王維帥 陳雙靜

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后痛苦少[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊疾病的關(guān)鍵是分離膽囊三角(Calot三角)，確認(rèn)膽囊動(dòng)脈和膽總管[2]。目前，臨床普遍認(rèn)為，膽囊三角中走形的膽囊動(dòng)脈為一支型，術(shù)中夾閉即可。但有研究認(rèn)為，膽囊動(dòng)脈分三型：分別為一支型(51%)、兩支型(48%)和三支型(1%)[3]。有研究認(rèn)為，膽囊動(dòng)脈的不同類型可為臨床肝膽外科手術(shù)治療提供參考。我們對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)保留膽囊動(dòng)脈深支的臨床價(jià)值進(jìn)行觀察。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2016年3月～2019年3月我院收治膽囊疾病(包括膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石急性發(fā)作、膽囊息肉)病人150例，術(shù)中確認(rèn)存在膽囊動(dòng)脈深支。按隨機(jī)數(shù)字表法將150病人分為觀察組和對(duì)照組，每組75例。觀察組手術(shù)時(shí)術(shù)中仔細(xì)分離膽囊動(dòng)脈，當(dāng)發(fā)現(xiàn)存在膽囊動(dòng)脈深支時(shí)予以保留。對(duì)照組術(shù)中同樣仔細(xì)分離膽囊動(dòng)脈，術(shù)中將膽囊動(dòng)脈主干或膽囊動(dòng)脈深支予以?shī)A閉。觀察組男36例，女 39 例; 年齡 35～72 歲，平均(49.81±2.76)歲; 病程1～15年，平均(7.2±1.6)年，其中膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎48例，膽囊結(jié)石急性發(fā)作15例，膽囊息肉12例。對(duì)照組男38例，女37例; 年齡34～ 71歲，平均(49.11±2.69)歲; 病程1～16年，平均(7.13±1.53)年，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎50例，膽囊結(jié)石急性發(fā)作16例，膽囊息肉9例。兩組病人性別、年齡、病程以及疾病類型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)Grade分級(jí)均為Ⅰ級(jí)-Ⅱ級(jí)；(2)均符合膽囊結(jié)石伴急、慢性膽囊炎、膽囊息肉的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)同意接受手術(shù)治療，均簽署手術(shù)治療同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心腦血管疾病以及肺部疾病；膽囊占位或肝外膽管有多發(fā)結(jié)石。

二、方法

1.手術(shù)方法：仰臥位，氣管插管，全身麻醉。在臍上緣作10 mm左右切口，氣腹針穿刺，注意穿刺過程中應(yīng)有兩次突破感，充入CO2氣體，壓力維持在12 mmHg后拔除氣腹針。常規(guī)使用三孔法，于臍上緣切口處置入直徑10 mmTrocar作為觀察孔，插入腹腔鏡，于劍突下方約10 mm處做橫行切口，長(zhǎng)約10 mm，直視下插入直徑10 mm Trocar作為主操作孔，取鎖骨中線與肋緣交點(diǎn)下方約10 mm處做斜切口，長(zhǎng)約5 mm，插入直徑5 mm Trocar作為輔助操作孔。在腔鏡下清晰分辨膽總管、肝總管以及膽囊管，鏡下使用電凝鉤處理膽囊三角處腹膜，仔細(xì)向膽總管方向分離。充分顯露膽總管、肝總管以及膽囊管。手術(shù)過程中切記不要燒灼膽總管，在距其3～5 mm處夾閉膽囊管并切斷。對(duì)照組：在膽囊三角內(nèi)分離尋找膽囊動(dòng)脈，游離膽囊動(dòng)脈，確認(rèn)存在膽囊動(dòng)脈深支后，顯露直接夾閉。觀察組：在膽囊三角內(nèi)分離尋找膽囊動(dòng)脈，游離膽囊動(dòng)脈，確認(rèn)存在膽囊動(dòng)脈深支后，游離膽囊動(dòng)脈深支，游離時(shí)需細(xì)心，游離后僅僅離斷膽囊動(dòng)脈深支的膽囊支，保留深支的肝支。提起膽囊頸，在距肝臟5 mm左右處將膽囊逐漸從膽囊床上切下，充分止血，從劍突下切口處將膽囊取出，解除氣腹。

2.觀察指標(biāo)：(1)圍手術(shù)期的臨床指標(biāo)；(2)術(shù)后2周、4周、12周腹痛、腹脹的發(fā)生率；(3)術(shù)后2周、4周、12周門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、總膽紅素(TBIL) 水平；(4)術(shù)后3個(gè)月病人生活質(zhì)量，并進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)分[4]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

1.兩組病人圍手術(shù)期指標(biāo)比較見表1。觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中出血量多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組病人圍手術(shù)期期間指標(biāo)比較

2.兩組術(shù)后2周、4周以及術(shù)后12周肝功能指標(biāo)比較見表2。結(jié)果表明，兩組術(shù)前AST、ALT、TBIL水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后2周，4周AST 、ALT、TBIL水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后12周兩組病人AST 、ALT、TBIL水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.術(shù)后腹脹、腹痛的例數(shù)比較見表3。兩組病人術(shù)后2周以及術(shù)后4周時(shí)觀察組腹痛腹脹例數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而術(shù)后12周時(shí)兩組病人腹脹、腹痛發(fā)生例數(shù)相當(dāng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組肝功能比較

表3 兩組術(shù)后2周、4周、12周腹脹、腹痛比較(例，%)

4.兩組病人生活質(zhì)量評(píng)分比較見表4。觀察組術(shù)后4周時(shí)生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

隨著健康檢查的普及，無癥狀膽囊結(jié)石及膽囊息肉的發(fā)現(xiàn)明顯增多，急性膽囊炎和膽囊結(jié)石急性發(fā)作病人不斷上升[5-6]，其主要癥狀是右上腹疼痛、嘔心、嘔吐，嚴(yán)重者可有黃疸、壞死甚至穿孔等。目前，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎、膽囊息肉及膽囊結(jié)石急性發(fā)作的治療方案首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)[7-9]。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，手術(shù)的關(guān)鍵是分離膽囊三角，夾閉膽囊管和膽囊動(dòng)脈。目前，臨床普遍認(rèn)為膽囊動(dòng)脈為一支型，手術(shù)時(shí)將其夾閉即可。但有研究認(rèn)為，膽囊動(dòng)脈分三型，在腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)尤其需要注意二支型膽囊動(dòng)脈，亦稱膽囊動(dòng)脈深支[3]。膽囊動(dòng)脈深支發(fā)自膽囊動(dòng)脈或直接從肝固有動(dòng)脈右支發(fā)出，多數(shù)走形于膽囊附著面右緣，走形過程中又發(fā)出肝支及膽囊支，膽囊動(dòng)脈深支發(fā)出的肝支經(jīng)膽囊床右側(cè)緣進(jìn)入肝臟。

表4 兩組病人術(shù)后4周時(shí)生活質(zhì)量評(píng)分分)

本研究在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，保留膽囊動(dòng)脈深支時(shí)，其手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)中出血量相對(duì)較多，主要是手術(shù)中分離膽囊動(dòng)脈深支相對(duì)于將膽囊動(dòng)脈主干直接夾閉難度增加，分離時(shí)出血量相對(duì)增多。單純就手術(shù)而言，保留膽囊動(dòng)脈深支增加了手術(shù)的難度，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中出血量增多。但兩者住院時(shí)間相當(dāng)，其原因是保留了膽囊動(dòng)脈深支后，深支所發(fā)出的肝支支配區(qū)血供基本正常，肝緣創(chuàng)面更容易恢復(fù)。術(shù)后復(fù)查肝功能指標(biāo)時(shí)發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后2周肝功能基本恢復(fù)正常，而對(duì)照組術(shù)后2周、4周肝功能指標(biāo)高于觀察組，術(shù)后12周時(shí)兩組肝功能基本相當(dāng)，這表明保留膽囊動(dòng)脈深支后，切除膽囊時(shí)僅離斷其發(fā)出的膽囊支，肝支血供不受影響，肝臟創(chuàng)面血運(yùn)良好，肝功能恢復(fù)正常時(shí)間較短。術(shù)后4周時(shí)對(duì)照組發(fā)生腹脹、腹痛的例數(shù)多于觀察組，這可能是由于保留了膽囊動(dòng)脈深支，由深支所發(fā)出的肝支沒有損傷，肝臟局部沒有缺血性改變，肝功能恢復(fù)更快，局部隱痛不適減少，肝功能恢復(fù)后促進(jìn)代謝和消化導(dǎo)致腹部隱痛、腹脹例數(shù)減少。術(shù)后4周時(shí)觀察組的生活質(zhì)量高于對(duì)照組。

本研究發(fā)現(xiàn)，保留膽囊動(dòng)脈深支增加了手術(shù)難度，但術(shù)后恢復(fù)肝功能更快，降低了術(shù)后腹脹、腹痛的發(fā)生率，提高了病人術(shù)后生活質(zhì)量。