中無(wú)牢靠的固定物，無(wú)法有效修復(fù)斷裂的側(cè)副韌帶導(dǎo)致手術(shù)失敗;術(shù)后功能鍛煉不規(guī)范，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能喪失，影響患肢功能恢復(fù)。我院對(duì)其改良治療如下：

1臨床資料與方法

1.1? 一般資料? 本組男17例，女9例;年齡范圍11-59歲。致傷因素如下：車(chē)禍傷13例，重物壓傷7例，運(yùn)動(dòng)傷6例;左膝15例，右膝11例。受傷至手術(shù)時(shí)間3—10天，平均6天。術(shù)前全部行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片及MRI檢查，并正確進(jìn)行體檢（至關(guān)重要），體檢能準(zhǔn)確診斷出膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶斷裂的位置及損傷范圍，均證實(shí)膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶斷裂，均大于II度。

1.2 手術(shù)方式? 患者取仰臥位，大腿上段扎止血帶，先給予膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡探查確定交叉韌帶的完整（若交叉韌帶斷裂則行韌帶重建），之后取膝關(guān)節(jié)患側(cè)“S”形切口，切口大小根據(jù)手術(shù)前體檢結(jié)果，根據(jù)膝關(guān)節(jié)側(cè)方穩(wěn)定性范圍而定，分層切開(kāi)同時(shí)注意保護(hù)膝關(guān)節(jié)后方的血管、神經(jīng)，根據(jù)術(shù)前體檢評(píng)估給予進(jìn)行探查，即可見(jiàn)發(fā)現(xiàn)側(cè)副韌帶斷裂的位置及損傷范圍，牽開(kāi)組織后探查關(guān)節(jié)囊破裂情況，若出現(xiàn)半月板撕裂或者嵌頓于關(guān)節(jié)內(nèi)給予復(fù)位后縫合修復(fù)，給予用可吸收線(xiàn)修復(fù)關(guān)節(jié)囊，明確側(cè)副韌帶斷裂位置及范圍后給予適當(dāng)修整撕脫處的骨床，若并發(fā)撕脫性骨折將有利于手術(shù)修復(fù)，根據(jù)損傷范圍大小來(lái)確定所用縫合骨錨的多少，一般不建議使用過(guò)多，避免體內(nèi)異物增加，減少排異風(fēng)險(xiǎn)。使膝關(guān)節(jié)中立位狀態(tài)或適當(dāng)使膝關(guān)節(jié)向患側(cè)應(yīng)力狀態(tài)下縫合修復(fù)，修復(fù)時(shí)不能行側(cè)副韌帶緊縮，盡量等長(zhǎng)縫合，避免修復(fù)后張力過(guò)大，導(dǎo)致鍛煉時(shí)再次撕裂;根據(jù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性需要選擇適當(dāng)大小的骨錨，脛側(cè)、腓外側(cè)副韌帶建議使用5.0mm的骨錨，靠前或靠后可選擇3.5mm或2.4mm的骨錨，因骨錨越大線(xiàn)越粗，排異可能越大。先給予牢固修復(fù)脛側(cè)、腓外側(cè)或?qū)οリP(guān)節(jié)穩(wěn)定性最重要的位置，之后再用其他骨錨逐一修復(fù)，每修復(fù)一個(gè)位置都應(yīng)做應(yīng)力實(shí)驗(yàn)，確定穩(wěn)定性，并評(píng)估需要修復(fù)的范圍。骨錨擰入深度視骨質(zhì)情況，若骨質(zhì)疏松給予擰至最深刻度線(xiàn)，骨質(zhì)較硬則可以相對(duì)較淺一些，但不能讓錨釘高出骨質(zhì)表面，每擰入一枚錨釘均需給予適當(dāng)力回拉，確定錨釘牢靠固定，錨線(xiàn)較硬，建議打結(jié)牢靠，數(shù)量不少于5個(gè)結(jié)，否則線(xiàn)結(jié)滑脫，導(dǎo)致縫合固定失敗。

1.3 術(shù)后處理? 術(shù)后膝關(guān)節(jié)限位肢具外固定，術(shù)后2天后開(kāi)始行患肢膝關(guān)節(jié)CPM被動(dòng)功能鍛煉，活動(dòng)范圍0°到90°，之后范圍逐漸加大，若不并發(fā)十字韌帶重建手術(shù)，疼痛緩解后即扶拐下床，并逐漸負(fù)重。條件允許者，出院后門(mén)診維持CPM被動(dòng)功能鍛煉。

2結(jié)果

26例患者均獲得隨訪(fǎng)，時(shí)間3個(gè)月—12個(gè)月，平均8月。按照Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分法評(píng)分，內(nèi)容包括術(shù)后膝部疼痛25分，關(guān)節(jié)穩(wěn)定感25分，關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)交鎖、下蹲困難、跛行、爬樓梯和支撐等指標(biāo)各占5—15分，共100分。本組病例優(yōu) 90—100分24例;良 70—90分1例;差 70分以下1例，優(yōu)良率96.15﹪。其中1例患者，術(shù)后不能完全配合醫(yī)生指導(dǎo)功能鍛煉，對(duì)疼痛敏感，造成膝關(guān)節(jié)術(shù)后屈伸功能受限，術(shù)后3月時(shí)復(fù)診主動(dòng)活動(dòng)度0°-0°-85°，返院進(jìn)行功能鍛煉2周后主動(dòng)活動(dòng)度達(dá)0°-0°-110° ，患者日常生活得到改善。

3討論

膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶和關(guān)節(jié)囊是主要的關(guān)節(jié)外靜力及動(dòng)力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)和強(qiáng)有力地股四頭肌肌肉的內(nèi)外擴(kuò)張部是膝關(guān)節(jié)橫軸前方的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。關(guān)節(jié)囊由側(cè)副韌帶、內(nèi)外側(cè)腘繩肌，以及橫軸后方的腘肌、髂脛束增強(qiáng)。膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)四聯(lián)體任何機(jī)構(gòu)出現(xiàn)斷裂均可出現(xiàn)關(guān)節(jié)側(cè)方或是旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，并發(fā)十字韌帶斷裂時(shí)出現(xiàn)關(guān)節(jié)的前后軸向不穩(wěn)。關(guān)節(jié)韌帶斷裂超過(guò)2周，韌帶開(kāi)始攣縮，將帶來(lái)不可逆的后果，膝關(guān)節(jié)韌帶上的類(lèi)高爾基腱末梢感受器（GTOE），是膝關(guān)節(jié)位置覺(jué)的主要傳入機(jī)制，其損傷后松弛，可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，關(guān)節(jié)疼痛，行走費(fèi)力，股四頭肌萎縮及關(guān)節(jié)過(guò)早退變，病程初期不能以患肢站立正常行走，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限逐漸加重，最后導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬或者長(zhǎng)期關(guān)節(jié)不穩(wěn)，嚴(yán)重影響生活及生產(chǎn)。我們采取積極的手術(shù)治療，保證膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，重建膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)能力，在可靠固定的基礎(chǔ)上進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練，以便患肢功能盡早恢復(fù)。

膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶斷裂大致可分III度。

I度損傷可以保守治療，不影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，可以行石膏或限位性固定治療3周后進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。

II度以上損傷都應(yīng)積極手術(shù)治療，恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，手術(shù)過(guò)程中給予完全修復(fù)，保證重建修復(fù)穩(wěn)定牢靠，側(cè)方應(yīng)力實(shí)驗(yàn)保證陰性，術(shù)后給予限位式（鉸鏈?zhǔn)剑┲吖潭ǎ饕饌?cè)方固定作用。

功能鍛煉和手術(shù)方法對(duì)關(guān)節(jié)韌帶損傷同等重要? ，手術(shù)給予堅(jiān)強(qiáng)可靠固定，麻醉消失后即行踝、足部各關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，并行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，不僅可以使患者的體力得到盡早恢復(fù)，而且可以有效地消除患肢水腫，防止了術(shù)后制動(dòng)引起的下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，且可以防止關(guān)節(jié)攣縮、僵硬及股四頭肌廢用性萎縮。若不并發(fā)十字韌帶重建則不需要限制活動(dòng)度，可以盡可能讓膝關(guān)節(jié)最大限度的活動(dòng)。

我院對(duì)治療側(cè)副韌帶斷裂治療改良從3個(gè)方面改良：

1、手術(shù)切口改良，我院采用內(nèi)、外側(cè)“S”形切口，該術(shù)式切口顯露充分，可直視下判斷側(cè)副韌帶損傷范圍，能充分顯露側(cè)副韌帶斷裂的位置，最大程度的修復(fù)損傷部位，有效改善以往的直行切口探查不夠完善，修復(fù)不完全的弊端，治療效果更好;

2、固定方式改良，我院自2009年7月以來(lái)，修復(fù)側(cè)副韌帶均采用縫合骨錨修復(fù)，有效解決側(cè)副韌帶斷裂無(wú)法縫合的難題，縫合骨錨能原位縫合斷裂的側(cè)副韌帶，固定牢靠，且不改變側(cè)副韌帶的長(zhǎng)度，保持關(guān)節(jié)的平衡性，保證個(gè)體的生理平衡，并解決了其他手術(shù)帶來(lái)的固定不牢靠所造成的手術(shù)效果不佳等;

3、術(shù)后功能鍛煉方式的改良，以往因畏懼手術(shù)固定不穩(wěn)定，需采用石膏固定，固定時(shí)間常常大于6周，使得關(guān)節(jié)僵硬，影響肢體功能，可能需二次手術(shù)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)松解手術(shù)，增加病人痛苦，增加治療費(fèi)用，我院在側(cè)副韌帶斷裂術(shù)后次日即進(jìn)行被動(dòng)及主動(dòng)功能鍛煉，避免了出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬，降低致殘率，改善病人生活質(zhì)量，為社會(huì)及家庭減輕負(fù)擔(dān)。

膝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶斷裂治療方法經(jīng)改良后，具有操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、固定可靠，降低致殘率等特點(diǎn)，可在基層醫(yī)院廣泛開(kāi)展，對(duì)于醫(yī)生和病人都是很好的選擇。

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