冷若琦 吳濤 蘇鋮 楊帆

(安順市人民醫(yī)院骨科，貴州 安順 561000)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人群常見骨折類型，發(fā)生于股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位，與老年人存在的不同程度骨質(zhì)疏松有關(guān)〔1〕。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的術(shù)式之一，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后各機(jī)體功能可快速恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后患者可早期下床活動，與長時間臥床有關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生也明顯減少，可見該術(shù)式安全性也備受認(rèn)可〔2，3〕。但值得注意的是，因老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者多合并不同程度的骨質(zhì)疏松，故在給予老年骨折患者關(guān)節(jié)置換治療的同時，為了減少不必要的再骨折發(fā)生，抗骨質(zhì)疏松治療也極為關(guān)鍵〔4〕。阿侖膦酸鈉是主要用于女性絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者抗骨質(zhì)疏松的藥物之一，相較于其他抗骨質(zhì)疏松藥物，阿侖膦酸鈉與骨內(nèi)羥基磷灰石親和力強(qiáng)，能夠經(jīng)抑制破骨細(xì)胞活性而發(fā)揮抗骨吸收之效，且不會產(chǎn)生骨礦化抑制作用，使用價值備受臨床認(rèn)可〔5，6〕。為提高未來老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后恢復(fù)效果，本研究給予接受后外側(cè)入路人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者阿侖膦酸鈉治療，觀察患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及安全性。

1 資料與方法

1.1臨床資料 納入安順市人民醫(yī)院2016年1月至2019年3月收治的80例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，對全部患者進(jìn)行編號，將單號者納入對照組，雙號者納入研究組，各40例。對照組男15例，女25例；年齡60～80〔平均(68.21±3.11)〕歲；體重44～79〔平均(60.11±3.23)〕kg；術(shù)前平均髖部骨密度(0.60±0.05)g/cm2；術(shù)前平均L2～4椎體骨密度(0.67±0.05)g/cm2；骨折Evans分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型12例，Ⅳ型10例，Ⅴ型10例。研究組男18例，女22例；年齡60～81〔平均(68.19±2.97)〕歲；體重45～79〔平均(60.25±3.31)〕kg；術(shù)前平均髖部骨密度(0.61±0.04)g/cm2；術(shù)前平均L2～4椎體骨密度(0.66±0.04)g/cm2；骨折Evans分型：Ⅱ型9例，Ⅲ型12例，Ⅳ型9例，Ⅴ型10例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究的開展獲得倫理委員會同意。本研究的實(shí)施獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①全部患者術(shù)前接受X線計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)、X線等影像學(xué)檢查確診為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；②年齡≥60歲，但<85歲；③均伴不同程度的骨質(zhì)疏松，T值<-2.5；④患者及其家屬對研究知情，并自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折者；②術(shù)后證實(shí)為股骨轉(zhuǎn)子間病理性骨折者；③合并多發(fā)骨髓瘤、轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、皮質(zhì)醇增多癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等對鈣代謝或骨代謝有影響者；④合并危及生命的嚴(yán)重臟器創(chuàng)傷或其他疾病者；⑤6個月內(nèi)接受過抗骨質(zhì)疏松藥物治療者；⑥合并心、肝、腎等其他臟器嚴(yán)重衰竭者；⑦伴心理障礙、精神疾患等可能影響研究順利進(jìn)行者。脫落或剔除標(biāo)準(zhǔn)：治療或隨訪期間出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥的患者、治療期間因個人原因主動提出退出研究的患者、失訪患者。

1.2方法 全部患者接受后外側(cè)入路下人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，手術(shù)均由同組操作團(tuán)隊(duì)配合完成。術(shù)后全部患者接受常規(guī)治療，研究組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合給予阿侖膦酸鈉片治療。術(shù)前準(zhǔn)備：做好術(shù)前常規(guī)檢查，患肢牽引減輕疼痛，根據(jù)患者情況選擇麻醉方式，置入股骨假體為生物型遠(yuǎn)端穩(wěn)定型假體，髖臼假體為生物型臼杯，內(nèi)襯為高交聯(lián)聚乙烯內(nèi)襯，頭為第四代陶瓷頭，患者術(shù)中取健側(cè)臥位，固定架固定，按照術(shù)前標(biāo)記逐層將皮膚、皮下切開，切開闊筋膜張肌，按照臀大肌纖維走行將其鈍性分開，髖關(guān)節(jié)輕度內(nèi)旋，將轉(zhuǎn)子間窩短外旋肌群及部分股方肌切開，使用髖臼拉鉤輔助術(shù)區(qū)暴露，將關(guān)節(jié)囊打開，以確保股骨頭顯露，并顯露股骨頸及髖臼；截骨后將股骨頭取出并修整股骨頸殘端；磨銼髖臼并置入相應(yīng)髖臼假體，安裝內(nèi)襯，股骨側(cè)用髓腔銼逐漸磨銼，并將生物型股骨柄假體置入，之后安裝股骨頭假體，髖關(guān)節(jié)復(fù)位后在各個方向檢查髖關(guān)節(jié)的活動度，觀察是否存在假體脫位、松動、撞擊等情況，確認(rèn)無誤后關(guān)節(jié)腔沖洗，放置1根引流管，重建關(guān)節(jié)囊及外旋肌群，皮下組織與皮膚逐層縫合。

術(shù)后患肢制動，常規(guī)抗生素使用24 h。術(shù)后均給予碳酸鈣D3(惠氏制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950029，規(guī)格1.5 g碳酸鈣含量/片)口服1片/次，1次/d，長期口服；研究組聯(lián)合給予阿侖膦酸鈉片(華潤賽科藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20174068，規(guī)格：70 mg/片)口服70 mg/次，1次/w，早餐前30 min服用，3個月為1個療程，半年后再用1個療程。

1.3觀察指標(biāo) ①骨密度：分別于術(shù)前、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月，檢測并比較兩組髖部骨密度及L2～4椎體骨密度；②髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果：術(shù)前、術(shù)后各時點(diǎn)，以髖關(guān)節(jié)Harris評分對患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)行評價，該評分系統(tǒng)主要觀察指標(biāo)有功能、疼痛、關(guān)節(jié)活動度、畸形4個方面，總分為100分，分值越高提示髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果越好。③并發(fā)癥與再骨折：隨訪期間，記錄患者骨折移位、畸形愈合、假體松動等并發(fā)癥發(fā)生情況，同時記錄患者再骨折發(fā)生情況。④不良反應(yīng)：治療期間記錄患者藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)和方差分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組骨密度比較 術(shù)后兩組骨密度均較術(shù)前明顯增加，且研究組較明顯高于照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05；P<0.001)。見表1。

表1 兩組骨密度比較

2.2兩組髖關(guān)節(jié)Harris評分比較 兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評分均較術(shù)前明顯提高，且研究組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)Harris評分比較分,n=40)

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥、再骨折率比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、再骨折率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥、再骨折率比較〔n(%),n=40〕

2.4兩組不良反應(yīng)比較 術(shù)后藥物治療期間，全部患者無藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是髖部骨折的一種，在全部髖部骨折中占主要比重，多因摔傷等低能量損傷導(dǎo)致，與患者本身合并的不同程度骨質(zhì)疏松有關(guān)，故以老年人群較多見〔7，8〕。股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、手術(shù)風(fēng)險大等特點(diǎn)，故對于老年骨質(zhì)疏松患者而言，采取合適的抗骨質(zhì)疏松治療預(yù)防脆性骨折發(fā)生極為關(guān)鍵。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的術(shù)式之一，這類置換術(shù)在臨床中的應(yīng)用包括外側(cè)入路與后外側(cè)入路，兩種入路方式均有其優(yōu)缺點(diǎn)，前者因需要暴露部分切開臀中肌，手術(shù)操作步驟相對較多，故帶來的創(chuàng)傷相對較大，出血量較多；此外，術(shù)中臀中肌的損傷也會一定程度上增加出血量〔9，10〕，臀中肌損傷術(shù)后可能會影響臀中肌肌力，造成術(shù)后跛行，老年患者常合并其他疾病，術(shù)中出血量的增加可能會增加手術(shù)風(fēng)險，故針對老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者多選擇后外側(cè)入路下開展人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)〔11〕。但需要注意的是，因老年患者常合并不同程度的骨質(zhì)疏松，為避免術(shù)后再骨折發(fā)生，術(shù)后依然需要實(shí)施抗骨質(zhì)疏松藥物治療。藥物治療一直是抗骨質(zhì)疏松治療主要方式，阿侖膦酸鈉屬于第三代氨基雙磷酸鹽類骨吸收抑制劑，藥物在使用后主要通過抑制患者破骨細(xì)胞活性，加速破骨細(xì)胞的凋亡，進(jìn)而降低骨轉(zhuǎn)換速率〔12～14〕；此外，阿侖膦酸鈉在使用后還能靶向性沉積于骨骼內(nèi)，緊密吸附在骨組織上的羥基磷灰石結(jié)晶的表面，抑制骨骼內(nèi)鈣鹽的外滲，利于骨結(jié)構(gòu)的維持，促骨密度增加〔15〕。目前，阿侖膦酸鈉已經(jīng)被推薦作為骨質(zhì)疏松治療一線用藥，藥物使用后尤其在改善患者骨密度方面更具價值〔16〕。本研究結(jié)果與Iwamoto等〔17〕研究結(jié)果一致。Harris評分是主要用于髖關(guān)節(jié)功能評價的評分系統(tǒng)，被證實(shí)可客觀評價股骨轉(zhuǎn)子間骨折、股骨頸骨折等患者髖關(guān)節(jié)功能〔18〕。本研究結(jié)果提示阿侖膦酸鈉帶來的抗骨質(zhì)疏松效果對患者的髖關(guān)節(jié)功能影響好。