劉曉麗 段立楠 張立新 李茜 耿艷華 焦麗璇

(1河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科，河北 石家莊 050000；2石家莊醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校；3石家莊市正定縣人民醫(yī)院)

急性冠脈綜合征(ACS)主要是由于冠狀動脈內(nèi)粥樣斑塊破裂，誘發(fā)血小板聚集、黏附在受損表層，造成受損血管發(fā)生不同程度的堵塞，誘發(fā)患者出現(xiàn)胸悶、胸痛、心功能下降等現(xiàn)象，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡〔1〕。研究證實，炎癥因子在ACS的發(fā)生、發(fā)展過程中具有重要作用〔2〕。其中腫瘤壞死因子(TNF)-α是重要的促炎因子，由單核-巨噬細(xì)胞分泌的具有多種生物學(xué)活性炎癥因子，在ACS炎性損傷過程中，起著損傷血管內(nèi)皮及心肌細(xì)胞、促進動脈粥樣硬化斑塊破裂的重要作用〔3,4〕。近年來，隨著科學(xué)家及諸多學(xué)者的不斷深入研究，克隆出來的跨膜信號轉(zhuǎn)導(dǎo)受體家族-Toll樣受體(TLRs)逐漸走進醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究視野，其在天然免疫識別病原菌微生物過程中具有重要作用，是先天免疫與特異性免疫的紐帶。血清TLR4是TLRs家族成員之一，主要分布在心肌、外周血白細(xì)胞、淋巴組織等，其可誘導(dǎo)機體內(nèi)諸多炎性因子的表達(dá)，進而發(fā)揮免疫功能〔5,6〕。炎癥貫穿于心血管疾病不同階段，從泡沫細(xì)胞到易損斑塊破裂和血栓的形成均有炎癥細(xì)胞的參與，鑒于此，對于炎癥因子的干預(yù)進而控制炎癥反應(yīng)是目前治療ACS的主要策略之一〔7〕。在冠心病的臨床治療中，祖國醫(yī)學(xué)發(fā)揮著重要的作用，中藥丹參因其抗炎、抗動脈粥樣硬化作用被廣泛應(yīng)用，并取得了很好的臨床效果〔8〕。關(guān)于丹參多酚酸鹽如何發(fā)揮抗炎作用目前臨床還只停留在對臨床療效的研究。本研究探討丹參多酚酸鹽對炎癥因子TLR4及TNF-α的影響，分析丹參多酚酸鹽在ACS治療中的作用機制。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院2016年6月至2018年12月收治的300例ACS患者，采用隨機數(shù)表法分為常規(guī)組與丹參多酚酸組。常規(guī)組140例，男80例，女60例；年齡48～75〔平均(61.52±7.52)〕歲；并發(fā)癥：糖尿病23例，高血壓35例，其他45例。丹參多酚酸組160例，男85例，女75例；年齡50～80〔平均(62.56±8.42)〕歲；并發(fā)癥：糖尿病28例，高血壓40例，其他55例。另選取同時期在河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院體檢排除ACS，但仍伴有胸痛等癥狀的50例志愿者作為對照組，男27例，女23例；年齡45～80〔平均(62.52±7.68)〕歲，并發(fā)癥：糖尿病9例，高血壓13例，其他17例。3組一般資料比較，均衡性良好(P>0.05)，研究具有可比性。所有入選者簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷符合《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南(2016)》〔9〕中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：①入院48 h內(nèi)心絞痛發(fā)作次數(shù)≥2次，時間≥30 min，硝酸甘油含服后癥狀不能緩解；②心電圖示2個及以上ST段弓背抬高；③心肌酶學(xué)改變。中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》〔10〕心血瘀阻證，主癥：胸悶、心悸；次癥：痛有定處；舌質(zhì)苔脈：舌暗淡、脈結(jié)代。

1.3入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②經(jīng)心電圖及心肌酶檢查診斷，冠狀動脈造影術(shù)確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)者；②近1個月內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死者；③心功能Ⅲ～Ⅳ級者；④近期服用他汀類藥物者；⑤入組1個月內(nèi)伴急性感染及正在服用抗炎藥者；⑥C反應(yīng)蛋白(CRP)>10 mg/L者；⑦嚴(yán)重肝功能不全、慢性腎功能不全者。

1.4方法

1.4.1治療方法 常規(guī)組給予常規(guī)治療聯(lián)合低分子肝素鈣，即：阿司匹林片(陜西新豐禾制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H61020146，規(guī)格：0.3 g)300 mg/d，服用1個月后改為100 mg/d，終身服用；低分子肝素鈣注射液(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060191)5 000 U皮下注射，2次/d，連續(xù)注射5 d；硫酸氫氯吡格雷(湖南迪諾制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143424)75 mg/次，口服9個月后停藥；長期服用他汀類藥物，治療期間定期檢測肝功能、血小板等情況，出現(xiàn)異常時，立即停藥并繼續(xù)觀察，癥狀若不能緩解，及時就醫(yī)。丹參多酚酸組在常規(guī)組基礎(chǔ)上聯(lián)合注射用丹參多酚酸鹽(上海綠谷制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20050247)治療：400 mg/次靜脈滴注，1次/d。兩組均持續(xù)治療7 d。

1.4.2檢測方法 主要儀器、試劑：美國eBioscience公司提供的PE標(biāo)記的鼠抗人TLR4單抗，美國Beckman提供的全自動分析儀，武漢博士的生物工程有限公司提供的試劑盒，一次性真空管均由江西精致科技有限公司提供。標(biāo)本采集：于入院次日清晨與治療結(jié)束后次日清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取5 ml靜脈血，其中3 ml置入抗凝管，另外2 ml常規(guī)分離血清，并于低溫環(huán)境中保存待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定TNF-α水平。20 μl PE標(biāo)記的鼠抗人TLR4單抗加入抗凝全血100 μl，室溫下孵育0.5 h，之后加入1 L紅細(xì)胞裂解液混勻，在室溫下閉關(guān)裂解10 min，速度1 500 r/min離心5 min，棄上清液，并上機檢測。

1.5療效評價標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中ACS中醫(yī)癥狀分級量化標(biāo)準(zhǔn)評價其治療效果。主要與次要癥狀計分均一致，無癥狀：0分，輕度癥狀：3分，中度癥狀：6分，重度癥狀：9分。對比治療前、治療1 w后，證候總積分變化情況來判定臨床療效。①臨床治愈：治療后，臨床癥狀與體征消失或基本消失，相較于治療前，證候總積分減少>94%；②顯效：治療后，臨床癥狀明顯改善，證候總積分減少>69%；③有效：治療后，臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)，證候總積分減少>29%；④無效：治療后，臨床癥狀與體征均未好轉(zhuǎn)甚至加重，證候總積分減少≤29%。治療總有效率=臨床治愈率+顯效率+有效率。

1.6評價指標(biāo) ①血清TLR4、TNF-α水平：對比治療前、治療1 w后，血清TLR4、TNF-α水平。②心功能：分別于治療前、治療后2個月，患者門診復(fù)查時，利用超聲心動圖檢測左心室收縮末期內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑與左心室射血分?jǐn)?shù)。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進行t檢驗、單因素方差分析、χ2檢驗、秩和檢驗。

2 結(jié) 果

2.1各組臨床療效比較 丹參多酚酸組治療總有效率較常規(guī)組明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較〔n(%)〕

2.2各組血清TLR4、TNF-α水平比較 治療前，常規(guī)組與丹參多酚酸組血清TLR4、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但兩組均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后，丹參多酚酸組血清TLR4、TNF-α水平明顯低于本組治療前，但仍明顯高于對照組，且丹參多酚酸組明顯低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 各組血清TLR4、TNF-α水平

2.3各組心功能比較 治療前，常規(guī)組與丹參多酚酸組左心室收縮末期內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑與左心室射血分?jǐn)?shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，但兩組左心室收縮末期內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑均明顯高于對照組，左心室射血分?jǐn)?shù)均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。治療后，丹參多酚酸組左心室收縮末期內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑均明顯低于常規(guī)組，左心室射血分?jǐn)?shù)明顯高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，丹參多酚酸組心功能指標(biāo)與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，常規(guī)組與對照組心功能指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組左心室收縮末期內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑與左心室射血分?jǐn)?shù)比較

3 討 論

ACS是心血管疾病之一，為導(dǎo)致患者死亡的主要誘因之一，特別是伴不良生活習(xí)慣與高血壓、高脂血癥及冠心病等人群，該類患者罹患ACS的風(fēng)險較高，患者臨床主要以胸部不適為主要表現(xiàn)，若不及時干預(yù)，可誘發(fā)機體出現(xiàn)心律失常、心力衰竭等不良癥狀，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量〔11〕。臨床治療以藥物、手術(shù)、介入及其他治療等為主。研究表明，炎癥反應(yīng)與免疫反應(yīng)在ACS疾病的進展過程中發(fā)揮重要作用，因此有效改善炎癥因子水平對控制疾病進展具有積極作用〔12〕。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為ACS隸屬“真心痛”、“胸痹”等范疇，辨證分型主要為心血瘀阻性，主要病機為血脈阻滯導(dǎo)致脈絡(luò)不通，臨床治療應(yīng)以祛瘀活血為主〔13〕。本研究結(jié)果表明ACS患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合丹參多酚酸鹽與氯吡格雷有助于提高心功能，改善炎癥因子，緩解臨床不適癥狀，療效顯著。究其原因為，冠狀動脈內(nèi)粥樣斑塊的穩(wěn)定性直接決定ACS是否發(fā)生，免疫反應(yīng)不僅能誘發(fā)動脈粥樣硬化發(fā)生，還是造成斑塊不穩(wěn)定的觸發(fā)因素之一，TLR4是機體介導(dǎo)免疫反應(yīng)的主要模式識別受體之一，其參與粥樣硬化斑塊形成的主要機制為：當(dāng)病原體入侵機體或粥樣硬化動脈處，造成低密度脂蛋白膽固醇損傷時，TLR通路被活化，細(xì)胞內(nèi)信號傳導(dǎo)通路被啟動，核因子κB被趁機激活，誘導(dǎo)單核巨噬細(xì)胞聚集在內(nèi)膜下；此外，在細(xì)胞因子、氧化型低密度脂蛋白膽固醇、自由基等多重作用下被激活，激活后攝取脂質(zhì)，其中部分轉(zhuǎn)化為巨噬細(xì)胞，并經(jīng)細(xì)胞膜表面攝取大量氧化性低密度脂蛋白膽固醇，進而轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞，隨之崩解，形成粥樣斑塊成分，最終誘發(fā)斑塊〔14，15〕。TNF-α是具有多種生物學(xué)活性的重要的細(xì)胞因子，主要是由單核-巨噬細(xì)胞分泌，是重要的促炎因子，在AS炎性損傷中起重要作用：損傷血管內(nèi)皮及心肌細(xì)胞，促進動脈粥樣硬化斑塊破裂〔16〕。其也是ACS患者血清TLR4、TNF-α水平呈現(xiàn)高表達(dá)的原因。丹參多酚酸鹽是從丹參中提取的以丹參乙酸鎂為主的丹參多酚酸鹽類化合物，丹參味苦，主要歸于心、肝經(jīng)，具有通經(jīng)止痛、活血化瘀、涼血消癰、清心除煩的功效，臨床多用于治療胸痹心痛、心煩不眠等疾病〔17〕。現(xiàn)代藥理研究顯示，丹參多酚酸鹽可通過抗氧化損傷、抗血小板聚集、抗血栓形成、改善循環(huán)、促進內(nèi)皮細(xì)胞遷移、促進血管生成等多種途徑發(fā)揮作用，能夠顯著降低機體血清中白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-6、 TNF-α等炎癥因子水平，繼而起到抗炎、抗ACS的作用〔18〕。氯吡格雷是噻吩并吡啶衍生物，屬于新型抗血小板藥物，自服用該藥物后，機體內(nèi)二磷酸腺苷與血小板受體結(jié)合及由其介導(dǎo)的糖蛋白復(fù)合物活化均受到抑制，進而有效發(fā)揮抑制血小板聚集作用，臨床普遍用于抗血栓治療中，但部分患者接受氯吡格雷治療后，受諸多因素影響，療效不穩(wěn)定，存在較大個體差異性〔19，20〕。本研究將氯吡格雷聯(lián)合丹參多酚酸鹽治療ACS患者，彼此之間相互補短，共同作用于機體，提高臨床療效。