范小云

【中圖分類(lèi)號(hào)】R512.63 R95 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6525（2020）05-00-01

提及肝炎，大家往往想到的只有乙肝，而丙肝（HCV）是除乙肝以外，最易因致癌而導(dǎo)致人死亡的傳染病。全球HCV的感染率約為3%，約1.8億人感染HCV，我國(guó)作為肝病大國(guó)，HCV陽(yáng)性者大約有3000萬(wàn)人。其中有80%的丙肝患者會(huì)發(fā)展成為慢性肝炎，最后慢慢發(fā)展成為肝硬化和肝癌。

1 丙肝的傳播與預(yù)防

1.1丙型肝炎

丙型肝炎，是一種由丙型肝炎病毒（HCV）感染引起的病毒性肝炎，隱匿性強(qiáng)，感染者往往沒(méi)有任何癥狀，容易被患者忽視。

1.2丙肝的傳播途徑

丙肝的傳播途徑與乙肝相似：（1）性傳播 （2）血液傳播 （3）母嬰傳播。無(wú)血液暴露接觸行為一般不會(huì)傳染丙肝病毒，如：接吻、擁抱、噴嚏/咳嗽、共用水杯/餐具等。

1.3丙肝的預(yù)防

由于丙肝病毒屬于RNA病毒的基因變異性極大，所以目前尚無(wú)疫苗可用作丙肝的預(yù)防，其預(yù)防重點(diǎn)為“防患于未然”，主要是保護(hù)易感人群、切斷傳播途徑、早期診斷。切斷傳播途徑方面注意是注意輸血、不注射毒品、不共用易引起傳染的器具（避免公用牙刷、剃須刀等）、到正規(guī)醫(yī)院診治（洗牙、拔牙、鑲牙、美容等）、注意性行為。

1.4丙肝的治愈率

丙肝與乙肝不同，它是可以被治愈的，治愈率為100%。

2 抗丙型肝炎病毒的藥物

2.1直接抗病毒藥物（DAAs）

隨著直接抗病毒藥物（Direct antiviral agent，DAA）的泛基因型治療慢性HCV感染者的方案進(jìn)入大眾視野，在《2019年中國(guó)丙肝防治指南》中明確指出，優(yōu)先推薦使用無(wú)干擾素的泛基因型方案，可見(jiàn)DAAs泛基因治療已進(jìn)入一個(gè)全新的時(shí)代。DAAs是靶向特異性針對(duì)HCV生命周期中病毒蛋白的小分子化合物，直接抗病毒的機(jī)制為作用于調(diào)節(jié)蛋白直接抑制HCV各個(gè)時(shí)期，主要通過(guò)NS3/4A蛋白酶抑制劑、NS5A蛋白酶抑制劑及NS5B聚合酶抑制劑，抑制蛋白酶、解旋酶、轉(zhuǎn)錄因子及RNA依賴(lài)的RNA聚合酶等功能，從而抑制HCV的復(fù)制。泛基因型DAA具有抗病毒效果強(qiáng)、持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率高、療程短、復(fù)發(fā)率低、不良反應(yīng)少且癥狀輕微及應(yīng)用方便和依從性好等優(yōu)勢(shì)，而被臨床用于治療慢性丙型肝炎的抗病毒的直接抗病毒藥物。

2.2常用的直接抗病毒藥物

DAAs主要包括NS3/4A蛋白酶抑制劑、NS5A蛋白酶抑制劑、NS5B聚合酶抑制劑，NS3/4A蛋白酶抑制劑常以“瑞韋”結(jié)尾，如阿舒瑞韋、達(dá)諾瑞韋、格拉瑞韋等，具有效力高、基因型覆蓋窄、低耐藥屏障的特點(diǎn)。NS5A抑制劑常以“他韋”結(jié)尾，如哌侖他韋、達(dá)拉他韋、維帕他韋等，具有高效力、多種基因型覆蓋、低耐藥屏障的特點(diǎn)。NS5B聚合酶抑制劑常以“布韋”結(jié)尾，如索磷布韋、達(dá)塞布韋，又分為核苷類(lèi)似物與非核苷類(lèi)似物，核苷類(lèi)似物具有中等效力、泛基因型覆蓋、高耐藥屏障的特點(diǎn)，而非核苷類(lèi)似物則具有中等效力、基因型覆蓋窄、低耐藥屏障的特點(diǎn)。

丙型肝炎病毒有很多種基因分型，不同基因型使用直接抗病毒藥物治療方案藥物選擇和療程均不同。目前上市的藥物以固定劑量的復(fù)合制劑為主，一般是吉德利公司生產(chǎn)上市的是“吉二代”索磷布韋/來(lái)迪派韋，第一個(gè)被批準(zhǔn)不需要干擾素或利巴韋林的方案，對(duì)于1型丙肝，12周對(duì)慢性丙肝患者的的治愈率達(dá)95%以上，失代償肝硬化患者則需要延長(zhǎng)至24周?！凹保髁撞柬f/維帕他韋（丙通沙）作為指南首選用于治療成人泛基因型慢性HCV感染的藥物，可用于治療基因型1—6、混合型及未知型慢性HCV的成人感染者，對(duì)中國(guó)人易感的1、2、6基因型丙肝患者治愈率高達(dá)100%。同時(shí)在III期臨床試驗(yàn)中有效性和安全性得到了充分的驗(yàn)證，同時(shí)副作用少，適用于所有丙肝基因型，為泛基因型治療藥，治愈率近100%，可見(jiàn)“吉三代”的上市，讓丙肝“徹底治愈”?！凹拇痹趧t是在索磷布韋/維帕他韋的基礎(chǔ)上，新添加了一種全新的藥物伏西瑞韋，不過(guò)吉四代主要用于丙肝的二線(xiàn)治療，常常作為后補(bǔ)隊(duì)員用于丙肝的治療，也就是說(shuō)，用于先前接受一種直接作用抗病毒療法治療失敗、無(wú)肝硬化或伴有代償性肝硬化的慢性丙型肝炎病毒成人感染者的再治療。

2.3新醫(yī)保政策下的抗病毒藥物

2018年丙通沙在國(guó)內(nèi)上市，售價(jià)為每盒23200元，一個(gè)療程下來(lái)大概要7萬(wàn)多元，可以說(shuō)給患者治愈帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但自2019年11月索磷布韋/維帕他韋、來(lái)迪派韋/索磷布韋等DAAs被納入了我國(guó)醫(yī)保乙類(lèi)范圍，使得藥物價(jià)格平均降幅在85%以上，從而大大減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)自2020年1月1日起，丙通沙已在全國(guó)范圍內(nèi)降價(jià)，患者在正規(guī)藥店和醫(yī)院均可購(gòu)買(mǎi)。使得更多的HCV感染者及時(shí)接受規(guī)范的藥物治療，從而獲得治愈的機(jī)會(huì)。

3 患者用藥注意事項(xiàng)

3.1丙通沙用藥注意事項(xiàng)

丙通沙推薦劑量為每日一次，每次一片，每天固定時(shí)間隨食物或不隨食物服用?；颊呷绻诮o藥后3小時(shí)內(nèi)發(fā)生嘔吐，則應(yīng)補(bǔ)服一粒，如果在給藥超過(guò)3小時(shí)后發(fā)生嘔吐，則無(wú)需補(bǔ)服。如果患者在18小時(shí)內(nèi)漏服，應(yīng)盡快補(bǔ)服，之后在平常用藥時(shí)間服用丙通沙。若已超過(guò)18小時(shí)，則等至平常用藥時(shí)間服用丙通沙，患者不可服用兩倍劑量。

3.2特殊患者的用藥注意事項(xiàng)

DAAs作為特殊患者治療丙肝的特效藥，丙肝新藥的禁忌癥比較少，但有些特殊人群仍然不適合。（1）妊娠期和哺乳期婦女是絕對(duì)不能用的;（2）丙肝疾病進(jìn)展緩慢的兒童，須有明顯纖維化時(shí)方可使用;（3）腎損傷患者，腎小球?yàn)V過(guò)率>60ml/min，DAAs無(wú)需調(diào)整劑量，腎小球?yàn)V過(guò)率<30ml/min或終末期腎病，一般不能選用DAAs;（4）尤其是用胺碘酮治療心動(dòng)過(guò)緩的患者，同時(shí)服用索非布韋、達(dá)卡他韋，會(huì)加重心動(dòng)過(guò)緩，導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常，所以這類(lèi)患者一定要慎用DAAs。

除此之外還要注意藥物的相互作用，大部分DAAs經(jīng)多種藥物代謝酶代謝，不同的藥物轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，因此極易與其他藥物產(chǎn)生藥物相互作用，因此在治療過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)肝功能、腎功能，血常規(guī)的檢測(cè)。國(guó)家也可以更多地投入到HCV感染的預(yù)防和篩查中，使丙肝防治的關(guān)口前移，早日實(shí)現(xiàn)消除丙肝的目標(biāo)。

作者單位：四川省攀枝花市第四人民醫(yī)院西藥房，四川省攀枝花? 617061