湯和偉

作者單位：115200 遼寧 蓋州，蓋州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

乳腺癌作為女性常發(fā)惡性腫瘤之一，嚴(yán)重影響女性的生命健康[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，改良根治術(shù)治療乳腺癌患者的效果得到顯著提升，無進(jìn)展生存期和總生存期均顯著增長[2]。皮瓣壞死是乳腺癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥，癥狀輕者只引起皮瓣邊緣壞死，影響范圍較小，當(dāng)壞死范圍較大時，需要植皮處理。皮瓣壞死的發(fā)生嚴(yán)重影響患者的治療效果，增加患者的生理和心理負(fù)擔(dān)，影響患者的生存質(zhì)量。因此，如何降低乳腺癌患者術(shù)后皮瓣壞死的發(fā)生率成為亟需解決的問題。目前，對于皮瓣壞死發(fā)生的誘因尚不明確。有研究認(rèn)為皮瓣壞死的發(fā)生可能與年齡、肥胖、糖尿病、手術(shù)方式等相關(guān)[3]。本研究收集我院乳腺癌改良根治術(shù)患者 112例，分析影響皮瓣壞死發(fā)生的因素。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 收集2017年6月—2019年6月我院普外科收治的112例乳腺癌患者作為研究對象，經(jīng)我院病理科專家確診為乳腺癌并行乳腺癌改良根治手術(shù)治療。其中術(shù)后發(fā)生皮瓣壞死的患者為40例，未發(fā)生皮瓣壞死的患者為72例。

1.2 篩選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者的臨床資料完整；患者術(shù)后7 d。皮瓣壞死判斷標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)部位皮瓣及切緣表皮呈灰白色、紫紅色或暗黑色，切割時無新鮮血液流出。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料不全患者；合并其他惡性腫瘤患者；術(shù)后有感染、皮下積液等其他并發(fā)癥的患者。所有患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.3 研究方法 統(tǒng)計符合標(biāo)準(zhǔn)的患者臨床資料，包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腫瘤大小、切口類型、皮瓣厚度、皮瓣張力、是否加壓包扎、是否合并糖尿病等。皮瓣厚度：距手術(shù)切口邊緣3 cm以內(nèi)皮瓣不保留皮下脂肪為薄皮瓣，保留少量脂肪為厚皮瓣。皮瓣張力：術(shù)后皮膚與切口邊緣間的距 離≤3 cm為低張力皮瓣，距離＞3 cm為高張力皮瓣。1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布方差齊的數(shù)據(jù)組間比較采用 t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗；相關(guān)因素分析采用多元Logistic回歸分析法。 P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 皮瓣壞死單因素分析結(jié)果 單因素分析結(jié)果，BMI、皮瓣厚度、皮瓣張力及是否伴發(fā)糖尿病是皮瓣壞死發(fā)生的相關(guān)因素(P＜0.05)。見表1。

2.2 皮瓣壞死多因素分析結(jié)果 多因素分析顯示，B M I、皮瓣厚度、皮瓣張力、是否伴發(fā)糖尿病等進(jìn)行Logistic多因素回歸分析。這說明， BMI＜25.0 kg/m2、薄皮瓣、皮瓣高張力、伴發(fā)糖尿病的患者乳腺癌術(shù)后更易出現(xiàn)皮瓣壞死。回歸分析結(jié)果及相關(guān)賦值見表2、表3。

3 討論

原位乳腺癌并不致命，但由于乳腺癌細(xì)胞喪失了正常細(xì)胞的特性，細(xì)胞之間連接松散，容易脫落。癌細(xì)胞一旦脫落，游離的癌細(xì)胞可以隨血液或淋巴液播散全身，形成轉(zhuǎn)移，危及患者生命。目前乳腺癌已成為威脅女性身心健康的常見腫瘤[4]。隨著普查及衛(wèi)生宣教的廣泛開展，早期病例得到大量確診，改良根治術(shù)隨之廣泛開展，其治療效果等同于根治術(shù)，因此20世紀(jì)70年代以來，改良根治術(shù)逐漸成為乳腺癌外科治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[5-6]。

皮瓣壞死是乳腺癌術(shù)后常見的并發(fā)癥[7]。由于皮瓣壞死，愈合延遲，可能影響后續(xù)的治療。乳腺癌根治術(shù)常需切除較多的皮膚，加之皮瓣分離的范圍較大，皮瓣剝離得過薄或厚薄不均，會使真皮內(nèi)毛細(xì)血管破壞而影響術(shù)后皮瓣的血供；或者皮瓣縫合時張力過大，術(shù)后傷口積液時，也會引起皮瓣的缺血壞死；有時因使用電刀操作不當(dāng)，造成局部皮膚燒傷或血管凝固性栓塞，也容易導(dǎo)致皮瓣壞死[8-10]。

皮瓣供血不足是引起乳腺癌改良根治術(shù)后皮瓣壞死的根本原因，皮瓣供血主要源自真皮下血管網(wǎng)，如果這部分供血不足，易導(dǎo)致皮瓣壞死的發(fā)生。各種影響術(shù)后皮瓣供血的因素可能導(dǎo)致皮瓣壞死。薄皮瓣患者在術(shù)中由于游離皮瓣范圍過大，導(dǎo)致真皮下血管網(wǎng)遭到破壞，皮膚與其上下方的血管分離斷開，導(dǎo)致皮瓣供血不足，易發(fā)生皮瓣壞死，本研究結(jié)果中薄皮瓣患者的發(fā)病率高于厚皮瓣者可證明以上觀點。由于腫瘤位置、腫瘤大小等原因，術(shù)中皮膚組織切除過多，縫合時皮瓣張力較高，瓣內(nèi)血管受張力作用遭到壓迫，供血不暢，導(dǎo)致皮瓣壞死，本研究中高張力患者的發(fā)病率明顯高于低張力患者。 BMI≥25.0 kg/m2的偏胖患者，由于皮瓣下脂肪組織豐富，表皮面積相對更大，通常表現(xiàn)為厚皮瓣和低張力，供血相對充足，相比BMI＜25.0 kg/m2患者不易發(fā)生皮瓣壞死，本研究予以證明。糖尿病患者由于血糖升高，大量的葡萄糖氧化物在組織膠原里沉淀，對組織以及細(xì)胞帶來損傷，導(dǎo)致微血管發(fā)生病變，血管循環(huán)出現(xiàn)障礙，使皮瓣組織供血不足；另外，糖尿病患者的血糖濃度比較高，降低了白細(xì)胞吞噬能力，傷口易發(fā)生感染，易導(dǎo)致皮瓣壞死，本研究也已證實，伴發(fā)糖尿病患者術(shù)后更易發(fā)生皮瓣壞死。

綜上所述，BMI＜25.0 kg/m2、薄皮瓣、皮瓣高張力、伴發(fā)糖尿病的乳腺癌改良根治術(shù)患者更易發(fā)生皮瓣壞死，為臨床預(yù)防乳腺癌術(shù)后皮瓣壞死的發(fā)生提供了數(shù)據(jù)支持，本研究工作具有一定的臨床指導(dǎo)意義。

表1 皮瓣壞死發(fā)生的單因素分析

指標(biāo) 是否發(fā)生皮瓣壞死 t值/χ2值 P值是(n=40) 否(n=72)年齡(歲) 54.35±8.32 53.62±8.64 0.135 ＞0.05 BMI(kg/m2) 22.39±2.76 26.32±2.45 6.314 ＜0.05腫瘤大小(cm) 0.003 ＞0.05 ＜3.0 22 40 ≥3.0 18 32切口類型(例) 0.030 ＞0.05 縱切 16 30 橫切 24 42皮瓣厚度(例) 18.719 ＜0.05 薄皮瓣 28 20 厚皮瓣 12 52皮瓣張力(例) 5.752 ＜0.05 低張力 12 40 高張力 28 32加壓包扎(例) 0.014 ＞0.05 是 26 46 否 14 26伴發(fā)糖尿病(例) 17.473 ＜0.05 是 32 28 否 8 44

表2 皮瓣壞死發(fā)生的Logistic多因素回歸分析

指標(biāo) β值 S.E. Wald χ2 OR值 95%CI P值BMI＜25.0 kg/m2 2.231 0.426 4.583 3.879 2.037～6.526 ＜0.05薄皮瓣 3.559 0.912 5.015 4.472 3.112～7.963 ＜0.05高張力 2.412 0.529 3.881 2.157 1.982～4.762 ＜0.05伴發(fā)糖尿病 3.131 0.821 7.945 5.894 2.532～9.654 ＜0.05

表3 Logistic回歸分析相關(guān)賦值

指標(biāo) 賦值腫瘤大小 ＜3.0 cm=1，≥3.0 cm=2切口類型 縱切=1，橫切=2皮瓣厚度 厚皮瓣=1，薄皮瓣=2皮瓣張力 低張力=1，高張力=2加壓包扎 非加壓包扎=1，加壓包扎=2伴發(fā)糖尿病 非伴發(fā)糖尿病=0，伴發(fā)糖尿病=1皮瓣壞死 未發(fā)生壞死=0，發(fā)生壞死=1

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