涂清鮮 姜黔峰 焦陽 王怡文 黃南曲

(遵義市第一人民醫(yī)院 1心血管內(nèi)科，貴州 遵義 563000；2藥物臨床試驗機構(gòu))

近年來，隨著急性胸痛區(qū)域協(xié)同救治體系的建設(shè)，急性心肌梗死(AMI)救治成功率明顯提高，致殘率及致死率明顯下降〔1〕。但在實際工作中，經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)中發(fā)生慢血流、無復(fù)流及再灌注心律失常、急性左心衰、心源性休克等心肌缺血再灌注損傷(MIRI)事件并不少見〔2〕。本研究通過檢測AMI患者外周血清同型半胱氨酸(Hcy)、胱抑素(Cys)C、纖維蛋白原(Fbg)水平，探討三者與急診(或早期)PCI術(shù)后MIRI發(fā)生的相關(guān)性，便于臨床早期預(yù)測及評估AMI患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提前制定防治措施。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2015年7月至2016年7月遵義市第一人民醫(yī)院診斷AMI具有急診PCI指針并行急診PCI治療的患者151例。(1)AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：①缺血性胸痛的臨床病史；②心電圖的動態(tài)演變；③心肌壞死標(biāo)志物的動態(tài)演變。(2)MIRI的標(biāo)準(zhǔn)：PCI術(shù)中發(fā)生慢血流、無復(fù)流、嚴(yán)重的血栓負(fù)荷及再灌注心律失常、術(shù)中術(shù)后發(fā)生新發(fā)心力衰竭〔Killip分級3級及以上、心臟彩超檢測射血分?jǐn)?shù)(EF)值<45%〕〔3〕。(3)排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重肝腎功能不全；有血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙者；急慢性炎性或結(jié)締組織疾病者；甲狀腺功能異常者；既往有紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級≥Ⅲ級的心臟疾病、EF<45%患者；近期口服葉酸、葉酸制劑或B族維生素者。

1.2研究方法 將符合標(biāo)準(zhǔn)的AMI并行急診PCI手術(shù)的患者納入研究對象。根據(jù)MIRI診斷標(biāo)準(zhǔn)將其分為MIRI組及對照組。MIRI組與對照組年齡、性別、吸煙、高血壓、高脂血癥、糖尿病史、發(fā)病到急診PCI時間、ST段抬高型心肌梗死(STEMI)及非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)比例等均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。根據(jù)統(tǒng)計學(xué)方法計算三者臨界值，將Hcy≥15.5 μmol/L視為高Hcy組；將CysC≥0.96 mg/L視為高CysC組；將Fbg≥3.05 mg/dl視為高Fbg組。

1.3檢測方法 入院立即抽取肘靜脈血兩管，一管為真空采血管，將血液離心后在全自動生化檢測儀(型號AU5821)上檢測Hcy及CysC，Hcy采用循環(huán)酶法檢測，CysC采用免疫透射比濁法檢測；另一管給予3.8%檸檬酸鈉抗凝，離心分離血漿，用凝血法在SYSMEX CA7000檢測儀檢測Fbg。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2檢驗、t檢驗，繪制受試者工作特征(ROC)曲線。

表1 兩組一般資料比較

2 結(jié) 果

2.1Hcy、CysC、Fbg水平比較 MIRI組Hcy、CysC、Fbg水平均明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 MIRI組與對照組Hcy、CysC、Fbg水平比較

2.2Hcy、CysC、Fbg對MIRI診斷意義 高Fbg在診斷MIRI中的靈敏度及特異度均明顯高于Hcy及CysC，F(xiàn)bg也具有最高的陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值，可得到最高約登指數(shù)。見表3。

表3 Hcy、CysC、Fbg對MIRI 診斷評估價值

2.3AMI患者Hcy、CysC及Fbg聯(lián)合檢測對MIRI的診斷意義 Hcy、CysC及Fbg串聯(lián)檢測具有較高的特異度，但靈敏度較差，三者并聯(lián)檢測可得到更高的靈敏度；根據(jù)表中約登指數(shù)及準(zhǔn)確率，與其他聯(lián)合診斷相比較，CsyC及Fbg并聯(lián)診斷，靈敏度為82.4%，特異度為62.3%，可得到最高的約登指數(shù)(0.447)及準(zhǔn)確率(72.2%)，見圖1。

串聯(lián)：同時陽性即診斷為陽性；并聯(lián)：任一陽性即診斷為陽性；H陽性：Hcy≥15.5 μmol/L；C陽性：CysC≥0.96 ng/L；F陽性：Fbg≥3.05 mg/dl圖1 Hcy、CysC、Fbg聯(lián)合診斷意義

3 討 論

在心肌缺血發(fā)生后，對缺血部位的心肌進(jìn)行及時有效的血液再灌注是目前公認(rèn)的AMI最佳治療方法〔4〕。然而，再灌注本身卻有可能會加劇缺血后心肌細(xì)胞的損傷，即發(fā)生MIRI。目前MIRI的機制未完全明確，有研究認(rèn)為氧化應(yīng)激、細(xì)胞內(nèi)鈣超載、內(nèi)皮細(xì)胞損傷及炎癥反應(yīng)等是MIRI的重要發(fā)病環(huán)節(jié)〔5〕。MIRI主要表現(xiàn)形式包括心律失常、心肌頓抑、微血管損害、無復(fù)流及炎癥反應(yīng)〔6〕。對臨床救治成功率及疾病的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后產(chǎn)生重要影響。而再灌注開始時采用適當(dāng)?shù)男呐K保護藥物，可顯著減少心肌缺血梗死面積，減少MIRI的發(fā)生〔7〕。

目前認(rèn)為Hcy在MIRI中可能的機制是Hcy通過產(chǎn)生超氧化物及過氧化物損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，改變凝血因子功能，增加血栓形成傾向；Hcy的活化形式可促進(jìn)血小板聚集，并可與載脂蛋白B形成致密的復(fù)合物，易于被血管壁巨噬細(xì)胞吞噬，引起血管壁脂肪堆積甚至斑塊破裂加重血栓負(fù)荷及引起血液滯留〔8〕。CysC作為一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，可抑制Hcy代謝，使血液Hcy濃度升高，從而在血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷中發(fā)揮重要作用，而內(nèi)皮細(xì)胞損傷是MIRI的主要發(fā)生機制之一〔9〕。Fbg是一種六聚體的大分子蛋白質(zhì)，主要由肝臟合成，是血漿中含量最高的凝血因子。血漿Fbg通過與血小板膜蛋白Ⅱb/Ⅲa受體結(jié)合，使血小板黏附、聚集并釋放大量促凝物質(zhì)反應(yīng)，加速血栓形成，是導(dǎo)致血小板異?；罨闹匾蛩亍?0〕。血小板異?；罨旨铀傺ㄐ纬?，使血流速度減慢甚至再次堵塞血管管腔從而加重心肌缺血再灌注的損傷〔11〕。本研究結(jié)果提示Hcy、CysC、Fbg水平對AMI后MIRI具有明顯預(yù)測作用，且Fbg對AMI后MIRI的發(fā)生具有更好的預(yù)測作用。