徐冉 楊年釗 趙海遠(yuǎn) 李陽 趙軍 張義勝

胃癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，在我國其發(fā)病率及死亡率均位于所有腫瘤中的第2位[1-2]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是其主要的轉(zhuǎn)移途徑，也是胃癌病人預(yù)后不良的獨立危險因素[3]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況可為后續(xù)臨床治療方案的選擇提供參考。多灶性胃癌(multifocal gastric cancer，MGC)是一種特殊類型的胃癌，約占胃癌總發(fā)病率的6%～14%[4-6]。本研究探討MGC病人淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險因素以及對病人預(yù)后的影響。

對象與方法

一、對象

我院2013年1月～2017年1月間收治胃癌手術(shù)病人2012例。經(jīng)查閱手術(shù)記錄及術(shù)后病理，篩選入組多灶性胃癌病人36例。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)胃內(nèi)同時有2個或2個以上原發(fā)腫瘤，且均為腺癌；(2)符合同時性多原發(fā)胃癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(3)接受標(biāo)準(zhǔn)的胃癌D2根治術(shù)，RO切除；(4)術(shù)后病理資料及隨訪結(jié)果可靠。36病人中，男性26例，女性10例，平均年齡(63.08±10.66)歲，共有73個癌灶，其中2個癌灶35例，3個癌灶1例。病灶分布：賁門21個，胃體16個，胃竇18個，胃角18個。主輔灶位于同一區(qū)域(主輔灶分布于胃的上中下3個區(qū)域中任意1個區(qū)域)10例，不同區(qū)域(主輔灶分布于胃的上中下3個區(qū)域中任意2個區(qū)域)26例，主灶直徑(3.68±1.72)cm， 輔灶直徑(2.15±1.02)cm。主灶：T1期 8例，T2期9例， T3期8例 ，T4期11例。輔灶：T1期21例，T2期6例 ，T3期5例 ，T4期4例。主灶：高分化1個，中分化25個，低分化10個，印戒細(xì)胞0個。輔灶：高分化0個，中分化27個，低分化9個，印戒細(xì)胞0個。共19例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率為52.8%。淋巴結(jié)清掃數(shù)目為16～56枚，平均(27.47±11.78)枚。神經(jīng)侵犯(+)21例，神經(jīng)侵犯(-)15例，脈管侵犯(+)18例，脈管侵犯(-)18例。手術(shù)方式：近端胃癌根治術(shù)3例，遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)9例，全胃切除術(shù)24例。病理診斷：根據(jù)Moertel等[7]標(biāo)準(zhǔn)定義，侵犯最深的癌灶定義為主灶，其余為副灶，若多個癌灶侵犯深度一樣，病灶直徑大的為主灶。若輔灶多個，取侵犯最深的病灶納入統(tǒng)計。腫瘤大小為最長直徑，腫瘤分化為高分化、中分化、低分化、印戒細(xì)胞癌。腫瘤部位為上、中、下3個區(qū)域。根據(jù)日本2010胃癌規(guī)約[8]，在腫瘤定位方面，通過平分胃小彎及胃大彎3點的連線，將胃分為上中下3個區(qū)域。

三、方法

1.手術(shù)方式：近端胃癌根治術(shù)、遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)、全胃切除術(shù)。

2.臨床病理因素分析：根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，將所有納入病例分為淋巴結(jié)陽性組及淋巴結(jié)陰性組，分析淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與年齡、性別、腫瘤大小、主輔灶位置、分化程度、T分期、脈管及神經(jīng)侵犯之間的關(guān)系。

3.預(yù)后分析：根據(jù)病人住院信息及復(fù)診記錄，查詢及電話隨訪所有納入病人，最后隨訪時間為2019年6月30日，隨訪時間為10～54個月，中位隨訪時間為28個月。

三、統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

1.多灶性胃癌病人淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移危險因素分析見表1。根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況分為陽性組(19例)及陰性組(17例)。單因素分析顯示，多灶性胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與主灶侵犯深度、神經(jīng)侵犯及主輔灶分布不同區(qū)域有關(guān)(P<0.05)。

表1 多灶性胃癌病人病理特征與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系(例)

續(xù)上表

2.多因素分析提示見表2。結(jié)果顯示，主灶侵犯深度為多灶性胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素(P<0.05)。

表2 多灶性胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多因素分析

3.多灶性胃癌病人3年生存率：36例多灶性胃癌病人術(shù)后3年生存率(overall survival，OS)為69.4% ；淋巴結(jié)陽性組為 52.6%，淋巴結(jié)陰性組為88.2% ；陽性組生存率低于陰性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。多灶性胃癌在有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況下，預(yù)后差。淋巴結(jié)陽性組及淋巴結(jié)陰性組生存曲線圖見圖1。

討 論

MGC是胃內(nèi)同時發(fā)生2個及以上的獨立癌灶，多見于老年男性，常見分布近端胃，以早期胃癌常見[9]。目前關(guān)于MGC研究關(guān)注于多灶性早期胃癌與單發(fā)早期胃癌的病理特征，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及預(yù)后關(guān)系，目的是明確內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)的安全性及有效性[10-11]。本研究探討MGC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移因素及預(yù)后，為后續(xù)臨床治療方式的選擇提供參考。

本研究中36例MGC病人約占我院同期2012例胃癌手術(shù)病人1.8%，與既往研究MGC占胃癌發(fā)病率6%～14%不一致[4-6]?？赡茉颍?1)納入病例均為外科手術(shù)病例，遺漏內(nèi)鏡下局部治療病例。(2)Kitamura等[12]研究表明，多灶性早期胃癌存在腫瘤碰撞現(xiàn)象，即兩處或者多處多灶性早期胃癌可能通過垂直或水平生長融合成一個進(jìn)展期腫瘤。

早期MGC(主灶T1期)約占22.2%(8/36)，進(jìn)展期MGC(主灶T2-T4期)約占77.8%(28/36)，早期MGC相對少見，與相關(guān)研究不一致[11，13]?？赡芘c納入研究對象有關(guān)，本研究納入對象為行外科手術(shù)切除病例，并不包含早期MGC行ESD手術(shù)病例。本研究中主輔灶位置分布約27.8%(10/36)主輔灶位于同一區(qū)域，與Otsuji等[14]結(jié)果并不一致，其研究對象多為早期MGC，50%以上主輔灶分布于同一區(qū)域。本研究中，樣本量少，研究對象多數(shù)為進(jìn)展期MGC，這些可能導(dǎo)致研究結(jié)果不一致。我們認(rèn)為，主輔灶的位置分布可能決定手術(shù)方式的選擇。若主輔灶位于同一區(qū)域，相距較近，病灶不大，在保證安全切緣的情況下，可采用部分胃切除，即使術(shù)前漏診輔灶，手術(shù)仍有可能完整切除，若主輔灶不同區(qū)域，病灶大，一般采用全胃切除術(shù)，避免腫瘤殘留。主輔灶的分布可能決定了手術(shù)切除范圍，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況決定清掃范圍。影響胃癌病人淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)研究已經(jīng)廣泛開展，陳應(yīng)駒等[15]研究認(rèn)為，腫瘤大小、脈管侵犯、神經(jīng)侵犯以及腫瘤的浸潤深度是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。黃曉東等[16]研究結(jié)果顯示，腫瘤直徑大、低分化、浸潤程度深的胃癌易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。本研究單因素分析顯示，MGC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與主灶侵犯深度、神經(jīng)侵犯及主輔灶分布不同區(qū)域有關(guān)；多因素分析顯示，主灶侵犯深度為MGC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。本研究發(fā)現(xiàn)，隨著主灶浸潤深度增加，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率增高，其中淋巴結(jié)陽性組(主灶T3-T4)所占比例約84.2%(16/19)。在預(yù)后分析中，淋巴結(jié)陽性組生存率低于陰性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 MGC在有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況下，預(yù)后較差，與單發(fā)胃癌特點一致。有研究表明，單發(fā)胃癌與MGC，不論是早期還是進(jìn)展期，兩者間的總生存率無差異[11，14]。

目前，對MGC的治療方式還有較大爭議。有研究認(rèn)為，早期MGC與早期單灶胃癌相比，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險比沒有升高，ESD仍然是一個可靠的治療手段[11]。對進(jìn)展期MGC手術(shù)方式是全胃切除還是部分胃切除依然沒有定論。Moertel等[7]研究支持全胃切除，預(yù)防殘胃復(fù)發(fā)風(fēng)險。本研究中全胃切除占比66.7%，其余病例采用部分胃切除，其特點為主輔灶分布于同一區(qū)域，并且病灶較小。近期研究報道，對于遠(yuǎn)端MGC，胃部分切除并不增加局部復(fù)發(fā)率，且總生存率兩者也無差異[17]。我們以為對于進(jìn)展期MGC，需考慮主灶侵犯深度及主輔灶分布，若主輔灶非一個區(qū)域，一般采用全胃切除。若主輔灶處于同一區(qū)域，病灶T分期較早，也可采用部分胃切除。

MGC是一種少見類型胃癌，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與主灶侵犯深度有關(guān)，而與輔灶部位、侵犯深度、分化程度無關(guān)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人預(yù)后不佳。