彭少林 楊水冰 沙永紅 楊井金 陸小玉 張玲 楊嬌嬌 唐維 岳成思 楊康 向建平 劉莉 張美彪

(1懷化市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科 國(guó)家代謝性疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心懷化分中心，湖南 懷化 418000；2吉首大學(xué)醫(yī)學(xué)院)

糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是一特異的糖尿病微血管并發(fā)癥，容易造成神經(jīng)結(jié)構(gòu)改變及功能障礙進(jìn)而產(chǎn)生麻痛、發(fā)涼、感覺(jué)減退等臨床癥狀體征。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，存在10%～20%的糖尿病患者在就診之初就已然發(fā)生了DPN，在糖尿病確診后的5年、10年、20年，DPN發(fā)生率為30%～90%〔1〕。鑒于DPN的發(fā)病率高且隱匿性強(qiáng)，如果不夠重視其影響或者采取的診療療措施不適當(dāng)，則有可能產(chǎn)生嚴(yán)重感覺(jué)缺失、疼痛、潰瘍及感染等并發(fā)癥，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體損傷，最終發(fā)生截肢致殘風(fēng)險(xiǎn)〔2〕。DPN發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，嚴(yán)格控制血糖是其治療前提，基于多種靶點(diǎn)的降糖藥物出現(xiàn)為DPN的治療提供了新武器。依帕司他是一種抑制DPN發(fā)病機(jī)制中醛糖還原酶的藥物，在DPN治療中有較好的療效及安全性。研究發(fā)現(xiàn)胱抑素(Cys)C為DPN的潛在血清生物標(biāo)志物〔3,4〕。目前關(guān)于依帕司他對(duì)DPN的研究絕大部分涉及其神經(jīng)傳導(dǎo)速度等方面影響，較少與CysC聯(lián)系。本研究旨在探討依帕司他治療DPN患者前后血清CysC與多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)(TCSS)變化，推測(cè)其可能的機(jī)制及療效。

1 資料與方法

1.1基本資料 2016年4月至2017年4月就診于懷化市第一人民醫(yī)院住院的2型糖尿病患者105例，區(qū)組隨機(jī)化分為單藥治療組(E組)、聯(lián)合治療組(EM組)、甲鈷胺對(duì)照組(M組)各35例。參與研究的入組者均符合WHO 1999年中關(guān)于糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及2017版糖尿病防治指南中有關(guān)DPN診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有腦卒中等腦血管疾病后遺癥及頸腰椎疾??；②存在格林巴利綜合征；③存在心、肝、腎功能嚴(yán)重受損；④存在靜脈栓塞、淋巴管炎在內(nèi)的嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管性疾?。虎萑焉锲?、惡性腫瘤、藥物試驗(yàn)過(guò)敏者；⑥近期(1個(gè)月內(nèi))有使用或正在使用甲鈷胺、依帕司他、大劑量糖皮質(zhì)激素；⑦存在精神狀態(tài)異常、行為反常不能進(jìn)行該項(xiàng)研究者及未履行簽署知情同意書(shū)。該項(xiàng)研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的審批，所有入組者由本人或其法定代理人見(jiàn)證下簽署知情同意書(shū)。治療12 w后進(jìn)行隨訪，刪除失訪數(shù)據(jù)并完善補(bǔ)充其他數(shù)據(jù)資料后最終得到E組33例(男19例，女14例)，EM組30例(男12例，女18例)，M組34例(男21例，女13例)。三組基線資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2干預(yù)方法 基礎(chǔ)治療：入組的研究對(duì)象均根據(jù)《中國(guó)2型糖尿病防治指南》進(jìn)行生活方式干預(yù)(包括糖尿病飲食及運(yùn)動(dòng))，同時(shí)平穩(wěn)降糖(口服降糖藥物或者胰島素，入組之前和之后方案基本不變)，調(diào)控血脂藥物基本一致(入組之前和之后方案基本不變)。

E組：基線治療措施+依帕司他片(商品名稱唐林，由揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)南京海陵藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)是國(guó)藥準(zhǔn)字H20040840)50 mg/次，3次/d。EM組：基礎(chǔ)治療措施+依帕司他片(用法同E組依帕司他用法)+口服甲鈷胺片(商品名稱奇信，由揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)南京海陵藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)是國(guó)藥準(zhǔn)字H20052325)0.5 mg/次，3次/d。M組：基線治療措施+甲鈷胺片(用法同EM組甲鈷胺用法)。整個(gè)治療周期為12 w。

表1 3組基線資料水平比較

1.3監(jiān)測(cè)項(xiàng)目及指標(biāo) 一般臨床資料：包括年齡、性別、身高、體重、體重指數(shù)、血壓、糖尿病病程等。

生化指標(biāo)檢測(cè)：前日夜間禁食至少8 h，次日清晨空腹抽取肘靜脈血3 ml送至檢驗(yàn)科專用生化檢測(cè)儀器檢測(cè)血糖(包括空腹及餐后2 h)、糖化血紅蛋白、肝功能、腎功能、血脂、CysC等。

神經(jīng)癥狀與體征評(píng)分：所有研究入組患者采用多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)(TCSS)〔6〕評(píng)估DPN患者的臨床癥狀與體征，由專人登記每一名入組者治療前后各相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)并匯總。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行方差分析，LSD-t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1各組治療前后血糖控制情況 治療后3組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白均有不同幅度降低，但均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組治療前后血糖控制情況比較

2.2各組CysC水平比較 組內(nèi)比較，3組治療前后CysC濃度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05,P<0.01)。E、EM組治療后CysC水平較M組明顯降低(P<0.05)，EM組治療后CysC較E組下降更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組治療前后血清CysC水平變化

2.3各組TCSS變化情況比較 治療前各組TCSS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。組內(nèi)比較，M組治療后TCSS評(píng)分較治療前下降，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；E、EM組治療前后TCSS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.001)。治療后EM組較其余兩組TCSS評(píng)分顯著下降(P<0.001)。見(jiàn)表4。

表4 3組治療前后TCSS評(píng)分情況分)

3 討 論

神經(jīng)細(xì)胞為一永久性細(xì)胞，一旦發(fā)生損傷則難以進(jìn)行修復(fù)，輕者產(chǎn)生感覺(jué)異常等癥狀，重者發(fā)生永久性壞死。DPN的發(fā)病具體機(jī)制牽涉多種通路，彼此間相互制約聯(lián)系且較為復(fù)雜，一旦發(fā)生DPN臨床上僅能改善相關(guān)癥狀及體征，難以真正逆轉(zhuǎn)損傷，且目前尚缺乏特效治療手段。醛糖還原酶(AR)是多元醇通路中催化反應(yīng)速度最慢的一種酶，高血糖時(shí)，AR在人體內(nèi)極為活躍的接受還原型輔酶Ⅱ提供的氫元素，形成新的化合物后將體內(nèi)葡萄糖進(jìn)一步轉(zhuǎn)化成山梨醇，過(guò)度激活多元醇通路，造成山梨醇產(chǎn)生過(guò)多堆積；此外上述過(guò)程中可導(dǎo)致體內(nèi)肌醇過(guò)多消耗、過(guò)度氧化應(yīng)激等，致使神經(jīng)元細(xì)胞的神經(jīng)結(jié)構(gòu)及功能發(fā)生變化導(dǎo)致神經(jīng)損傷〔7〕。依帕司他為一種AR抑制劑，研究發(fā)現(xiàn)其可與AR結(jié)合并抑制其活性，這一過(guò)程是可逆的、非競(jìng)爭(zhēng)性的；當(dāng)其抑制上述酶的活性后，葡萄糖向山梨醇轉(zhuǎn)化過(guò)程受到影響，使得山梨醇生成量減少，從而抑制多元醇通路的激活，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，控制細(xì)胞炎性反應(yīng)與程序性死亡，改善微循環(huán)障礙，調(diào)節(jié)能量代謝的失衡，提高鈉-鉀-三磷酸腺苷(ATP)酶活性，有利于神經(jīng)組織的損傷修復(fù)〔7,8〕。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)多中心研究也顯示〔9〕，依帕司他不僅能改善DPN患者麻木、疼痛等臨床癥狀，還能修復(fù)神經(jīng)損傷進(jìn)而提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度〔10,11〕。本研究結(jié)果與李平等〔9〕研究結(jié)論一致。

CysC是一種微小的小分子蛋白，由120個(gè)氨基酸肽鏈組成，約13 kD，Anastasi團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)其是一種半胱氨酸蛋白酶可逆性的競(jìng)爭(zhēng)抑制劑，在細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)和多肽的分解代謝中起重要作用。研究發(fā)現(xiàn)〔12～14〕，CysC可作為糖尿病診斷后用于監(jiān)測(cè)神經(jīng)病變發(fā)生的危險(xiǎn)因子。CysC是一種內(nèi)源性半胱氨酸蛋白酶的抑制劑，在體內(nèi)適宜條件下能夠抑制蛋氨酸合成酶等酶的活性，造成分解同型半胱氨酸的代謝過(guò)程受阻，使得同型半胱氨酸蓄積，進(jìn)而導(dǎo)致微血管的內(nèi)皮細(xì)胞受損，同時(shí)同型半胱氨酸還可以抑制舒血管物質(zhì)一氧化氮的合成，使微血管血流減少?gòu)亩鴮?dǎo)致神經(jīng)纖維缺血損傷〔15,16〕。本研究提示聯(lián)合治療對(duì)CysC影響更大，推測(cè)可能機(jī)制為依帕司他減輕氧化應(yīng)激和抑制多酚通路來(lái)降低CysC水平。此外，有研究表明CysC還可以激活體內(nèi)單核/巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞產(chǎn)生炎癥因子發(fā)生炎癥反應(yīng)，血管平滑肌增殖，血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損發(fā)生微血管病變引起DPN〔17〕；此外，高水平的CysC可擾亂體內(nèi)凝血-纖溶系統(tǒng)、損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致產(chǎn)生DPN〔8〕。研究發(fā)現(xiàn)依帕司他能通過(guò)抑制蛋白激酶通路上調(diào)內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮的產(chǎn)生〔7〕。因此，依帕司他亦可能通過(guò)上述機(jī)制降低CysC產(chǎn)生。

綜上，依帕司他可能通過(guò)降低氧化應(yīng)激反應(yīng)、控制細(xì)胞炎性反應(yīng)、改善微循環(huán)障礙等作用機(jī)制來(lái)降低DPN患者血清CysC水平。本研究也存在以下不足：該研究推測(cè)依帕司他可能通過(guò)降低氧化應(yīng)激反應(yīng)等來(lái)降低CysC水平，但未就具體氧化應(yīng)激指標(biāo)(如超氧化物歧化酶等)、內(nèi)皮細(xì)胞功能相關(guān)指標(biāo)(如一氧化氮等)進(jìn)行檢測(cè)，下一步需完善。因此，本研究提示依帕司他聯(lián)合甲鈷胺治療方案降低TCSS評(píng)分的作用非常明顯，能夠顯著減緩DPN患者臨床癥狀。由于本研究樣本數(shù)量偏少，觀察周期較短，還需大樣本、長(zhǎng)時(shí)間觀察隨訪。