醫(yī)保目錄為何要排除保健品

張靜宇

國(guó)家醫(yī)保局日前正式公布《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》（以下簡(jiǎn)稱《暫行辦法》），明確了醫(yī)保藥品目錄建立完善動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，原則上每年調(diào)整一次。滋補(bǔ)品、保健品、疫苗等不納入目錄，被有關(guān)部門列入負(fù)面清單的藥品將被調(diào)出目錄，價(jià)格或費(fèi)用明顯偏高且沒有合理理由的藥品、臨床價(jià)值不確切可以被更好替代的藥品也可以被調(diào)出目錄?！稌盒修k法》自2020年9月1日起施行。

《暫行辦法》公布后，備受各界關(guān)注的一點(diǎn)是：保健品等不納入醫(yī)保。

近年來，人們對(duì)保健品的需求有所增加，尤其有部分中老年人“癡迷”于保健品，甚至因此上當(dāng)受騙。而事實(shí)上，保健品并不屬于治療必需用品。如果用醫(yī)保資金買保健品，會(huì)擠占臨床必需、安全有效、價(jià)格合理的藥品的空間。只有把保健品調(diào)出，方能納入更多急需藥品，更好地保障治病所需。

眾所周知，醫(yī)療保險(xiǎn)一般指基本醫(yī)療保險(xiǎn)，是為了補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。醫(yī)保政策是底線公平理論下，風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?、?zé)任共擔(dān)的保障體系，初衷和實(shí)質(zhì)是保障基本醫(yī)療。而醫(yī)保資金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定，醫(yī)保資金其實(shí)就相當(dāng)于個(gè)人賬戶，資金只能用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店發(fā)生的醫(yī)療消費(fèi)，且消費(fèi)需符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定項(xiàng)目范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用，禁止用于醫(yī)療保障以外的其他消費(fèi)支出。假若醫(yī)保資金用于購(gòu)買非藥品商品，在某種意義上等同于騙保套現(xiàn)。這種行為，影響了醫(yī)保資金的正常運(yùn)行，也違背了醫(yī)保制度設(shè)計(jì)的初衷。

當(dāng)前，我國(guó)人口老齡化日益加劇帶來的一個(gè)問題就是患病人口，特別是患慢性病人口增加，導(dǎo)致用于老年人的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用大幅度上升。老齡化的問題給醫(yī)療保險(xiǎn)制度的穩(wěn)健運(yùn)行提出了挑戰(zhàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡正遭受著前所未有的沖擊，面臨穿底風(fēng)險(xiǎn)。事實(shí)上，關(guān)于醫(yī)?；鹗詹坏种У膽n慮至少已經(jīng)持續(xù)了6年。2014年，華中科技大學(xué)和人民出版社共同發(fā)布了一份報(bào)告，預(yù)測(cè)2024年醫(yī)?；饘⒚媾R結(jié)余虧空7353億的嚴(yán)重赤字。從近幾年醫(yī)?；鹬С雠c收入數(shù)據(jù)來看，這個(gè)數(shù)字并非聳人聽聞。在此背景下，必須采取一系列行之有效的措施來應(yīng)對(duì)老齡化的挑戰(zhàn)。而只有合理使用醫(yī)保資金，才有可能讓醫(yī)保體系的可持續(xù)發(fā)展得到保障。

本次醫(yī)保目錄調(diào)整還有效打擊了各地多發(fā)的欺保、騙?，F(xiàn)象。近年來，多省市頻發(fā)醫(yī)?？ㄌ姿F(xiàn)象，把“醫(yī)保卡”變成“購(gòu)物卡”，但由于各地對(duì)可納入醫(yī)?？ㄙ?gòu)買的非藥品缺乏統(tǒng)一規(guī)范，缺乏執(zhí)法依據(jù)、處罰過輕等因素，騙保、套刷等行為成為屢治難愈的痼疾，給醫(yī)保資金的安全埋下隱患。而《暫行辦法》的出臺(tái)則體現(xiàn)了醫(yī)保新買單邏輯：合理買單，愿意為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療和藥品買單，絕不為不合理費(fèi)用買單。

總之，醫(yī)保目錄排除保健品的意義在于：在頂層制度設(shè)計(jì)上對(duì)醫(yī)保資金使用范圍進(jìn)行限定：一方面，保障醫(yī)保資金合理使用，為臨床必需、安全有效、價(jià)格合理的藥品騰出空間;另一方面，在人口老齡化背景下，減少醫(yī)保資金不合理支出，預(yù)防資金穿底風(fēng)險(xiǎn)。只有依托國(guó)家整體頂層設(shè)計(jì)，科學(xué)、合理地降低醫(yī)保基金開銷，建立多層次醫(yī)療保障體系，才能促進(jìn)醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展。

（作者系上海市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處科員）