王韜 張崢嶸 王少圣 武健

膽囊肉瘤樣癌(sarcomatoid carcinoma of the gallbladder，GBSC)是一種起源于全能間質干細胞的高度惡性腫瘤[1]，其臨床表現(xiàn)與膽囊腺癌極其相似，以消化道表現(xiàn)為主[2]。檢索相關文獻發(fā)現(xiàn)至今只有零星病例報道，總數(shù)約80例左右。本文對5例膽囊肉瘤樣癌病人的臨床資料進行分析。

對象與方法

一、對象

2012年4月～2020年4月在我院手術并經病理及免疫組化確診的膽囊肉瘤樣癌的病人5例，均為男性，年齡44～75歲，平均年齡64.2歲。

二、方法

病人入院后行詳細病史采集，完善相關術前檢查，綜合術中所見行相應手術，如根治性切除或姑息性切除，手術標本行常規(guī)病理及免疫組化檢查，術后對病人隨訪至今。隨訪內容主要包括復查影像學、腫瘤標志物結果，有無化療及何種化療方案、生存情況等。

結 果

1.入院主訴及臨床表現(xiàn)：5例病人主訴主要是右上腹脹痛不適入院，間斷性發(fā)作，2例發(fā)作時伴有腰背部脹痛，1例伴有皮膚黃染進行性加重；另1例自訴右上腹觸及一包塊入院。病程2周至半年不等，平均約3.5個月。5例病人臨床資料見表1。

2.術前腫瘤標志物檢查：5例病人均無AFP升高，CA199升高2例，CA125明顯升高2例，CEA呈輕度升高1例，5例病人鐵蛋白均明顯升高(超過正常值2倍以上)。

3.術前影像學檢查：術前CT/MRI檢查均提示膽囊癌，其中1例MRI檢查提示膽囊癌侵及胃竇-十二指腸、肝左葉可能，另1例考慮膽囊癌，未見明顯轉移。相關影像學資料見圖1。

4.治療情況：5例病人入院完善檢查后均行手術治療，其中4例行R0切除，1例R1切除；術后1例行肝臟介入栓塞后按FOLFOX方案化療6次，其余4例術后化療6次(采用吉西他濱單藥化療)

5.術后病理學檢查：解剖學大體標本見癌腫多位于膽囊底體部，呈不同層次浸潤；組織學以異型增生的梭形細胞為主，3例低分化，2例高分化，1例合并腺癌，免疫組化提示AE1/AE3、EMA、CK7、VIM陽性率100%，CK19陽性率60%，KI-67 20%。見圖2。

6.預后：在接受手術、介入、化療等治療后，所有病人隨訪至2020年6月。生存期見表1。

討 論

膽囊癌發(fā)病率占消化道腫瘤的第6位[3-4]，膽囊肉瘤樣癌是一種極其罕見的膽囊腫瘤類型，其臨床表現(xiàn)無明顯特異性，常以右上腹脹痛不適、右上腹觸及包塊、黃疸等入院[5]。有文獻表明，約90%的膽囊肉瘤樣癌病人與長期合并膽囊結石有關[6]，一般不容易引起重視，這也是病人入院檢查后較多處于中晚期的重要原因。

膽囊肉瘤樣癌早期缺乏特殊的影像學表現(xiàn)，腫瘤常單發(fā)，常伴有膽囊炎及膽囊結石，膽囊體積多增大，膽囊腔縮小或消失；膽囊腔內可見結節(jié)狀或菜花狀腫塊；腫塊基底部囊壁不規(guī)則增厚；可向周圍組織侵犯或淋巴結及遠處轉移；增強CT腫塊多呈輕中度不均勻持續(xù)性強化[7]；MRI多呈膽囊壁不規(guī)則彌漫性或局限性增厚，有充盈缺損或部分囊強消失[8]。

膽囊肉瘤樣癌發(fā)生率極低，缺乏大宗病例，國內外對其發(fā)生機制的研究較少。目前，較多學者認為，其發(fā)生、發(fā)展與上皮間充質轉化(EMT)相關，認為該途徑的激活在上皮成分轉化為肉瘤樣細胞的過程中起到重要作用[9]。對于膽囊肉瘤樣癌的確診依靠病理檢查及免疫組化，其結果為上皮性及間葉性特殊腫瘤標志物同時表達，如CK、EMA等陽性提示其源自于上皮細胞，Vim、SMA陽性提示向肉瘤方向分化，另外還需依靠各類細胞標志物的免疫組化結果來與其他相似腫瘤進行鑒別[10]。

膽囊肉瘤樣癌惡性程度高，早期淋巴結轉移，手術仍是其主要治療手段[11]。對于早期可行膽囊切除術及必要時行相關淋巴結清掃；對于中期的膽囊肉瘤樣癌可行擴大根治術，對于晚期或無法完全切除，若病人出現(xiàn)梗阻等癥狀急需解決，可根據(jù)實際情況選擇姑息性手術，如膽道外引流術或膽腸吻合引流膽汁等手術操作。有研究表明，行根治性手術的術后生存時間長于姑息性手術[12]。即使行根治性手術，病人生存時間仍明顯短于同期手術的膽囊腺癌的病人[13]，術后病理檢查確定為肉瘤樣癌應輔以放化療。對于化療方案的選擇，國內外目前仍沒有統(tǒng)一的意見[14]。有研究表明，采用吉西他濱聯(lián)合卡鉑有效[15]，納入研究的3例病人術后輔以化療生存期長于未化療，因此，輔助化療可能會延長病人生存時間，但是病例數(shù)太少，無法得出準確結論；其預后與腫瘤臨床分期、浸潤范圍、淋巴結轉移等相關。對于姑息性切除病人，術后化療一般不能延長其生存時間。對于本研究術后隨訪結果，術后1例行R1切除病人，半月后來院復查已腹腔廣泛轉移，除1例術后至今8個月仍存活外，其余最長生存期為340天，術后平均生存時間僅5.6個月。

膽囊肉瘤樣癌發(fā)生率極低，惡性程度高，且臨床表現(xiàn)不典型，預后較差，手術后應輔助以放化療。由于缺少大宗病例研究，目前尚無對該腫瘤的治療指南，早期診斷、積極地綜合性治療及應用新的手段以改善病人預后。