袁鵬 岳天華 沈酥雯 袁琳 吳式 陳法警 李文會(huì)

(南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院 1介入血管科，江蘇 南通 224700；2腫瘤科；3東南大學(xué)附屬鹽城醫(yī)院介入放射科)

支氣管動(dòng)脈化療栓塞是在局部化療的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的一種治療方法，可有效促進(jìn)腫瘤組織縮小、消失，且全身毒副作用較小，但部分患者的腫瘤組織為少血供及無(wú)血供，在經(jīng)過(guò)多次治療后，腫瘤組織的供血?jiǎng)用}會(huì)逐漸狹窄、閉塞或側(cè)支循環(huán)建立，最終降低了血管性介入治療的效果〔1～3〕。經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注射無(wú)水乙醇是一種局部腫瘤毀損技術(shù)，臨床常用于治療肺癌等疾病，具有一定的治療效果，但支氣管動(dòng)脈化療栓塞與經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注射無(wú)水乙醇二者聯(lián)合應(yīng)用治療肺癌的研究較為少見(jiàn)〔4，5〕。本研究探討支氣管動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注射無(wú)水乙醇治療老年肺癌的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年3月至2016年7月于南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院96例老年肺癌患者臨床資料，依據(jù)不同治療方法分為兩組，對(duì)照組(支氣管動(dòng)脈化療栓塞，48例)和觀察組(支氣管動(dòng)脈化療栓塞+經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注射無(wú)水乙醇，48例)。對(duì)照組男26例，女22例；年齡61～76〔平均(71.32±3.48)〕歲；腫瘤直徑1～9〔平均(4.82±0.87)〕cm；體重指數(shù)17～26〔平均(21.14±1.24)〕kg/m2；中央型肺癌21例，周圍型肺癌15例，彌漫性肺癌12例；文化程度：9例初中及以下學(xué)歷、23例高中/中專學(xué)歷、16例大專及以上學(xué)歷。觀察組男27例，女21例；年齡62～76〔平均(71.41±3.52)〕歲；腫瘤直徑2～9〔平均(4.87±0.91)〕cm；體重指數(shù)17～27〔平均(21.19±1.27)〕kg/m2；中央型肺癌19例，周圍型肺癌15例，彌漫性肺癌14例；文化程度：10例初中及以下學(xué)歷、25例高中/中專學(xué)歷、13例大專及以上學(xué)歷。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可對(duì)比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合肺癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕；②經(jīng)病理學(xué)檢查確診為肺癌；③無(wú)精神疾病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心肝腎等臟器功能障礙者；②血液系統(tǒng)疾病者。

1.3治療方法

1.3.1對(duì)照組 采用支氣管動(dòng)脈化療栓塞治療，治療前均進(jìn)行備皮及碘過(guò)敏試驗(yàn)。具體治療如下：常規(guī)消毒鋪巾，選用2%利多卡因(湖南科倫制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20184147)對(duì)穿刺部位進(jìn)行局麻操作，并采用Seldinger技術(shù)對(duì)右側(cè)股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺并置鞘。于胸主動(dòng)脈位置放置5F豬尾巴導(dǎo)管，之后進(jìn)行數(shù)字減影血管造影，以對(duì)雙側(cè)支氣管動(dòng)脈開(kāi)口部位、走行及腫瘤的血供情況進(jìn)行觀察分析。選取4F Cobra導(dǎo)管或5F RG導(dǎo)管依次對(duì)雙側(cè)支氣管動(dòng)脈進(jìn)行插入。再次采用數(shù)字減影血管造影對(duì)腫瘤血供情況進(jìn)行觀察，對(duì)導(dǎo)管是否避開(kāi)支氣管動(dòng)脈脊髓分支和食管分支進(jìn)行確認(rèn)。然后依據(jù)病灶組織的病理分型、肝腎組織等情況合理選取化療藥物的種類與應(yīng)用劑量，采用生理鹽水進(jìn)行稀釋，稀釋完畢后經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行注入。在數(shù)字減影血管造影技術(shù)支持下，再次緩慢漂注38%超液化碘油至栓塞腫瘤微循環(huán)，依據(jù)患者實(shí)際情況選取碘油劑量。部分患者可少量應(yīng)用PVA顆?；蛎髂z海綿顆粒對(duì)腫瘤血管分支進(jìn)行栓塞，栓塞完畢后再次接受數(shù)字減影血管造影檢查，可見(jiàn)遠(yuǎn)段靶血管閉塞，腫瘤血管消失，實(shí)質(zhì)期腫瘤未見(jiàn)染色，且近段主干及正常血管分支顯影良好后可進(jìn)行拔管措施。

1.3.2觀察組 采用支氣管動(dòng)脈化療栓塞+經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注射無(wú)水乙醇進(jìn)行治療，支氣管動(dòng)脈化療栓塞治療內(nèi)容與對(duì)照組一致。治療前，進(jìn)行肺癌病灶電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)平掃+增強(qiáng)掃描，且依據(jù)胸部CT掃描結(jié)果對(duì)穿刺位置、進(jìn)針角度等情況進(jìn)行確認(rèn)，以避免對(duì)重要臟器造成不必要的損傷。常規(guī)消毒鋪巾，且進(jìn)行局麻措施。局麻完畢后，在數(shù)字減影血管造影技術(shù)支持下進(jìn)行經(jīng)皮腫瘤穿刺，確診針尖刺入至腫瘤靶點(diǎn)后，叮囑患者平靜呼吸，并向腫瘤內(nèi)緩慢注射無(wú)水乙醇-超液化碘油乳劑，按照1∶1的比例，直至高密度無(wú)水乙醇超液化碘油混合液將病灶組織完全浸潤(rùn)，若患者的病灶組織較大，則進(jìn)行多靶點(diǎn)穿刺注射。注射完畢后進(jìn)行胸部X線拍攝，對(duì)是否形成氣胸等情況進(jìn)行觀察。4～6 w后，再次進(jìn)行胸部CT和數(shù)字減影血管造影檢查，若高密度碘油完全充盈病灶組織且無(wú)血供，則提示腫瘤徹底壞死，可進(jìn)行常規(guī)局部化療防止復(fù)發(fā)；若高密度碘油未完全充盈病灶組織且仍存在血供，則繼續(xù)進(jìn)行支氣管動(dòng)脈化療栓塞+經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注射無(wú)水乙醇治療。若病灶已無(wú)血供但未被高密度碘油完全充盈，則進(jìn)行經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注射無(wú)水乙醇鞏固治療。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo) ①對(duì)所有患者術(shù)后接受放療治療后3個(gè)月的治療效果進(jìn)行評(píng)估，療效標(biāo)準(zhǔn)〔7〕：主要分為完全緩解(CR)：病灶組織完全消失；部分緩解(PR)：病灶組織縮小≥50%；無(wú)變化(NC)：病灶縮小<50%；進(jìn)展(PD)：病灶組織增大≥50%。有效率=CR率+PR率。②采用比特樂(lè)科技(深圳)有限公司提供的BTL-08 SPIRO型肺功能檢測(cè)儀檢測(cè)評(píng)估兩組治療前和治療后3個(gè)月的第1 秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC) 、FEV1/FVC等肺功能指標(biāo)。③根據(jù)腫瘤消融國(guó)際工作組制定的標(biāo)準(zhǔn)(CTCAE)〔8〕對(duì)兩組治療中出現(xiàn)并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)估，主要包括氣胸、胸腔積液、低熱、高熱、大咯血、心房顫動(dòng)。④觀察并詳細(xì)記錄兩組治療后1年、2年、3年的遠(yuǎn)期生存情況，并對(duì)遠(yuǎn)期生存率進(jìn)行計(jì)算。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組治療有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較〔n(%),n=48〕

2.2兩組肺功能水平比較 治療前兩組FEV1、FVC、FEV1/FVC比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組FEV1、FVC、FEV1/FVC均較治療前明顯升高(對(duì)照組t=6.999，4.850，22.766；觀察組t=17.688，8.968，23.652，均P<0.05)，且觀察組均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 兩組肺功能水平比較

2.3兩組遠(yuǎn)期生存率比較 觀察組在治療后1年、2年、3年的遠(yuǎn)期生存率均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組遠(yuǎn)期生存率比較〔n(%),n=48〕

2.4兩組并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較〔n(%)，n=48〕

3 討 論

肺癌主要發(fā)病于中老年群體，發(fā)病率及病死率均較高，且隨著近年來(lái)我國(guó)人口老齡化的加重，發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)，現(xiàn)已成為威脅中老年群體身心健康及生命安全的重要疾病之一。肺癌與一般呼吸系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)具有較高的相似性，如咳嗽、咯痰、痰中帶血、低熱、胸痛及氣悶等多種臨床表現(xiàn)，均無(wú)明顯特異性，故大多數(shù)患者出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，病情往往已發(fā)展為中晚期，不僅臨床治療困難程度大幅度提升，病死率也得到了大幅度提高，同時(shí)由于老年患者機(jī)體各系統(tǒng)功能衰退，抵抗力下降，進(jìn)一步提高了病死率〔9，10〕。

手術(shù)是臨床治療肺癌的首選手段，可有效清除腫瘤組織，但由于肺癌的早期診斷具有較高局限性，大部分患者確診時(shí)，病情已進(jìn)展至中晚期，已喪失最佳手術(shù)治療機(jī)會(huì)〔11，12〕。放化療是臨床常用于控制肺癌患者癌細(xì)胞擴(kuò)散的治療方法之一，但存在部分患者的病灶組織對(duì)放化療的敏感程度較低，且老年患者機(jī)體情況衰退，耐受力減弱，可能無(wú)法耐受放療或化療〔13，14〕。支氣管動(dòng)脈化療栓塞主要通過(guò)將腫瘤的血液供應(yīng)進(jìn)行阻斷，從而使腫瘤組織發(fā)生缺血、壞死。并且在對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行灌注化療的基礎(chǔ)上加用動(dòng)脈栓塞治療，將栓塞劑與化療藥物相互混合制成乳劑聯(lián)合應(yīng)用，可有效將栓塞位置的藥物濃度提高，使高濃度藥物長(zhǎng)期存留于腫瘤組織內(nèi)并緩慢釋放，最終發(fā)揮出化療栓塞的作用〔15，16〕。臨床應(yīng)用廣泛的栓塞劑包括固態(tài)和液態(tài)兩種，其中超液化碘油即為一種液態(tài)栓塞材料，具有永久性等優(yōu)點(diǎn)。腫瘤組織內(nèi)具有豐富的新生血管，血流量較大，而虹吸作用可促使碘油選擇性流向腫瘤區(qū)域，并且腫瘤組織內(nèi)的血管不規(guī)則、扭曲，不具有彈力層和肌層，無(wú)法進(jìn)行神經(jīng)調(diào)節(jié)，血流速度較慢，無(wú)法對(duì)碘油進(jìn)行沖刷，同時(shí)腫瘤細(xì)胞可分泌滲透增強(qiáng)因子，能夠促進(jìn)碘油等各種物質(zhì)滲透出毛細(xì)血管，且腫瘤組織內(nèi)不存在單核巨噬系統(tǒng)及淋巴系統(tǒng)，無(wú)法對(duì)碘油進(jìn)行清除，碘油極易存留于腫瘤組織內(nèi)，且腫瘤組織壞死后會(huì)形成無(wú)效腔，碘油無(wú)法被進(jìn)一步清除。

經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注射無(wú)水乙醇主要利用無(wú)水乙醇的毒性效應(yīng)發(fā)揮作用，在局部組織內(nèi)可發(fā)揮出較高的效果，且患者不會(huì)出現(xiàn)較嚴(yán)重的全身性反應(yīng)〔17〕。經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注射無(wú)水乙醇通過(guò)強(qiáng)烈的蛋白凝固作用，注射于間質(zhì)內(nèi)，促使蛋白質(zhì)發(fā)生變形，促使腫瘤組織在短時(shí)間內(nèi)脫水，最終凝固、壞死，也能夠促使腫瘤組織內(nèi)的血管進(jìn)行收縮，局部血管的內(nèi)皮細(xì)胞和血管周圍組織壞死，形成大面積的繼發(fā)性血栓，同時(shí)破壞注射位置的腫瘤細(xì)胞，使其輪廓消失，浸潤(rùn)淋巴和中性粒細(xì)胞，促使纖維細(xì)胞增生，最終出現(xiàn)纖維化，能夠有效避免腫瘤組織建立側(cè)支循環(huán)〔18〕。本研究結(jié)果表明支氣管動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注射無(wú)水乙醇治療老年肺癌的臨床效果較好，腫瘤組織可得到有效控制，延緩病情發(fā)展。