車鳳蓮 金敏智 季侃雯 李雙迪 錢黎明

(上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025)

在繁重的護理工作中，文件記錄是必不可少的工作[1]。2018年發(fā)布的《外來醫(yī)療器械清洗消毒及滅菌技術操作指南》(以下簡稱操作指南)指出外來醫(yī)療器械處理過程文件記錄的工作目標在于收集記錄器械處理相關數據，為數據采集及分析提供依據，促進質量持續(xù)改進[2]。同時，《WS310.3-2016行業(yè)標準》(簡稱以下行業(yè)標準)中也明確要求應建立清洗、消毒、滅菌操作的過程記錄，且記錄應具有可追溯性[3]。但在過去使用的四表法的日常記錄中會出現各區(qū)表單未能及時記錄、記錄耗時較長、文件資料保存時限不一致、信息查詢步驟繁瑣等諸多問題。為了解決及改善文件記錄中存在的問題，我們自行設計了“外來醫(yī)療器械再處理過程信息記錄表”(以下簡稱信息記錄表)，經臨床應用后取得了良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年5-6月我院消毒供應中心接收處理的100例膝關節(jié)置換手術患者的外來醫(yī)療器械。按隨機數字表法分為對照組50例(采用常規(guī)4表法)和觀察組50例(采用信息記錄表法)記錄器械再處理過程信息。兩組患者基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 為了使我院消毒供應中心的外來醫(yī)療器械處理過程文件記錄符合行業(yè)標準和操作指南的要求，對照組采用操作指南推薦的《器械接收與清洗消毒記錄表》、《器械包裝與滅菌及監(jiān)測記錄表》、《器械使用后回收及清洗消毒與歸還記錄表》與我院自有的《器械清點簽收記錄表》4張表單共同使用。觀察組采用我院自行設計信息記錄表，具體方法如下。

1.2.1信息記錄表的設計 科室成立了表單設計組進行信息記錄表的設計，小組由1名護士長(副主任護師)、1名教學干事、1名質控員、2名?？平M長(其余成員均為主管護師)組成。記錄表單的設計根據行業(yè)標準的規(guī)定和要求，并參考操作指南中推薦使用3張記錄表和我院原有的1張記錄表的內容，結合實際工作需求，通過小組討論設計出信息記錄表初稿，經試用后征求全科護士意見，再次討論、修改后設計出信息記錄表終稿[4]。信息記錄表由5部分組成，依次為患者基本信息、器械基本信息、器械使用前處理信息、器械使用后處理信息和器械標識存檔及備注等內容，見表1。

表1 外來醫(yī)療器械再處理過程信息記錄表

1.2.2信息記錄表的應用 常規(guī)4表法和信息記錄表法均由外來醫(yī)療器械專崗護士負責完成記錄。常規(guī)四表法按表單要求填寫，做到分區(qū)記錄。信息記錄表法在去污區(qū)定點記錄。(1)通過查詢手術通知系統準確記錄患者手術相關信息。(2)按表單要求逐項記錄器械清點數量及器械送達時間，并雙人簽名。(3)根據器械使用前清洗消毒、包裝、滅菌和器械使用后清洗消毒的實際處理情況，在表單相應的□內打 “√”，并記錄下具體處理信息。(4)器械接收后在條碼黏貼欄內記錄器械條碼標識號，并在器械使用后將器械條碼標識全部回收、黏貼存檔。

1.2.3信息記錄表的質量控制 信息記錄表正式使用前，對全科護士集中培訓2次，主要講解外來醫(yī)療器械文件記錄的重要性以及信息記錄表的記錄要求和注意事項。要求全科護士認真記錄，確保知曉率和正確書寫率均達到100%。信息記錄表使用后在去污區(qū)定點存放，按手術日期歸檔整理統一保存。

1.3效果評價 (1)記錄書寫量：記錄兩組表單書寫的數量。(2)記錄及時：在外來醫(yī)療器械的接收清點、清洗消毒、包裝、滅菌各環(huán)節(jié)工作結束后5 min內記錄，視為記錄及時。超過5 min則為記錄不及時。(3)記錄用時：計算完成每例患者所有外來醫(yī)療器械處理信息記錄表的總時間，以秒計時。(4)信息查詢用時：計算從獲悉患者手術日期、姓名及床號至查詢到該患者所有外來醫(yī)療器械處理信息記錄表的總時間，以秒計時。

2 結果

2.1兩組表單書寫量、記錄及時性以及記錄用時比較 見表2。

表2 兩組表單書寫量、記錄及時性以及記錄用時比較

2.2兩組表單的信息查詢用時比較 見表3。

表3 兩組表單的信息查詢用時比較

3 討論

3.1信息記錄表的應用提升了專崗人員的記錄工作效率 護理文件是醫(yī)護人員記錄的關于患者就醫(yī)及住院期間所做的檢查、診斷治療以及用藥、護理所有醫(yī)療活動的原始記錄文件，是臨床護理工作的重要組成部分[5]。外來醫(yī)療器械再處理過程的文件記錄內容直接反映了器械管理的工作質量與流程管控與水平。因此，信息記錄表的設計應以突出器械關鍵處理信息、避免表單各區(qū)分開記錄、減輕專崗人員記錄工作為宗旨，力求實現優(yōu)化表單內容、提高工作效率的目標。表1顯示，信息記錄表的應用不僅做到表單記錄量顯著減少，記錄耗時也相對縮短，而且記錄及時率大大提高，從而節(jié)省了專崗人員的文件記錄時間，提高了工作效率和記錄質量，降低了工作負荷。

3.2信息記錄表的應用使存檔資料齊全、查詢快捷 護理記錄是患者病情和一切護理活動的真實反映，是醫(yī)療糾紛處理的客觀資料，護理文件記錄書寫和管理的規(guī)范化已成為舉證責任倒置的必然要求[6]。在行業(yè)標準中明確規(guī)定清洗消毒記錄應保存6個月以上，滅菌記錄應保存3年以上。而我院自有的器械清點簽收單保存時限規(guī)定為1個月，因此采用常規(guī)4表法記錄時出現了文件資料保存時限不一致的情況，信息查詢時較易發(fā)生資料缺失。再加之各張表單分區(qū)記錄存檔，需要分散在各區(qū)域內查找資料，使整個查詢步驟更加的繁瑣，耗時也隨之增加。信息記錄表的設計是以在去污區(qū)完成記錄和存檔為前提，并按手術日期整理，做到一日一裝訂、一月一歸檔、因表單記錄包含滅菌相關信息，故記錄保存3年以上，從而做到了文件資料的專區(qū)、統一存檔。而且器械標識全部回收存檔，也充分體現表單記錄的客觀真實性。表2結果顯示，信息記錄表的查詢用時較短，且步驟簡化，僅需查找一張記錄表，即可掌握患者器械配置及處理過程的全部信息，使得信息查詢更為簡便快捷、詳盡具體。

綜上所述，自行設計的外來醫(yī)療器械再處理過程信息記錄表具有可操作性高、適用范圍廣，創(chuàng)新性佳、實用性強等特點。不僅做到專人專崗負責、專區(qū)定點記錄，保證了文件記錄的高效、及時；而且器械處理過程信息完整、器械標識全部回收存檔，確保了器械再處理信息的詳盡、具體；同時器械信息查詢也更加簡便、快捷，體現了存檔資料的精準、齊全。從而促使外來醫(yī)療器械再處理過程文件記錄向規(guī)范化、科學化、高效化、便捷化的管理目標發(fā)展。尤其適用于目前尚未實施信息化追溯的消毒供應中心，作為外來醫(yī)療器械處理過程信息記錄的主要管理手段，值得推廣與應用。