孫艷 吳智勇 徐永霞 王芬 孔曉明

(安徽醫(yī)科大學 1第一附屬醫(yī)院老年內分泌科，安徽 合肥 230022；2附屬心理醫(yī)院 合肥市第四人民醫(yī)院老年心理科)

糖尿病是一種嚴重危害人體健康的慢性疾病，在慢性并發(fā)癥中糖尿病周圍神經(jīng)病變患病率最高，國外報道30%～90%糖尿病患者合并周圍神經(jīng)病變〔1〕。糖尿病痛性神經(jīng)病變(PDN)是糖尿病周圍神經(jīng)病變的一種類型，表現(xiàn)為遠端肢體對稱性的自發(fā)性疼痛、痛覺過敏、異常接觸性疼痛。PDN的神經(jīng)痛癥狀多在夜間明顯，常導致患者睡眠障礙，超過一半的患者合并焦慮、抑郁的癥狀，嚴重影響患者的生活質量〔2〕。研究報道〔3〕16%～34%的糖尿病患者合并下肢疼痛癥狀，也有報道示糖尿病周圍神經(jīng)病變的患者中50%合并PDN〔4〕。在老年2型糖尿病患者中，由于年齡及全身衰老狀況，PDN患者的臨床疼痛癥狀更為明顯，對生活質量的影響更大。目前針對老年糖尿病患者PDN的相關研究并不多，本研究探討老年2型糖尿病患者PDN的患病率及其危險因素。

1 對象與方法

1.1對象 選取2018年4月至2019年2月安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院老年2型糖尿病住院患者127例，男86例，女41例，平均年齡(70.07±8.12)歲，平均糖尿病病程(13.41±8.69)年，平均收縮壓(131.55±16.64)mmHg，平均舒張壓(72.73±10.55)mmHg，平均空腹血糖〔FBG，(7.44±2.46)〕mmol/L，平均糖基化血紅蛋白〔GHB，(7.93±1.94)〕%。

1.2方法

1.2.1一般資料的收集 所有患者由專門人員詳細詢問病史及一般資料，包括性別、年齡、糖尿病病程、是否吸煙，并測量血壓。

1.2.2糖尿病周圍神經(jīng)病變及PDN 的篩查 糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷標準依據(jù)2017年中國2型糖尿病防治指南的周圍神經(jīng)病變診斷標準：①確診2型糖尿?。虎谠\斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；③臨床癥狀和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符；④有臨床癥狀(疼痛、麻木、感覺異常等)者，5項神經(jīng)檢查(踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺)任1 項異常；無臨床癥狀者，5項檢查中任2項異常，臨床診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變；⑤排除以下情況：其他病因引起的神經(jīng)病變，如頸腰椎病變(神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變)、腦梗死、急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)癥；嚴重動靜脈血管性病變(靜脈栓塞、淋巴管炎)等；藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用及腎功能不全引起的代謝毒物對神經(jīng)的損傷。

糖尿病周圍神經(jīng)病變的患者如存在對稱性下肢疼痛、痛覺過敏或異常接觸性疼痛的患者，診斷為PDN〔5〕。所有入組對象由專人利用糖尿病周圍神經(jīng)篩查包進行踝反射、針刺痛覺、震動覺、壓力覺、溫度覺的檢查，進行糖尿病周圍神經(jīng)病變的篩查。對于診斷為PDN的患者由專人利用疼痛數(shù)字量表(NRS)對疼痛程度進行評分。

1.2.3實驗室數(shù)據(jù)收集 所有患者行一般生化檢查，包括FBG、GHB、白蛋白(ALB)、肌酐(Cr)、腎小球濾過率、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、24 h尿蛋白、尿白蛋白/肌酐(A/C)。由于標本留取及患者依從性的原因，腎小球濾過率、TC、TG、LDL-C完成126例，24 h尿蛋白完成119例,尿A/C完成123例。

1.2.4下肢血管彩色多普勒檢查 采用美國GE公司彩色多普勒儀進行下肢血管的檢查，了解患者下肢動脈病變程度，共124例完成。

1.2.5PDN患病率分析的分組標準 由于老年人血壓特點表現(xiàn)為收縮壓增高明顯，脈壓增大，因此血壓分組采用收縮壓<140 mmHg為分組標準，舒張壓<80 mmHg為分組標準；FBG<7 mmol/L為分組標準；GHB以2型糖尿病控制目標<7%為分組標準；ALB、Cr、24 h尿蛋白、尿A/C均按正常范圍分組。TC、TG、LDL-C按2017年中國糖尿病防治指南中血脂控制目標進行分組；下肢血管彩超結果根據(jù)下肢動脈病變程度進行分組：正常(0)、動脈硬化(1)、動脈硬化伴斑塊形成(2)、動脈硬化伴斑塊形成伴血管狹窄(3)。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗、二元Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1住院老年2型糖尿病PDN的患病率 127例住院老年2型糖尿病患者，98例診斷為2型糖尿病周圍神經(jīng)病變，患病率77.3%；30例診斷PDN，患病率23.6%。PDN患者NRS平均(5.87±1.61)分。GHB、ALB、Cr、腎小球濾過率、下肢動脈病變程度是2型糖尿病合并PDN的影響因素。見表1。

表1 不同臨床特征患者PDN患病率比較(n=127,n)

2.2老年2型糖尿病合并PDN的二元Logistic回歸分析 以是否為PDN作為因變量(Y=0,1)，將患病率存在顯著差異的臨床指標GHB、ALB、Cr、腎小球濾過率、下肢動脈病變程度及可能與PDN相關的糖尿病病程作為協(xié)變量，進行二元Logistic回歸分析。ALB為2型糖尿病合并PDN的保護性因素，而糖尿病病程、下肢動脈病變程度為老年2型糖尿病合并PDN的危險因素。見表2。

表2 住院老年2型糖尿病合并PDN的Logistic回歸分析

3 討 論

PDN作為糖尿病周圍神經(jīng)病變的一種特殊類型，由于其存在針刺、刀割、火燒樣異常痛覺及痛覺過敏，且常在夜間癥狀明顯，嚴重影響患者的生存質量。目前對于老年2型糖尿病患者PDN患病率的研究尚不多，因此對于老年PDN的患病率尚無明確結論。國外研究〔6〕發(fā)現(xiàn)12.5%的糖尿病患者認為存在疼痛是很正常的現(xiàn)象或是疾病進展的正常過程，從未向醫(yī)生主訴或診斷，因此PDN存在著較大的漏診率。本研究發(fā)現(xiàn)住院老年2型糖尿病合并PDN患病率為23.6%，與國外報道的PDN患病率類似〔2，7〕。PDN患者NRS平均(5.87±1.61)分，反映了老年PDN患者疼痛程度狀況。

PDN的發(fā)病機制目前尚不明確,治療效果總體欠佳。目前對PDN主要的處理原則包括嚴格的血糖控制、針對神經(jīng)病變發(fā)病機制的治療及疼痛癥狀的控制〔8〕。國外報道約39%的PDN患者未得到有效處理〔6〕，而在治療的患者中也只有1/3減輕了50%的疼痛〔9〕，可見PDN的治療現(xiàn)狀仍不樂觀。糖尿病周圍神經(jīng)病變認為與高糖及胰島素抵抗導致的氧化應激、山梨醇旁路代謝異常、線粒體功能受損、神經(jīng)營養(yǎng)因子耗竭等多種致病因素互相作用導致神經(jīng)細胞損傷相關〔10〕。而PDN的發(fā)病可能還與導致疼痛的中樞機制有關〔11〕。目前研究發(fā)現(xiàn)PDN的危險因素包括年齡、糖尿病病程、肥胖、女性，另外高血壓、高脂血癥、吸煙等也可能與PDN有關〔12,13〕。本研究未發(fā)現(xiàn)血壓、血脂、吸煙狀況與PDN患病率的相關性，原因與住院老年2型糖尿病患者多數(shù)合并高血壓、高脂血癥病史明確，已進行降壓、降脂治療且本研究吸煙患者的例數(shù)相對較少有關。

本研究結果提示持續(xù)的血糖穩(wěn)定狀況較單次血糖的波動與PDN的關系更密切。嚴格控制血糖對于降低糖尿病周圍神經(jīng)病變的獲益是明確的，在臨床中長期穩(wěn)定控糖仍是延緩并發(fā)癥進展的強有力證據(jù)〔14〕。

神經(jīng)滋養(yǎng)血管的病變導致的血管低灌注和神經(jīng)內膜缺氧與糖尿病周圍神經(jīng)病變相關〔15〕，本研究發(fā)現(xiàn)下肢動脈病變嚴重程度與PDN的患病率相關。老年患者由于年齡因素及相對較長的糖尿病病程，合并下肢血管病變的程度較重，導致神經(jīng)供血障礙從而引發(fā)PDN。且由于血管病變引起的肢體缺血性疼痛混雜在神經(jīng)痛中無法完全區(qū)分也可能是老年PDN患病率較高的原因。老年糖尿病患者由于長期飲食控制，可能出現(xiàn)營養(yǎng)不良、ALB水平較低的現(xiàn)象。老年人中由于營養(yǎng)狀況下降易合并如肌少癥、貧血、骨質疏松等疾病，這些疾病可加快衰弱的過程〔16〕。低蛋白血癥導致肌肉力量及支撐能力的下降及老年人合并的骨質疏松導致的骨密度下降，均可能與PDN的疼痛發(fā)生有關。

糖尿病導致的腎病和神經(jīng)病變，均屬于糖尿病微血管病變，因此在發(fā)病機制上有一定的同源性〔17,18〕。此外腎功能水平下降與不寧腿綜合征的發(fā)生相關，而不寧腿綜合征表現(xiàn)為小腿深部于休息時出現(xiàn)難以忍受的不適感覺〔19〕，與PDN的疼痛不適有一定的類似，在臨床上兩者很難完全鑒別，且兩種疾病是否有一定關聯(lián)目前尚不清楚。

綜上，老年患者PDN的發(fā)生可能是多因素、多疾病綜合導致，如下肢血管病變、低蛋白血癥、腎功能下降可能合并的不寧腿綜合征等，這些疾病均與下肢的疼痛、不適癥狀相關，因此對于老年PDN患者應多角度考慮疼痛產(chǎn)生的原因，綜合對因處理。并且在老年長病程糖尿病患者的診治過程中，要注意飲食控制的程度，防止飲食過度控制導致的低蛋白血癥、營養(yǎng)不良的出現(xiàn)，同時需重視下肢血管病變的常規(guī)篩查及正規(guī)治療。