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      城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌模式分析

      2020-09-10 19:23:48張璐
      關(guān)鍵詞:城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障

      張璐

      摘要:隨著城市化進(jìn)程的推進(jìn),城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保障與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的不適應(yīng)性漸現(xiàn)。在此背景下,全國(guó)各地廣泛開(kāi)展了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的實(shí)踐探索。而從參保人福利的角度,受收入、醫(yī)保待遇差異的影響,農(nóng)村居民有效醫(yī)療需求不足、醫(yī)療負(fù)擔(dān)過(guò)重的現(xiàn)象普遍存在,通過(guò)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度來(lái)縮小城鄉(xiāng)待遇差距,減輕農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)的收入約束是解決這一問(wèn)題的關(guān)鍵。我國(guó)目前正在試點(diǎn)的統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障,只有因地制宜地選擇適合本地實(shí)際的統(tǒng)籌模式,才能更好發(fā)揮其效用。

      關(guān)鍵詞:醫(yī)療保障;城鄉(xiāng)統(tǒng)籌;福利效應(yīng)

      一、引言

      我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度始于20 世紀(jì)50年代初,由機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療、企業(yè)職工的勞保醫(yī)療和農(nóng)村的合作醫(yī)療組成。改革開(kāi)放后,隨著經(jīng)濟(jì)體制改革的不斷深化,原來(lái)的農(nóng)村合作醫(yī)療逐漸解體,公費(fèi)醫(yī)療負(fù)擔(dān)過(guò)重,而勞保醫(yī)療也因企業(yè)改制而名存實(shí)亡。為此,國(guó)家從 80 年代起開(kāi)始對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行了一系列的制度改革與重建,逐步形成醫(yī)療保障制度架構(gòu):職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn),補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助構(gòu)成多層次醫(yī)療保障體系。截至 2010年底,三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)覆蓋了全國(guó)94.6%的人口,基本上實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保的目標(biāo)。然而,隨著城市化進(jìn)程的推進(jìn),城鄉(xiāng)二元分層被多元化的社會(huì)結(jié)構(gòu)所取代,管理體制城鄉(xiāng)分割與就業(yè)形式多樣化的矛盾、屬地化管理與人口流動(dòng)的矛盾、城鄉(xiāng)待遇不均與城鄉(xiāng)需求趨同的矛盾日益突出,城鄉(xiāng)二元醫(yī)療保障與社會(huì)發(fā)展的不適應(yīng)性逐漸顯露出來(lái),統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度已然成為順應(yīng)社會(huì)結(jié)構(gòu)變革和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然之勢(shì)。在此背景下,全國(guó)各地廣泛開(kāi)展了統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的實(shí)踐探索,并取得了一定成效。

      二、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的必要性

      福利經(jīng)濟(jì)學(xué)將“福利”定義為消費(fèi)者和生產(chǎn)者通過(guò)市場(chǎng)交易活動(dòng)所獲得的收益。本文所關(guān)注的參保者福利,實(shí)際上是參保人購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療服務(wù)和其他商品或服務(wù)時(shí)獲得的滿(mǎn)足程度。由于醫(yī)療服務(wù)需求是源自于健康需要的派生需求,個(gè)人效用取決于健康和其他消費(fèi)而不是醫(yī)療服務(wù)本身。醫(yī)療保障作為一種醫(yī)療消費(fèi)的財(cái)務(wù)分擔(dān)機(jī)制,對(duì)參保者的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行一定比率的共付,減小患者面臨的實(shí)際支付價(jià)格。自2003年新農(nóng)合實(shí)施以來(lái),城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療保健支出在逐步縮小,但醫(yī)療服務(wù)利用的不平等仍然客觀存在,城鄉(xiāng)健康不平等的程度也在加深,醫(yī)療消費(fèi)的有效需求不足。因此,在城鄉(xiāng)收入差距客觀存在的前提下,通過(guò)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度來(lái)縮小城鄉(xiāng)待遇差距,減輕農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)的收入約束成為解決這一問(wèn)題的關(guān)鍵。

      三、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的模式歸納

      本文認(rèn)為,統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)保制度是將醫(yī)保制度作為一個(gè)公共政策或準(zhǔn)公共品提供給欲參保的社會(huì)成員,其主要目的在于城鄉(xiāng)居民福利水平的縮小和保障醫(yī)療消費(fèi)的機(jī)會(huì)均等,在總結(jié)各統(tǒng)籌地區(qū)基金的作用對(duì)象、基金的籌資、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)以及基金整合情況的基礎(chǔ)上,我們將城鄉(xiāng)醫(yī)保的統(tǒng)籌模式分為以下三種:

      全統(tǒng)一模式:將職工醫(yī)保、新農(nóng)合、居民醫(yī)保合并為一個(gè)制度,三項(xiàng)基金并網(wǎng)管理,統(tǒng)籌調(diào)劑,制度內(nèi)部只設(shè)一個(gè)基金?;I資上,針對(duì)不同人群的支付能力采取“費(fèi)率相同,基數(shù)不同”的籌資機(jī)制;待遇享受上,所有參保人都采用完全一致的保障項(xiàng)目和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。這種模式雖然無(wú)法克服城鄉(xiāng)二元社會(huì)結(jié)構(gòu)所形成戶(hù)籍身份的區(qū)別,但在享受基本醫(yī)療保障效益方面卻是一致的。二元分層基金統(tǒng)一模式:這種模式將新型農(nóng)村合作醫(yī)療和居民醫(yī)療保險(xiǎn)合并為統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度,兩項(xiàng)基金并網(wǎng)結(jié)算,合并管理。這樣,整個(gè)制度框架中包含職工和城鄉(xiāng)居民兩個(gè)險(xiǎn)種,參保者可在兩個(gè)險(xiǎn)種間自由選擇?;I資上,兩個(gè)險(xiǎn)種采取不同的籌資機(jī)制,職工醫(yī)保由單位和個(gè)人共同籌資,城鄉(xiāng)居民的保費(fèi)由個(gè)人和財(cái)政補(bǔ)貼共同承擔(dān)。待遇享受上,兩個(gè)險(xiǎn)種采取城鄉(xiāng)一致的保障項(xiàng)目,但險(xiǎn)種間的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)有所差別。這種模式本質(zhì)上承認(rèn)戶(hù)籍身份、就業(yè)與非就業(yè)對(duì)社會(huì)成員在享受醫(yī)保制度的社會(huì)效益方面的差別,是一種相對(duì)公平的醫(yī)保統(tǒng)籌制度,我國(guó)將在很長(zhǎng)時(shí)間里以這種醫(yī)保統(tǒng)籌模式為主。

      二元分層基金分立模式:打通原先的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合三項(xiàng)制度的參保渠道,允許城鄉(xiāng)居民自主選擇參保,仍保留不同的籌資標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn),三個(gè)基金獨(dú)立運(yùn)行。此外,還有很多地區(qū)將原本歸衛(wèi)生部門(mén)管理的新農(nóng)合分離出來(lái)劃歸人社部門(mén)管理,實(shí)現(xiàn)了管理資源層面的整合,但仍然保留城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合三項(xiàng)制度,并未實(shí)現(xiàn)制度層面的統(tǒng)籌。

      四、結(jié)論及政策建議

      由于城鄉(xiāng)二元醫(yī)保差異所帶來(lái)的醫(yī)療服務(wù)利用不平等,從平衡城鄉(xiāng)福利水平的視角,統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度是縮小城鄉(xiāng)待遇差距,減輕農(nóng)村居民醫(yī)療消費(fèi)的收入約束的重要措施。實(shí)踐中,受地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、城市化水平和制度基礎(chǔ)的影響不同地區(qū)的城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌制度有著不同的演化路徑。各地在探索適合本地實(shí)際的城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌制度時(shí),應(yīng)充分考慮到地方財(cái)力水平和參保人的繳費(fèi)能力,因地制宜地選擇城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌模式。既有區(qū)別又不失公平地對(duì)待不同情況的城鄉(xiāng)居民,既照顧到貧困的農(nóng)村居民,又與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保做好銜接,以梯次化的層次設(shè)計(jì)建立漸進(jìn)式的保障架構(gòu),逐步縮小城鄉(xiāng)之間醫(yī)療保障的差異,向全統(tǒng)一的模式過(guò)渡。

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