張華國 郭云虎

肝硬化的臨床表現(xiàn)分為代償期和失代償期，代償期會出現(xiàn)輕度乏力、腹脹、輕度黃疸等；失代償期則會出現(xiàn)有肝功能損害及門靜脈高壓癥候群[1]。失代償期門靜脈血液回流受阻，會出現(xiàn)門靜脈高壓的癥狀，重者出現(xiàn)肝腎綜合征和癌變衰竭而死亡[2]。脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術是目前針對肝硬化門靜脈高壓治療的常用方案。傳統(tǒng)開腹存在較大的手術風險，術后出血率較高且需再建立食管胃底側支循環(huán)[3]。腹腔鏡下脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術恢復快、創(chuàng)傷小。本研究旨在對比開腹與腹腔鏡脾切除分別聯(lián)合賁門周圍血管離斷術治療肝硬化門靜脈高壓臨床效果。

對象與方法

一、對象

2016年5月至2019年3月于本院收治的肝硬化門靜脈高壓癥病人100例，將其隨機分為對照組、觀察組，每組各50例。其中觀察組男24例，女26例，年齡39～68歲，平均年齡(46.72±5.61)歲。對照組男29例，女21例，年齡為41～65歲，平均年齡(39.32±8.17)歲。兩組病人基本資料比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)均符合肝硬化門靜脈高壓診斷標準；(2)肝功能評估均為Child A級或Child B級；(3)年齡39～68歲；(4)手術前未接受其他手術治療。排除標準：存在交流障礙；嚴重心、肝、腎等臟器功能不全；免疫系統(tǒng)缺陷；存在藥物過敏史；上腹部手術史者。所有病人簽署知情同意書。

表1 兩組病人圍術期情況比較

二、方法

1.治療方法：對照組采用開腹手術聯(lián)合賁門周圍血管離斷術，采用左側肋緣下切口或左上腹旁正中切口，脾切除后行賁門周圍血管離斷術，術后進行腹腔沖洗后放置引流管，常規(guī)逐層關腹。觀察組采用腹腔鏡聯(lián)合賁門周圍血管離斷術。具體操作為：平躺，病人取頭高20°～30°，左側腹部抬高30°～30°。在臍下、左側腋前線平臍、左鎖骨中線平臍、右鎖骨中線外側肋緣下、右鎖骨中線內側肋緣下建立觀察孔，置入腹腔器械。切開胃結腸韌帶，靠近胃壁切斷胃短血管，胰腺上緣游離出脾動脈，結扎阻斷脾動脈后游離脾周韌帶，血管閉合器離斷脾蒂，將脾臟裝入儲物袋，用旋切器將其切碎，從操作孔中取出。切斷胃后血管，緊鄰賁門游離賁門左側。緊鄰胃壁小彎向頭側分離，切斷胃左動脈、冠狀靜脈發(fā)向胃壁的所有分支，繼續(xù)向頭側緊鄰賁門和食管游離，將腹段食管游離處6～8 cm。

2.觀察指標：(1)圍術期指標：手術時間、術后住院時間、術后出血量、腹腔引流管放置時間。(2)血常規(guī)：術前及術后15天抽取外周靜脈血3 ml，采用美國貝克曼全自動血細胞分析儀進行測定白細胞與血小板水平。(3)肝功能指標：術前及術后15天抽取空腹靜脈血3～6 ml，全自動生化檢測儀檢測門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)水平。肝功能Child-Pugh評分。(4)術后不良反應：術后2周可出現(xiàn)的不良反應主要包括肺部感染、切口感染、出血、胰漏等。(5)胃底靜脈曲張程度比較：利用Olympus GIF-Q260j電子胃鏡對病人進行檢查，比較兩組病人術前及術后15天的胃靜脈曲張程度。

三、統(tǒng)計學方法

結 果

1.兩組病人圍術期情況比較見表1。觀察組手術時間、術后住院時間、術后出血量、腹腔引流管放置時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.兩組病人手術前后血常規(guī)指標比較見表2。手術前兩組病人的血小板及白細胞水平比較，差異統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組病人術后血小板及白細胞水平比較均高于治療前，且觀察組各指標高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.兩組病人肝功能情況比較見表3。兩組病人手術前AST、ALT及肝功能Child-Pugh評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組術后AST、ALT水平均高于術前，但觀察組AST、ALT水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組病人肝功能Child-Pugh評分較術前降低，但觀察組Child-Pugh評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

4.兩組病人術后不良反應發(fā)生率比較見表4。觀察組手術后2周不良反應低于對照組(16.00% VS 38.00%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

5.兩組病人胃底靜脈曲張程度比較見表5。術前兩組病人胃底靜脈曲張程度均為中、重度，組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后兩組病人均好轉，且觀察組術后15天胃底靜脈曲張改善程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組病人手術前后血常規(guī)指標比較

表3 兩組病人肝功能比較

表4 兩組不良反發(fā)生情況(例，%)

討 論

肝硬化門靜脈高壓的病人由于血細胞在腫大脾臟中停留時間較長，巨噬細胞大量破壞血細胞，減少了血粒細胞數(shù)目，機體免疫功能受到嚴重影響[4]。50%門靜脈高壓病人會出現(xiàn)靜脈曲張破裂出血，出現(xiàn)再次出血的死亡率高達40%[5]。脾切除能有效改善脾功能亢進，降低肝門靜脈的血流量，使肝門靜脈壓力減弱。賁門周圍血管離斷術必須將賁門周圍血管，包括胃冠狀靜脈的食管支、高位食管支等離斷，有助于促進肝功能的恢復[6]。脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術是治療因食管胃底靜脈曲張破裂導致的上消化道出血的一種有效方式，術中對出血量的控制尤為重要，如操作不當則會出現(xiàn)大出血等癥狀，嚴重危害病人的生命安全[4]。傳統(tǒng)開腹手術治療會出血過多，創(chuàng)傷面積較大，食管暴露困難，病人術后各項指標恢復較慢，還可能出現(xiàn)腹水增多等不良反應。腹腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術治療肝硬化門靜脈高壓能相對降低病人的疼痛感，術中暴露面積較好，胸腔積液較少[7-8]。

本研究結果表明，觀察組手術時間、術后住院時間、術后出血量、腹腔引流管放置時間均優(yōu)于對照組，說明腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術治療肝硬化門靜脈高壓能夠更好地縮短手術時間，加速術后恢復；兩組病人術后血小板及白細胞水平比較均高于治療前，且觀察組血常規(guī)數(shù)據(jù)明顯高于對照組，表明觀察組術后能使病人的血常規(guī)數(shù)值恢復到正常水平；兩組術后AST及ALT水平均高于術前，但觀察組肝功能指標明顯低于對照組，兩組病人肝功能Child-Pugh評分較術前均明顯改善，但觀察組Child-Pugh評分優(yōu)于對照組，說明觀察組術后對肝功能的損害較小，有利于機體代謝；觀察組手術后2周并發(fā)癥低于對照組手術后2周并發(fā)癥，說明腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術治療肝硬化門靜脈高壓手術更為安全；術后兩組病人均好轉，且觀察組術后15天胃底靜脈曲張改善程度明顯優(yōu)于對照組，表明腹腔鏡脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術治療肝硬化門靜脈高壓手術效果更為明確。

綜上所述，對比開腹手術，腹腔鏡下脾切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術治療肝硬化門靜脈高壓能縮短手術時間，加速術后恢復，減少出血量，且能更好地恢復血常規(guī)，并對病人的肝功能損害較小，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。