沈德詠

向死而生本質(zhì)上是提倡這樣一種生活態(tài)度：

以一種不避諱死亡的態(tài)度來生活，

在明白了生與死的關(guān)系之后，

既能勇于面對(duì)生活的挑戰(zhàn)，

又能勇敢地面對(duì)死亡的到來

五百多年前，著名的英國(guó)戲劇家莎士比亞借助劇中人哈姆雷特之口，提出了一個(gè)千古之問：“生存，還是毀滅，這是個(gè)問題?！鄙讨畣枺婕皩?duì)生命意義的理解和追問，而關(guān)注生命的意義，是生命關(guān)懷及臨終關(guān)懷的應(yīng)有之義。

生命的意義

生命的意義是一個(gè)哲學(xué)問題，意在解構(gòu)人類存在的目的和意義，探索“什么是生命”“生命的價(jià)值”“生命的真諦是什么”等問題。恰如“一千個(gè)觀眾眼中有一千個(gè)哈姆雷特”一樣，一千個(gè)哲學(xué)家對(duì)生命的意義可能有一千種解讀。奧地利著名心理學(xué)家弗蘭克爾指出，生命的意義因人而異，也因時(shí)而異，發(fā)現(xiàn)生命意義的途徑有：創(chuàng)造、工作、體認(rèn)價(jià)值以及受苦等。胡適先生則認(rèn)為，生命本沒有意義，你能給它什么意義，它就有什么意義。與其終日冥想人生有何意義，不如用此生做富有意義的事。

結(jié)合生命關(guān)懷及臨終關(guān)懷這一主題，筆者擬從以下三個(gè)方面，對(duì)生命的意義作一簡(jiǎn)要闡述：

其一，人要有意義地活著。

著名作家余華在其代表作《活著》一書中文版自序中指出：“人是為活著本身而活著的，而不是為了活著之外的任何事物所活著?！边@句話乍一看，似乎活著就是生命意義的全部，但當(dāng)你通讀完《活著》全書，就會(huì)發(fā)現(xiàn)，余華這句話的內(nèi)涵遠(yuǎn)非如此簡(jiǎn)單。小說主人公福貴一生都在動(dòng)物本能和人性之間苦苦掙扎，活著本身就很艱難，而為了延續(xù)生命他不得不艱難地活著，正因?yàn)楫惓ＦD難，活著才具有了深刻的含義。對(duì)福貴而言，沒有比活著更艱難的事，也沒有比活著更美好的事。在這里，作者是要借助福貴跌宕起伏的人生和他面對(duì)的他的至親出乎意料的死亡重復(fù)，來體現(xiàn)生命的頑強(qiáng)、堅(jiān)韌和尊嚴(yán)，從而彰顯活著的意義和生命的可貴。

誠(chéng)然，即使讓生命回歸到原始狀態(tài)，也就是在生物意義上活著，也不是一件簡(jiǎn)單和容易的事，一方面人生存在衣食住行的最低需求，另一方面要面臨生老病死的不斷困擾。無疑，雖然這些問題對(duì)于生命是如此的重要，但生命的意義決不止于解決這些問題。人之所以為人，是因?yàn)橛行闹?、思想和情感，這決定了人不只是在生物學(xué)意義上活著，還必須賦予他社會(huì)學(xué)甚至哲學(xué)意義上活著的意義。對(duì)此，美國(guó)社會(huì)心理學(xué)家馬斯洛的人類需求五層理論，或許可以為我們提供一條由物質(zhì)到精神、由生物學(xué)到社會(huì)學(xué)探尋生命意義的有效途徑。

馬斯洛在1943年出版的《人類動(dòng)機(jī)理論》一書中，第一次提出了人類需求層次論，他將這種需求分成生理需求、安全需求、社會(huì)需求、尊重需求和自我實(shí)現(xiàn)需求五類，依次由較低層次到較高層次，并認(rèn)為，這五種由低級(jí)的生理需求到高級(jí)的精神需求的實(shí)現(xiàn)，單獨(dú)或共同構(gòu)成不同時(shí)期激勵(lì)人行動(dòng)的主要原因和動(dòng)力，從而形成人類共有的價(jià)值體系。

將自我價(jià)值的實(shí)現(xiàn)看作是人生意義的最高標(biāo)準(zhǔn)，在古今中外的思想家中其實(shí)早有所述。古希臘哲學(xué)家柏拉圖曾說過，看一個(gè)人的心品，就看他有能力時(shí)干些什么。他的學(xué)生、哲學(xué)家亞里士多德則更為明確地指出，人生最終的價(jià)值在于覺醒和思考的能力，而不只是生存。在中國(guó)古代思想家中，以儒家和道家為代表，均將生命的意義和價(jià)值定格于明德、行善、問道和愛人等，具有異曲同工之妙。俄國(guó)著名作家列夫·托爾斯泰認(rèn)為，人生的價(jià)值，并不是用時(shí)間，而是用深度去衡量的。而在俄國(guó)哲學(xué)家車爾尼雪夫斯基看來，生命，如果跟時(shí)代的崇高責(zé)任聯(lián)系在一起，你就會(huì)感到它永垂不朽。將人生的意義、個(gè)人的價(jià)值與社會(huì)的責(zé)任相聯(lián)系，最經(jīng)典的表述莫過于毛澤東對(duì)白求恩的評(píng)價(jià)。毛澤東同志說，一個(gè)人能力有大小，但只要有毫不利己專門利人的精神，他就是一個(gè)高尚的人，一個(gè)純粹的人，一個(gè)有道德的人，一個(gè)脫離了低級(jí)趣味的人，一個(gè)有益于人民的人。

其二，人要有尊嚴(yán)地活著。

“尊嚴(yán)”二字出自《荀子·致士》：“尊嚴(yán)而憚，可以為師?！庇凶鹳F莊嚴(yán)、不容侵犯之義。一般而言，尊嚴(yán)是指人作為人應(yīng)當(dāng)具有的尊貴性，是一種自尊并尊重他人的自我意識(shí)和生活體驗(yàn)。古今中外的思想家對(duì)尊嚴(yán)的論述林林總總，不一而足，但有一點(diǎn)是共同的，即有尊嚴(yán)地活著是幾千年來人類生存的目的之一。在儒家思想中，“仁義禮智信”集合了尊嚴(yán)的全部?jī)?nèi)涵，孔子所倡導(dǎo)的“己所不欲，勿施于人”可以看作是一項(xiàng)尊嚴(yán)法則，而孟子的“富貴不能淫、貧賤不能移、威武不能屈”則體現(xiàn)了一種自律的尊嚴(yán)，老莊哲學(xué)中的“內(nèi)圣外王”之道也內(nèi)含了尊嚴(yán)思想。在亞里士多德看來，尊嚴(yán)是人與生俱來應(yīng)當(dāng)具備的品格，他認(rèn)為，一個(gè)人的尊嚴(yán)并非在獲得榮譽(yù)時(shí)，而在于本身真正值得這榮譽(yù)。法國(guó)思想家盧梭將尊嚴(yán)與正直相提并論，認(rèn)為每一個(gè)正直的人都應(yīng)該維護(hù)自己的尊嚴(yán)。英國(guó)哲學(xué)家羅素將自由和平等看作是尊嚴(yán)存在的前提和基礎(chǔ)，他指出，自尊，迄今為止一直是少數(shù)人所必備的一種德性，凡是在權(quán)利不平等的地方，它都不可能在服從于其他人統(tǒng)治的那些人身上找到。

筆者認(rèn)為，尊嚴(yán)是一種精神產(chǎn)品，所體現(xiàn)的是一種高尚的人格?？鬃釉凇墩撜Z》一書中高度贊揚(yáng)不食周粟、餓死首陽山的伯夷、叔齊，謂之“不降其志，不辱其身”，其所倡導(dǎo)的就是一種尊嚴(yán)意識(shí)，而且認(rèn)為尊嚴(yán)高于生命。在俄國(guó)著名作家屠格涅夫看來，自尊自愛，作為一種力求完美的動(dòng)力，卻是一切偉大事業(yè)的淵源。所以，在某種意義上，有尊嚴(yán)地活著是人的全部?jī)r(jià)值的體現(xiàn)。

在我國(guó)，以人民為中心的執(zhí)政理念，決定了對(duì)人格尊嚴(yán)的高度重視。我國(guó)憲法第三十八條明文規(guī)定：“中華人民共和國(guó)公民的人格尊嚴(yán)不受侵犯?！比珖?guó)人大剛剛審議通過《民法典》，將人格權(quán)獨(dú)立成篇，其立法目的就在于體現(xiàn)憲法精神，讓每個(gè)人都活得更有尊嚴(yán)?！睹穹ǖ洹返谝磺Я愣l規(guī)定：“自然人享有生命權(quán)，有權(quán)維護(hù)自己的生命安全和生命尊嚴(yán)。任何組織或者個(gè)人不得侵害他人的生命權(quán)。”在我國(guó)《民法典》上，生命尊嚴(yán)是生命權(quán)的重要組成部分，為使生命尊嚴(yán)得到切實(shí)而有效的保護(hù)，《民法典》第一千零三條至一千零八條對(duì)維護(hù)生命尊嚴(yán)做出了具體的規(guī)定。作為一種受到憲法和《民法典》保護(hù)的法益，每一個(gè)自然人活得有尊嚴(yán)，死得也有尊嚴(yán)，根據(jù)刑法的有關(guān)規(guī)定，即便是死者的尸體和名譽(yù)也不能受到侮辱和侵害。在筆者看來，此種犯罪行為侵害的不僅僅是公共秩序和社會(huì)風(fēng)尚，本質(zhì)上是對(duì)人格尊嚴(yán)的輕視和侵害，因而應(yīng)當(dāng)依法懲處。

其三，向死而生是人生的一種境界。

德國(guó)哲學(xué)家馬丁·海德格爾在1926年出版的《存在與時(shí)間》一書中，以生命意義上的倒計(jì)時(shí)法，第一次提出了“向死而生”的哲學(xué)概念。作者站在哲學(xué)理性思維的高度，論證了“死”和“亡”是兩種不同的存在概念，在“向死而生”的概念之下，死是過程，亡是結(jié)果，人只要還沒有亡故，就是向死的方向活著。他認(rèn)為，在“亡”到來之前，每個(gè)人的生命都是可以無限延長(zhǎng)的，但這種延長(zhǎng)屬于“內(nèi)涵式”延長(zhǎng)，即通過內(nèi)在精神成長(zhǎng)的方法，珍惜生命的存在，煥發(fā)生命的內(nèi)在活力和進(jìn)取意識(shí)，從而達(dá)到提高生命質(zhì)量和長(zhǎng)度的目標(biāo)，讓生命的意義和價(jià)值在有限的時(shí)間內(nèi)展現(xiàn)出無限的可能性。

在“向死而生”的概念中，“死”是生命的本質(zhì)，“死亡是最無法逃避的事”，而“生”則是活在當(dāng)下的一種狀態(tài)，“先行決斷是在死亡之前唯一能做的事”。因此，向死而生本質(zhì)上是提倡這樣一種生活態(tài)度：以一種不避諱死亡的態(tài)度來生活，在明白了生與死的關(guān)系之后，既能勇于面對(duì)生活的挑戰(zhàn)，又能勇敢地面對(duì)死亡的到來。海德格爾認(rèn)為，真正的人是應(yīng)該在看清生命本質(zhì)之后依然熱愛生活，并且以一種高于物質(zhì)利益的精神，引導(dǎo)人們和睦、向善、友愛，從而體現(xiàn)生命的意義和價(jià)值。這有點(diǎn)像法國(guó)思想家羅曼·羅蘭說過的那句名言：“世界上只有一種英雄主義，就是在認(rèn)清生活真相之后依然熱愛生活?！?/p>

可見，“向死而生”地活著，是一種更有意義、更有尊嚴(yán)、更加高貴的活著，因而成為人生的最高境界，而“向死而生”這個(gè)概念也成為人生哲學(xué)上的一個(gè)經(jīng)典表述。古往今來，基于不同的哲學(xué)觀，有不少偉大的思想家在人生意義的思考上，也得出過與“向死而生”殊途同歸的結(jié)論。比如古羅馬哲學(xué)家西塞羅就說過，懂得生命真諦的人，可以使短促的生命延長(zhǎng)。魯迅先生也曾經(jīng)說過，使一個(gè)人的有限的生命更加有效，也即等于延長(zhǎng)了人的生命。日本著名作家村上春樹則認(rèn)為，死并非生的對(duì)立面，而是作為生的一部分永存。對(duì)于任何一個(gè)自然人，生都是偶然，而死是必然，只有生死之間才完全屬于自己，站在“向死而生”的角度，思考并直面死亡，是為了更有價(jià)值、更有意義地活著。但令人遺憾的是，在這個(gè)短暫的屬于自己的人生中，人們極易為長(zhǎng)生不老的假象所蒙蔽，要像海德格爾等先哲一樣體察到生命的真諦，并且做到向死而生，談何容易。正如馬克思指出的那樣：生活就像海洋，只有意志堅(jiān)定的人，才能達(dá)到彼岸。

生命關(guān)懷之路

我認(rèn)真閱讀過成立于2006年的中國(guó)生命關(guān)懷協(xié)會(huì)的章程，協(xié)會(huì)的宗旨載明：傳播生命文化，關(guān)懷生命過程，維護(hù)生命尊嚴(yán)，提高生命質(zhì)量，延伸生命預(yù)期，創(chuàng)立并發(fā)展具有中國(guó)特色的生命關(guān)懷事業(yè)。無疑，這是一項(xiàng)重要而崇高的事業(yè)，似乎再也沒有一項(xiàng)事業(yè)比生命關(guān)懷事業(yè)更為重要和更為崇高。根據(jù)筆者廣義上的理解，生命關(guān)懷具有以下特點(diǎn)：

其一，生命關(guān)懷是一種人文關(guān)懷。

一般認(rèn)為，人文關(guān)懷發(fā)端于西方的人文主義傳統(tǒng)，其核心在于肯定人性和人的價(jià)值。中共十七大報(bào)告在我國(guó)第一次提出了“注重人文關(guān)懷”的要求，其基本內(nèi)容是：尊重人的主體地位和個(gè)性差異，關(guān)心人的豐富多樣的個(gè)體需求，激發(fā)人的主動(dòng)性、積極性、創(chuàng)造性，促進(jìn)人的自由全面發(fā)展。生命關(guān)懷作為一種人文關(guān)懷，其重點(diǎn)在于對(duì)人的生存狀況的關(guān)懷，主要包括生命的意義、生命的尊嚴(yán)、生命的質(zhì)量以及延伸生命的預(yù)期等。

其二，生命關(guān)懷的本質(zhì)是對(duì)生命權(quán)的尊重。

在以人為本的人本主義思想體系中，生命是至高無上的。在法律賦予自然人的各種權(quán)益中，生命權(quán)是至高無上的。在中國(guó)古代思想史上，有“天地萬物，唯人為貴”的說法。而對(duì)每一個(gè)人來說，生命就代表著一切，因而生命是神圣的。但在現(xiàn)實(shí)生活中，生命的神圣和生命的質(zhì)量存在一定的緊張關(guān)系。輕視生命、生命權(quán)受到侵犯、生命安全和生命尊嚴(yán)得不到有效維護(hù)的現(xiàn)象屢見不鮮，因而生命關(guān)懷運(yùn)動(dòng)應(yīng)運(yùn)而生。無疑，生命關(guān)懷的本質(zhì)體現(xiàn)了對(duì)生命的關(guān)愛和生命權(quán)的尊重，筆者認(rèn)為，生命至上和生命權(quán)至上，是開展生命關(guān)懷活動(dòng)必須恪守的兩大原則。

其三，生命關(guān)懷貫穿人的生命始終。

李義庭先生在2012年出版的《生命關(guān)懷的理論與實(shí)踐》一書中明確指出：“生命關(guān)懷的歷程貫穿于人生命的出生、新生兒、嬰兒、兒童、少年、青年、中年、老年、臨終等各個(gè)階段，體現(xiàn)在突發(fā)事件、自然災(zāi)害、情感挫折、升學(xué)就業(yè)、患病等各種特殊領(lǐng)域，這種對(duì)生命的尊重，維護(hù)人的尊嚴(yán)與權(quán)利，是生命關(guān)懷的本質(zhì)?！?/p>

根據(jù)我國(guó)《民法典》第十三條的規(guī)定，自然人的民事權(quán)利能力始于出生，終于死亡。因此，在一般情況下，生命關(guān)懷只是貫穿于人由生到死的全過程。但也有兩種例外：其一，我國(guó)《民法典》根據(jù)個(gè)別保護(hù)原則，在第十六條針對(duì)涉及遺產(chǎn)繼承、接受贈(zèng)與等胎兒利益保護(hù)的，胎兒視為具有民事權(quán)利能力做出規(guī)定。而在實(shí)行總括保護(hù)的國(guó)家如瑞士等，其法律甚至規(guī)定胎兒具有完全民事權(quán)利能力。這就說明，胎兒作為生命的雛形，在特定情況下也應(yīng)當(dāng)納入生命關(guān)懷的視野。其二，尸體和死者名譽(yù)權(quán)的保護(hù)已納入刑法和民事司法規(guī)制的范圍，這說明，自然人在亡故后，并非完全走向虛無，在特定情形下仍然受到法律的保護(hù)，因此，生命關(guān)懷的范圍也可以自然向后延伸。

當(dāng)然，上述兩種例外并不影響生命關(guān)懷的重點(diǎn)方向，即自然人由生到死的各個(gè)階段，而且每個(gè)階段，在不同的時(shí)間和空間，還有需要予以關(guān)注的重點(diǎn)。比如優(yōu)生優(yōu)育問題、嬰兒奶粉問題、農(nóng)村留守兒童問題、少年成長(zhǎng)煩惱問題、青春叛逆期問題、中年抑郁問題、老年人康養(yǎng)問題，最后是人生晚年的臨終關(guān)懷問題。凡此種種，不一而足，但在“向死而生”的過程中，上述每一個(gè)問題都是如此重要，無一不彰顯生命關(guān)懷的意義和價(jià)值，無一不值得我們竭盡全力去探尋和解決。

其四，臨終關(guān)懷是生命的終極關(guān)懷。

臨終關(guān)懷無疑是生命關(guān)懷事業(yè)中極為重要、不可或缺的一個(gè)部分。所謂臨終關(guān)懷，是指綜合運(yùn)用醫(yī)學(xué)和人文關(guān)懷的善終護(hù)理措施，在生理和心理兩個(gè)層面，幫助臨終患者緩解癥狀、減輕病痛，消除對(duì)死亡的恐懼和不安，讓患者無痛苦、有尊嚴(yán)地離世。

在我給定的這個(gè)概念之下，臨終關(guān)懷的實(shí)現(xiàn)途徑是多樣的，主要包括： 1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的緩和醫(yī)療（亦稱姑息療法）;2.專門安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)的善終護(hù)理;3.養(yǎng)老及康復(fù)機(jī)構(gòu)的善終服務(wù);4.社區(qū)及家庭的善終服務(wù);5.被動(dòng)和主動(dòng)安樂死。

毋庸諱言，所有臨終關(guān)懷途徑最終指向的目標(biāo)都是不可避免的死亡，包括自然死亡、撤去生命支持系統(tǒng)后所導(dǎo)致的死亡（我將其稱為被動(dòng)安樂死）和使用藥物致死的死亡（即主動(dòng)安樂死），無論是選擇哪種死亡方式，都應(yīng)當(dāng)以實(shí)現(xiàn)安詳、無痛和尊嚴(yán)死亡為目標(biāo)，這是臨終關(guān)懷的最大價(jià)值所在。

同樣是毋庸諱言，筆者是主張安樂死的，而且主張將安樂死納入臨終關(guān)懷的范疇予以規(guī)制和適用。這有點(diǎn)明知不可為而為之的味道，但筆者認(rèn)為，在減輕患者痛苦、捍衛(wèi)生命尊嚴(yán)方面，沒有哪一項(xiàng)臨終關(guān)懷措施比安樂死來得更為果決和徹底。遺憾的是，迄今為止，我們的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括專門的安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)，對(duì)安樂死的適用依然是諱莫如深。而筆者以為，缺少了安樂死的臨終關(guān)懷終究是不全面和不完整的。安寧療護(hù)以既不加速死亡，也不延緩死亡為旨要，但在事實(shí)上，在安寧療護(hù)的特定階段，根據(jù)患者及其親屬的請(qǐng)求，撤去呼吸機(jī)、透析機(jī)、鼻飼管等生命支持系統(tǒng)的做法也是客觀存在的，這無疑是一種事實(shí)上的加速死亡的“助死”行為，在理論上屬于被動(dòng)安樂死的范疇，我們應(yīng)當(dāng)正視其存在的正當(dāng)性和合理性。當(dāng)然，再往前走一步，就是主動(dòng)安樂死的適用，這是面臨更多誤解和更大阻力的臨終關(guān)懷措施。

今年7月，筆者在接受《中國(guó)新聞周刊》記者訪談時(shí)，已就安樂死問題作過比較詳實(shí)的闡釋。在本文中，我只想補(bǔ)充一點(diǎn)，安樂死雖然是一種“助死”的行為，但它決不是致死的原因。導(dǎo)致死亡的原因只有三種：一是因衰老而發(fā)生的生理死亡;二是因疾病造成的病理死亡;三是因外在因素造成的意外死亡。安樂死只適用于痛苦不堪而又沒有任何救治希望的患者。當(dāng)然，安樂死具有迅速無痛致死的功能，但其目的是優(yōu)化死亡狀態(tài)，并不構(gòu)成獨(dú)立死亡的原因，亦不具有獨(dú)立死亡的性質(zhì)，因而安樂死在本質(zhì)上是一項(xiàng)人道主義的特殊醫(yī)學(xué)措施。

筆者知道，以上認(rèn)知可能有違“希波克拉底誓言”所構(gòu)成的醫(yī)學(xué)倫理，這一倫理的核心是醫(yī)學(xué)只能“衛(wèi)生”而不能“助死”。筆者無意否定這一醫(yī)學(xué)倫理，但也理性地看到，這一醫(yī)學(xué)倫理所倡導(dǎo)的窮盡一切醫(yī)療措施也要挽救和延緩生命的精神，所伴隨而來的就是過度醫(yī)療，以及醫(yī)療只考慮延命需要而不顧及患者的其他需求。有關(guān)這一點(diǎn)，美國(guó)醫(yī)生兼作家阿圖·葛文德在其《最好的告別》一書中，通過數(shù)個(gè)病例作了詳盡的介紹。葛文德醫(yī)生指出，現(xiàn)代科學(xué)深刻地影響了人類生命的進(jìn)程，跟歷史上任何時(shí)代的人比起來，我們活得更長(zhǎng)、生命質(zhì)量更好。但是，科學(xué)進(jìn)步已經(jīng)把生命進(jìn)程中的老化和垂死變成了醫(yī)學(xué)的干預(yù)科目，融入醫(yī)療專業(yè)人士“永不言棄”的技術(shù)追求。而我們事實(shí)上并沒有做好準(zhǔn)備去阻止老弱病死，這種情況令人擔(dān)憂。在葛文德醫(yī)生看來，死亡是極正常不過的現(xiàn)象。死亡可能是我們的敵人，但死亡也符合自然規(guī)律。因此，死亡并不代表醫(yī)生的失敗?，F(xiàn)實(shí)的情況是，我們一直猶猶豫豫，不肯誠(chéng)實(shí)地面對(duì)衰老和死亡的窘境，本應(yīng)該獲得的安寧緩和醫(yī)療與許多人擦肩而過，過度的技術(shù)干預(yù)反而增加了對(duì)逝者和親屬的傷害，剝奪了他們最需要的臨終關(guān)懷。在我國(guó)，也有這方面的典型案例，已故著名文學(xué)家巴金先生在生命晚期“求生不得，求死不能”的“安樂死”訴求事件，就是一個(gè)最好的反證。筆者不禁要問，對(duì)于一個(gè)瀕死的患者而言，這種過度的、帶來肉體和精神雙重痛苦的“延命”療法，真的符合醫(yī)學(xué)倫理和患者意愿嗎？答案恐怕是否定的。

值得敬佩和贊揚(yáng)的是，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的兩位文化名人已先后為臨終關(guān)懷特別是安樂死的推行，做出了身體力行的榜樣。一位是著名作家瓊瑤女士，她于2017年79歲時(shí)給兒子和兒媳寫下了一封公開信，預(yù)囑家人在其大限到來之時(shí)不要勉強(qiáng)挽留她的軀殼，排除一切可能帶來痛苦和有損尊嚴(yán)的醫(yī)療行為，從而讓生命自然終結(jié)。瓊瑤女士選擇的是被動(dòng)安樂死，但她同時(shí)也支持主動(dòng)安樂死。另一位是著名體育節(jié)目主持人傅達(dá)人先生，他因遭受胰腺癌的折磨，在生命的晚期積極推動(dòng)安樂死在臺(tái)灣的合法化，2018年6月，因不堪病痛主動(dòng)選擇去瑞士施行安樂死，從而成為亞洲第一位公開施行安樂死的中國(guó)人。

筆者認(rèn)為，臨終關(guān)懷是生命的終極關(guān)懷，而在臨終關(guān)懷中，安樂死又是捍衛(wèi)生命尊嚴(yán)的終極方式。其他臨終關(guān)懷方式指向的死亡是尊嚴(yán)死，安樂死指向的死亡也是尊嚴(yán)死，因?yàn)槠淝疤岫际亲鹬鼗颊叩纳灾鳈?quán)和死亡方式選擇的自由，這也是包括安樂死在內(nèi)的所有的臨終關(guān)懷措施的合理性和正當(dāng)性所在。需要明確指出的是，有關(guān)這一點(diǎn)，已得到世界醫(yī)學(xué)會(huì)關(guān)于患者權(quán)利的里斯本宣言（1981年）的認(rèn)可。該《宣言》在原則3部分規(guī)定：“患者有自由抉擇和自主決定的權(quán)利，得自由決定自己的醫(yī)療事務(wù)。醫(yī)生應(yīng)告知患者，其決定將帶來何等后果。對(duì)于喪失意識(shí)者和欠缺法律能力的患者，這一權(quán)利由代理人行使。”該《宣言》還在原則10部分明文規(guī)定了保持尊嚴(yán)的權(quán)利，“在整個(gè)醫(yī)療、教學(xué)過程中，依患者的文化背景和價(jià)值觀念，其尊嚴(yán)應(yīng)得維護(hù)，隱私應(yīng)受尊重?；颊哂袡?quán)利要求，依現(xiàn)有知識(shí)減輕其痛苦，有權(quán)利得到人道的臨終關(guān)懷，得到一切可及的幫助，在盡可能的體面、舒適中離去?！绷钊诵老驳氖?，2019年12月由立法機(jī)關(guān)審議通過，于今年6月1日實(shí)施的《中華人民共和國(guó)基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》基本采納了《宣言》所倡導(dǎo)的精神，該法第33條第1款規(guī)定，公民接受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，應(yīng)當(dāng)受到尊重。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生人員應(yīng)當(dāng)關(guān)心愛護(hù)、平等對(duì)待患者，尊重患者人格尊嚴(yán)，保護(hù)患者隱私。有自我決定能力的自然人，可以積極地明確表達(dá)不同意采取某些特定的治療手段的意思。需要明確指出的是，該法條是我國(guó)法律關(guān)于在醫(yī)療事務(wù)中實(shí)行患者意思自治的第一項(xiàng)法律規(guī)定，對(duì)于規(guī)范臨終關(guān)懷工作具有重大而深遠(yuǎn)的意義。

法律規(guī)制

是臨終關(guān)懷的必由之路

在一個(gè)成熟的法治國(guó)家，法律對(duì)社會(huì)生活的規(guī)制幾乎是無所不包，無所不在的。法律規(guī)制的目的不止是為社會(huì)提供一套行為規(guī)范，在倡導(dǎo)一種生活方式、形成一種良善的社會(huì)風(fēng)尚上，法律規(guī)制往往具有意想不到的功能作用。既然我們認(rèn)為包括安寧療護(hù)和安樂死在內(nèi)的臨終關(guān)懷具有合理性和正當(dāng)性，既然臨終關(guān)懷已經(jīng)或者正在形成社會(huì)共識(shí)并且存在廣泛的社會(huì)需求，為確保這一自利利他、有益于社會(huì)的事業(yè)快速、健康、有序發(fā)展，適時(shí)加以立法規(guī)制就是完全必要的。

環(huán)顧世界，英國(guó)作為最早開展臨終關(guān)懷服務(wù)的國(guó)家，其臨終關(guān)懷具有機(jī)構(gòu)健全、模式多樣、經(jīng)驗(yàn)豐富的特點(diǎn)。根據(jù)英國(guó)1961年《自殺法案》的規(guī)定，臨終療護(hù)是公民擁有的權(quán)利，每一個(gè)人都有權(quán)獲得高質(zhì)量、個(gè)性化的臨終療護(hù)，直至死亡為止。在英國(guó)，有關(guān)臨終關(guān)懷的具體要求，包括臨終療護(hù)的機(jī)構(gòu)、服務(wù)內(nèi)容、資金募集、診斷標(biāo)準(zhǔn)、人員培訓(xùn)等，主要是由醫(yī)療行業(yè)進(jìn)行行業(yè)規(guī)范，但于2005年通過的《精神能力法案》提供了病人做出決策的制定法依據(jù)，規(guī)定除了要求病人對(duì)拒絕治療做出事先同意外，由檢察官或法庭指定的官員代表喪失精神能力的病人做出決定的規(guī)則。此外，英國(guó)健康協(xié)會(huì)于2017年制定了針對(duì)成年人臨終療護(hù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的臨床指南。

美國(guó)的臨終關(guān)懷事業(yè)始于上世紀(jì)70年代，雖然起步較晚，但有后來居上的態(tài)勢(shì)，其涉及臨終關(guān)懷的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求，主要體現(xiàn)在《公共健康法》《衛(wèi)生條例》《舒緩療護(hù)信息法案》《臨終關(guān)懷醫(yī)療保險(xiǎn)》等法律中。在美國(guó)法律上，特別重視保護(hù)患者選擇的自由權(quán)，明文規(guī)定醫(yī)生和護(hù)士有義務(wù)為臨終患者提供關(guān)于舒緩療護(hù)和臨終選擇的信息及咨詢意見，以確保患者充分知曉臨終治療的各種選擇方案。

2015年，安樂死在魁北克省的合法化，客觀上推動(dòng)了整個(gè)加拿大臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展。2018年，加議會(huì)通過了《加拿大臨終療護(hù)框架》，通過立法確立了臨終關(guān)懷的政策和規(guī)劃，成為加拿大臨終關(guān)懷行業(yè)的職業(yè)規(guī)章。

澳大利亞的臨終關(guān)懷源于1995年南澳大利亞州所立的《同意醫(yī)療救助和緩和療護(hù)法案》，該法案規(guī)定，如果醫(yī)生針對(duì)臨終病人，以緩解痛苦為目的，在獲得病人或其代表的同意基礎(chǔ)上，基于善意且沒有過失地按照職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)采取舒緩療護(hù)措施，進(jìn)而通過醫(yī)療救助或者療護(hù)措施加速病人的死亡，并不違反民事或者刑事法律。昆士蘭州則在《刑法》上做出了類似規(guī)定：如果醫(yī)生為了緩解病人的疼痛和痛苦，基于善意和合理注意，在合理考慮病人狀況的前提下，通過舒緩療護(hù)加速病人死亡，并不構(gòu)成刑事犯罪。此外，維多利亞省于2017年制定了《自愿協(xié)助死亡法案》。澳大利亞各州、省的立法顯示了兩個(gè)特點(diǎn)：其一在于為臨終關(guān)懷措施劃定法律邊界，以避免刑事犯罪風(fēng)險(xiǎn);其二，他們的臨終關(guān)懷包括了加速死亡的安樂死行為，并通過立法確認(rèn)其在一定條件下（善意和合理注意）的正當(dāng)性與合法性。

值得一提的是，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)的臨終關(guān)懷法律規(guī)制工作已經(jīng)走在了亞洲的前列，2000年制定出臺(tái)的《安寧緩和醫(yī)療條例》是亞洲地區(qū)第一部有關(guān)臨終關(guān)懷的專門法律。該條例的特點(diǎn)之一，是規(guī)定了患者預(yù)立選擇安寧緩和醫(yī)療意愿書和預(yù)立醫(yī)療委任代理人制度，體現(xiàn)了對(duì)患者選擇死亡方式的權(quán)利的尊重。此外，從該條例第七條規(guī)定不實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)的要件看，等于從立法上排除了在患者自主意愿下實(shí)施被動(dòng)安樂死的刑事違法性。

綜觀各個(gè)國(guó)家和地區(qū)關(guān)于臨終關(guān)懷的立法，其宗旨都在于維護(hù)患者臨終階段的生命尊嚴(yán)和尊重患者對(duì)死亡方式的自主選擇權(quán)，同時(shí)排除包括停止治療等被動(dòng)安樂死在內(nèi)的臨終療護(hù)措施的刑事違法性。不容否認(rèn)，立法的有效規(guī)制促進(jìn)了相關(guān)國(guó)家和地區(qū)臨終關(guān)懷事業(yè)的快速發(fā)展。同時(shí)筆者注意到，在荷蘭、瑞士等安樂死合法化的國(guó)家和地區(qū)，同時(shí)也是臨終關(guān)懷事業(yè)比較完善的國(guó)家和地區(qū)，在這些國(guó)家和地區(qū)，臨終療護(hù)通常被視為安樂死的替代措施，沒有經(jīng)過臨終療護(hù)而徑行實(shí)施安樂死的是極少數(shù)。事實(shí)證明，安樂死合法化并未影響臨終療護(hù)行業(yè)的發(fā)展，而且兩者之間還存在一定程度的兼容性和協(xié)同效應(yīng)。臨終療護(hù)并不必然排除患者對(duì)安樂死的訴求，在臨終療護(hù)難以為繼時(shí)，安樂死即可成為臨終關(guān)懷的最終選擇。

誠(chéng)如前文所述，我國(guó)新近通過的《民法典》在生命權(quán)中增加了“生命尊嚴(yán)”的規(guī)定，對(duì)此，全國(guó)人大常委會(huì)法工委在條文釋義中寫道：“生命尊嚴(yán)使生命權(quán)的保障在生命安全之外，擴(kuò)展到生命過程中生命主體者的尊嚴(yán)獲得應(yīng)有的尊重?！睙o疑，這個(gè)生命的過程包括了所有患者的臨終階段，筆者認(rèn)為，《民法典》關(guān)于維護(hù)生命尊嚴(yán)的規(guī)定，為臨終關(guān)懷的法律規(guī)制提供了重要的上位法依據(jù)。

當(dāng)然，對(duì)一項(xiàng)社會(huì)事業(yè)予以立法規(guī)制，不僅要考慮它的必要性，還要考量其可行性。自1988年7月天津醫(yī)學(xué)院成立臨終關(guān)懷研究中心，從而拉開我國(guó)臨終關(guān)懷事業(yè)序幕以來，在過去的三十余年，各地的試點(diǎn)和推廣工作蓬勃發(fā)展，截至2017年，我國(guó)大陸設(shè)有臨終關(guān)懷科的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已達(dá)2342家。在這一進(jìn)程中，成立于2006年的中國(guó)生命關(guān)懷協(xié)會(huì)和成立于2013年的北京生前預(yù)囑推廣協(xié)會(huì)，對(duì)于推動(dòng)臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展，發(fā)揮了不可替代的作用。與此同時(shí)，這項(xiàng)工作也引起了黨和政府的高度重視，自1994年以來，黨中央、全國(guó)人大常委會(huì)、國(guó)務(wù)院及國(guó)家主管部門先后制發(fā)了1項(xiàng)法律（《老年人權(quán)益保障法》）和18個(gè)文件涉及對(duì)臨終關(guān)懷工作的規(guī)范。其中1994年由原衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄》，首次將“臨終關(guān)懷科”列入科目名錄。而2017年由原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委制定的《安寧療護(hù)實(shí)踐指南（試行）》《安寧療護(hù)中心基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范（試行）》，則是規(guī)范臨終關(guān)懷事業(yè)的專門的政策性文件。可見，推進(jìn)臨終關(guān)懷的實(shí)踐基礎(chǔ)和政策儲(chǔ)備已經(jīng)基本具備。

根據(jù)事業(yè)發(fā)展的成熟程度，由易到難向前推進(jìn)，是立法的常用方法，臨終關(guān)懷立法也可以借用這一路徑。筆者建議，臨終關(guān)懷立法可以實(shí)行“兩步走”戰(zhàn)略，即先行就認(rèn)識(shí)比較統(tǒng)一、發(fā)展比較成熟的安寧療護(hù)事業(yè)進(jìn)行立法規(guī)制，在條件成熟之后，再就安樂死這一特殊醫(yī)療措施進(jìn)行立法規(guī)制。

立法是國(guó)家大事，是一件嚴(yán)肅而審慎的事情。從科學(xué)立法的角度而言，國(guó)家通過立法對(duì)一項(xiàng)社會(huì)事業(yè)加以規(guī)制，實(shí)際上是推進(jìn)這一事業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化的過程，臨終關(guān)懷立法也不例外。為此，立法必須堅(jiān)持問題導(dǎo)向，要通過立法在最大程度上解決影響和制約臨終關(guān)懷事業(yè)發(fā)展的困難和問題。以考慮優(yōu)先進(jìn)行立法的安寧療護(hù)為例，至少在以下幾個(gè)方面需要盡快加以立法規(guī)制：1. 安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn);2. 安寧療護(hù)醫(yī)護(hù)人員資格標(biāo)準(zhǔn);3. 安寧療護(hù)患者收治標(biāo)準(zhǔn);4.安寧療護(hù)患者意思自治標(biāo)準(zhǔn);5. 安寧療護(hù)用藥標(biāo)準(zhǔn);6. 安寧療護(hù)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn);7. 安寧療護(hù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn);8. 安寧療護(hù)醫(yī)患關(guān)系處理標(biāo)準(zhǔn);9. 安寧療護(hù)監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn);10. 安寧療護(hù)的法律責(zé)任。

最后我想請(qǐng)各位讀者看一組數(shù)據(jù)：2015年，設(shè)立在倫敦的商業(yè)分析機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)學(xué)人智庫(kù)（EIU）發(fā)布了一份全球死亡質(zhì)量指數(shù)報(bào)告，該報(bào)告以姑息治療與醫(yī)療環(huán)境、人力資源、醫(yī)療護(hù)理的可負(fù)擔(dān)程度、護(hù)理質(zhì)量、公眾參與水平五大類指標(biāo)為依據(jù)，對(duì)全球80個(gè)國(guó)家和地區(qū)的死亡質(zhì)量進(jìn)行了調(diào)查和排名。結(jié)果顯示，英國(guó)有賴于全面的國(guó)家政策，姑息治療與國(guó)民醫(yī)療保健制度有機(jī)結(jié)合，以及強(qiáng)大的臨終關(guān)懷行動(dòng)，其死亡質(zhì)量排名第1位，我國(guó)的臺(tái)灣地區(qū)排名第6位，而我國(guó)大陸排名第71位，倒數(shù)第10。在黨和國(guó)家反復(fù)強(qiáng)調(diào)以人為本、生命至上的今天，我不知道讀者在看到這一組數(shù)據(jù)后會(huì)作何感想？面對(duì)死亡質(zhì)量低下的現(xiàn)實(shí)狀況，我們還有什么理由不大力推進(jìn)生命關(guān)懷特別是臨終關(guān)懷工作？我們還有什么理由不加快推進(jìn)包括安寧療護(hù)在內(nèi)的臨終關(guān)懷立法工作？我們還有什么理由對(duì)體現(xiàn)生命尊嚴(yán)的終極選擇——安樂死談虎色變并將其拒之門外？

沈德永

全國(guó)政協(xié)常委、社會(huì)和法制委員會(huì)主任，中國(guó)政法大學(xué)特聘講座教授、博士生導(dǎo)師。

對(duì)于任何一個(gè)自然人，生都是偶然，而死是必然。

安寧療護(hù)病房，志愿者和老人聊天談心。圖/上海手牽手生命關(guān)愛發(fā)展中心

志愿者陪老人躺在病床上聊天說笑。圖/上海手牽手生命關(guān)愛發(fā)展中心