陳芳英 林莉 張鳴杰

[摘要] 目的 探討腹腔鏡膽總管探查術(shù)對膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石患者康復(fù)和療效的影響。 方法 收集我院2016年3月～2018年3膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石患者97例進行研究，其中采用腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療的51例患者設(shè)為觀察組，采用開腹膽總管探查術(shù)治療的46例患者設(shè)為對照組，比較兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)，治療前、治療4周后血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、堿性磷酸酶（ALP）水平變化，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及手術(shù)療效。 結(jié)果 與對照組比較，觀察組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后禁食時間及住院時間均明顯減少，兩組的血清GGT及ALP水平均明顯降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為23.53%，明顯低于對照組的65.22%，觀察組的手術(shù)成功率94.12%，高于對照組的71.74，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 與開腹膽總管探查術(shù)比較，腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石患者可有效減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后禁食時間及住院時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率，相對減少結(jié)石殘留及結(jié)石復(fù)發(fā)，進而改善患者預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡膽總管探查術(shù);開腹膽總管探查術(shù);膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石患者;療效;預(yù)后

[中圖分類號] R657.42? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）19-0050-04

Effects of laparoscopic common bile duct exploration on the recovery and efficacy of patients with common bile duct stones after cholecystectomy

CHEN Fangying? ?LIN Li? ?ZHANG Mingjie

Department of Hepatobiliary and Pancreatic Surgery， Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Huzhou? ?313000， China

[Abstract] Objective To explore the effect of laparoscopic common bile duct exploration on the recovery and efficacy of patients with common bile duct stones after cholecystectomy. Methods 97 patients with common bile duct stones after cholecystectomy treated in our hospital from March 2016 to March 2018 were collected. Among them， 51 patients treated with laparoscopic common bile duct exploration were set as observation group， and 46 patients treated with open common bile duct exploration were set as control group. The perioperative indicators of the two groups， changes in serum γ-glutamyl transpeptidase（GGT） and alkaline phosphatase（ALP） levels before and after 4 weeks of treatment， postoperative complications， and surgical efficacy were compared between the two groups. Results Compared with the control group， the operation time， intraoperative blood loss， postoperative exhaust time， postoperative fasting time and length of hospital stay were significantly reduced in the observation group. Serum GGT and ALP levels were significantly reduced in the two groups， and the observation group was lower， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The total complication rate in the observation group was 23.53%， which was significantly lower than 65.22% in the control group; the operation success rate in the observation group was 94.12%， which was higher than 71.74% in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Compared with open common bile duct exploration， laparoscopic common bile duct exploration can effectively reduce the amount of intraoperative bleeding， shorten the operation time， postoperative exhaustion time， postoperative fasting time and hospital stay for patients with common bile duct stones after cholecystectomy. It can also reduce the occurrence of complications， improve the success rate of surgery， relatively reduce the residual stones and recurrence of stones， and thus improve the prognosis of patients.

[Key words] Laparoscopic common bile duct exploration; Open common bile duct exploration; Patients with common bile duct stones after cholecystectomy; Efficacy; Prognosis

膽囊炎膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石為我院常見病、多發(fā)病，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石是臨床上的常見病，發(fā)病率約占膽囊切除術(shù)患者的14%左右[2]。目前，膽總管結(jié)石的治療主要采用手術(shù)取出結(jié)石，以緩解患者臨床癥狀。而有膽囊切除術(shù)史者，存在腹腔解剖位置改變、腹腔粘連等問題，給膽總管結(jié)石的治療增加了難度[3]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展和微創(chuàng)理念的深入人心，腔鏡技術(shù)在各種外科領(lǐng)域的應(yīng)用已有近10余年[4]。本研究結(jié)合我院實際，回顧性比較了腹腔鏡膽總管探查術(shù)和開腹膽總管探查術(shù)對膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石患者康復(fù)和療效的影響。為轄區(qū)下醫(yī)院的臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2016年3月～2018年3膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石患者97例進行研究，其中采用腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療的患者51例設(shè)為觀察組，采用開腹膽總管探查術(shù)治療的患者46例設(shè)為對照組。觀察組中，男18例，女28例，平均年齡（41.38±10.18）歲，結(jié)石直徑（1.28±0.19）cm，數(shù)量（1.97±0.03）枚;對照組中，男20例，女31例，平均年齡（41.77±9.68）歲，結(jié)石直徑（1.31±0.20）cm，數(shù)量（1.99±0.02）枚。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①術(shù)前經(jīng)B超或MRCP檢查確診膽總管結(jié)石者;②無肝硬化、肝內(nèi)膽管狹窄者;③術(shù)前無明顯腹腔鏡手術(shù)禁忌證者。本研究經(jīng)患者簽署知情同意書，并得到我院倫理委員會核準(zhǔn)后進行。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均采用氣管插管全麻，觀察組行腹腔鏡膽總管探查術(shù)，麻醉后取左傾斜頭高腳底位，采用4孔法建立人工CO2氣腹，并置入視鞘管，用超聲刀及電凝勾鈍、銳性結(jié)合方法分離組織，直至顯露膽總管，細(xì)針穿刺并回抽膽汁確認(rèn)為膽總管后，與上端前壁切開膽總管，置入膽道鏡依次或交替使用下列方法取石：行網(wǎng)籃取石、間接擠壓、生理鹽水加壓沖洗，確認(rèn)膽總管通暢無明顯結(jié)石后，常規(guī)留置T型管引流。對照組行常規(guī)開腹膽總管探查術(shù)。兩組均與術(shù)后6～8周造影檢查有無結(jié)石殘留，有殘留者經(jīng)T型管膽道鏡取石后拔管，無結(jié)石殘留者直接拔管。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的圍術(shù)期各指標(biāo)（包括：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后禁食時間及住院時間）、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（包括：嘔心嘔吐、腹腔感染、急性膽管炎、膽漏）、手術(shù)療效（包括：手術(shù)成功率、結(jié)石殘留率、結(jié)石復(fù)發(fā)率）。于治療前、治療4周后分別于外周靜脈采集血液標(biāo)本3 mL，醫(yī)用離心機3000 r/min離心10 min分裂血清，應(yīng)用全自動生化分析儀檢測血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）及堿性磷酸酶（ALP）表達水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期各指標(biāo)比較

與對照組比較，觀察組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后禁食時間及住院時間均明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后血清GGT及ALP水平變化情況比較

治療前，兩組的血清GGT及ALP水平比較無明顯差異（P>0.05）;治療后，兩組的血清GGT及ALP水平均明顯降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后，觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率為23.53%，明顯低于對照組的65.22%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組患者手術(shù)療效比較

觀察組的手術(shù)成功率為94.12%，高于對照組的71.74%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;但兩組結(jié)石殘留及結(jié)石復(fù)發(fā)率無明顯差異（P>0.05）。見表4。

3 討論

在我國膽囊結(jié)石發(fā)病率約為15%，其中合并膽總管結(jié)石發(fā)生率約為10%～30%[6-8]。在膽總管結(jié)石治療方面，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)方式效果確切，術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)石殘留率低，但是存在創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)慢的缺點，正逐漸被微創(chuàng)手術(shù)所代替[9]。微創(chuàng)手術(shù)是一種全新人性化的先進手術(shù)方式，能有效的減少或避免傳統(tǒng)開腹手術(shù)給患者帶來的醫(yī)源性創(chuàng)傷及降低并發(fā)癥發(fā)生率[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡膽總管探查術(shù)相對傳統(tǒng)開腹膽總管探查術(shù)，可明顯減少患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后禁食時間及住院時間。分析原因可能與腹腔鏡膽總管探查術(shù)對機體創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短、可減少術(shù)中出血量、降低全身應(yīng)激反應(yīng)，促進術(shù)后患者恢復(fù)相關(guān)。而傳統(tǒng)開腹手術(shù)較為復(fù)雜、對機體創(chuàng)傷大，加之存在膽囊切除術(shù)史，患者腹腔解剖位置改變、腹腔粘連等問題增加了手術(shù)難度，是導(dǎo)致患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后禁食時間及住院時間增加的主要原因[12-13]。GGT廣泛分布于人體組織中，腎內(nèi)最多，其次為胰和肝，正常人血清中GGT主要來自肝臟。研究表明，血清GGT多分布于膽管上，若膽管阻塞，其活性可顯著增高，可達正常水平的5～30倍[14-16]。ALP主要來源于肝臟，膽道梗阻早期其水平即可明顯升高[17-18]。因此，血清GGT及ALP水平可一定程度反映結(jié)石殘留情況[19]。楊海軍等[20]研究也表明，對于膽囊結(jié)石患者，若影像學(xué)檢查未探查膽總管結(jié)石，而血清GGT及ALP水平顯著升高時，應(yīng)考慮膽總管內(nèi)可能存在細(xì)小結(jié)石，應(yīng)進一步對膽總管進行檢查，以防細(xì)小結(jié)石殘留。在本研究中，發(fā)現(xiàn)術(shù)前兩組的血清GGT及ALP水平均較高，而治療后均顯著降低，且觀察組低于對照組（P<0.05）。術(shù)后觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為23.53%，明顯低于對照組的65.22%，手術(shù)成功率為94.12%，高于對照組的71.74%（P<0.05），且結(jié)石殘留及結(jié)石復(fù)發(fā)率較對照組低。分析原因，腹腔鏡膽總管探查術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，對膽總管損傷較輕，可有效減少切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率，降低術(shù)后因膽總管壞死導(dǎo)致的膽漏，可避免術(shù)后膽總管狹窄的發(fā)生。這提示，腹腔鏡膽總管探查術(shù)相對于開腹膽總管探查術(shù)治療膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石患者療效更確切，且并發(fā)癥發(fā)生率低，有利于患者康復(fù)。筆者認(rèn)為目前由于LCBDE術(shù)需要放置T管并延遲拔除的問題，降低了LCBDE術(shù)的微創(chuàng)意義，但是選擇性的行膽總管一期縫合術(shù)式可減少這種負(fù)面影響。在實際操作中，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合適治療方式，使患者獲得最大治療收益。

綜上所述，與開腹膽總管探查術(shù)比較，腹腔鏡膽總管探查術(shù)治療膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石患者可有效減少術(shù)中出血量、縮短手術(shù)時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后禁食時間及住院時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率，相對減少結(jié)石殘留及結(jié)石復(fù)發(fā)，進而改善患者預(yù)后。

[參考文獻]

[1] 李宇，郝杰，孫昊，等. 一期腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查取石與分期內(nèi)鏡取石和腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的比較[J]. 中國普通外科雜志，2016，25（2）：202-208.

[2] Liu WS，Zou Y，Yang B，et al .Laparoscopic exploration can salvage recurrent common bile duct stone after cholecystectomy[J]. Am Surg，2017，83（12）：1343-1346.

[3] 劉文松，孫冬林，朱峰，等. 腹腔鏡膽總管探查治療膽囊切除術(shù)后復(fù)發(fā)或殘留膽總管結(jié)石的臨床療效[J]. 中國普通外科雜志，2016，25（2）：209-213.

[4] Al-Temimi MH，Kim EG，Chandrasekaran B，et al. Laparoscopic common bile duct exploration versus endoscopic retrograde cholangiopancreatography for choledocholithiasis found at time of laparoscopic cholecystectomy：Analysis of a large integrated health care system database[J]. Am J Surg，2017，214（6）：1075-1079.

[5] 中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)鏡醫(yī)師分會內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽專業(yè)委員會，劉京山，朱星屹，等. 內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽手術(shù)治療膽囊良性疾病專家共識（2018版）[J]. 中國內(nèi)鏡雜志，2018（9）：106-112.

[6] 鄧天工，段君，姚婷，等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療萎縮性膽囊炎的難點分析和對策[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2016， 16（7）：632-634.

[7] 趙國平，胡建平，王吉榮，等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療86例急性結(jié)石性膽囊炎患者的臨床效果[J]. 臨床肝膽病雜志，2018，34（3）：517-520.

[8] 宋興超，吳磊，路要武. 急性膽源性胰腺炎患者行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)時機選擇探討[J]. 中國普通外科雜志，2018，27（3）：349-354.

[9] 姚宇馳，商中華. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的危險因素探討及臨床分析[J]. 中國普通外科雜志，2018，27（8）：989-997.

[10] 邰升，符穩(wěn)，周文佳. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中醫(yī)源性膽管損傷危險因素和防治策略[J]. 中國實用外科雜志，2018， 38（9）：1073-1076.

[11] 宋瑞霞，郭亞君，申麗，等. 膽囊切除患者術(shù)后醫(yī)院感染的危險因素分析及預(yù)防對策研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（3）：613-616.

[12] 王勝，倪勇. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的危險因素及預(yù)后分析[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（16）：2714-2716.

[13] 徐剛，張紅，劉奇，等. 簡易膽道測壓法對膽囊切除術(shù)后綜合征患者行EST的指導(dǎo)意義[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2017，17（9）：775-776，779.

[14] Guan G，Sun C，Ren Y，et al.Comparing a single-staged laparoscopic cholecystectomy with common bile duct exploration versus a two-staged endoscopic sphincterotomy followed by laparoscopic cholecystectomy[J]. Surgery，2018， 164（5）：1030-1034.

[15] 趙鑫，王震宇，杜慶云，等. 腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽總管探查術(shù)治療膽囊合并膽總管結(jié)石效果觀察[J]. 山東醫(yī)藥，2017，57（34）：41-43.

[16] 汪正飛，姜仁鴉，姚宏宇，等. 腹腔鏡膽囊切除術(shù)在老年急性壞疽性膽囊炎患者中的療效觀察[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20（S2）：71-72.

[17] 麻忠武，俞海波，陳峰，等. 三鏡聯(lián)合治療膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志，2017，17（11）：1048-1049.

[18] Masuda Y，Mizuguchi Y，Kanda T，et al .Successful treatment of limy bile syndrome extending to the common bile duct by laparoscopic cholecystectomy and common bile duct exploration：A case report and literature review[J].Asian J Endosc Surg，2017，10（1）：59-62.

[19] 荀林娟，施雁，宋瑞梅，等. 快速康復(fù)外科護理對高齡腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者手術(shù)應(yīng)激及術(shù)后恢復(fù)的影響[J].中華護理雜志，2018，53（11）：1343-1346.

[20] 楊海軍，趙海濱，杜峰華，等. 血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶在膽總管小結(jié)石診斷中的臨床價值[J]. 海軍醫(yī)學(xué)雜志，2017（6）：517-520.

（收稿日期：2019-12-18）