鄧洪華 程巖 劉媛 劉欣 張靜 蘇會(huì)芝 王浩

目前，我國腦卒中的發(fā)病率以每年8.7%的速度上升[1]，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，約有近51%的腦卒中患者合并存在有吞咽障礙、偏癱，大小便不能自理等,嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[2]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式無疑是他們最佳的選擇。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是將醫(yī)療、康復(fù)和養(yǎng)老資源的有機(jī)融合,不斷向以人為中心的健康管理方向轉(zhuǎn)型[3]。吞咽障礙，是以吞咽困難、飲水嗆咳、舌運(yùn)動(dòng)功能障礙、進(jìn)食不順利等為主要臨床表現(xiàn)[4]。吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管等器官結(jié)構(gòu)和(或)功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)的一種臨床表現(xiàn)。同時(shí)，卒中后的吞咽障礙是也是造成營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[5]。 因此對腦卒中后吞咽障礙患者進(jìn)行及時(shí)康復(fù)治療，并在風(fēng)險(xiǎn)管理中，準(zhǔn)確識別風(fēng)險(xiǎn)，采取有效的防控措施[6]，對促進(jìn)患者恢復(fù)健康，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生尤為重要。本文以154例醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的腦卒中吞咽障礙患者為例，旨在評價(jià)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合對腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月到2019年8月我院收治的154例醫(yī)養(yǎng)結(jié)合下的腦卒中吞咽障礙患者作為觀察對象，依據(jù)患者的主觀意愿分成2組，對照組給予常規(guī)的日常照護(hù)及原發(fā)病的口服藥物(如：降壓、降糖、降脂、穩(wěn)定斑塊、預(yù)防動(dòng)脈硬化血栓形成等藥物)治療，觀察組在此基礎(chǔ)上通過行為療法、導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)給予康復(fù)治療。觀察組76例，女21例，年齡57～88歲，平均年齡(72.33±5.42)歲；男55例；年齡55～82歲，平均年齡(64.43±6.25)歲；病程10～195 d，平均病程(45.06±6.45)d。對照組78例，女20例，年齡58～87歲，平均年齡(71.68 ±4.56 )歲，男57例；年齡55～82歲，平均年齡(63.39±5.52)歲；病程8～200 d，平均病程(43.78±5.85)d。2組患者的性別比、年齡、病程等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)：一般應(yīng)符合下列標(biāo)準(zhǔn):①食物或飲品從口腔輸送至胃部過程中出現(xiàn)問題;②口腔及咽喉肌肉控制或協(xié)調(diào)不靈而未能正常吞咽，引起營養(yǎng)不良;③食物誤人氣管,引起反復(fù)肺部感染、吸入性肺炎[7]。吞咽困難及誤吸是吸人性肺炎最重要的危險(xiǎn)因素。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡：男55～82歲，女55～88歲；②符合腦卒中臨床診斷，并發(fā)吞咽障礙；③生命體征處于平穩(wěn)狀態(tài)，血壓、血糖控制在良好狀態(tài)。④意識狀態(tài)清楚，可配合檢查和治療

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤54歲，男>82歲，女>88歲；②診斷為腦干損傷；③昏迷患者；④重要器官發(fā)生功能衰竭；⑤癡呆和精神病患者；⑥生命體征不穩(wěn)定患者；⑦存在嚴(yán)重感染患者；⑧其他疾病引起的吞咽障礙。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組給予常規(guī)的日常照護(hù)及原發(fā)病的口服藥物(如：降壓、降糖、降脂、穩(wěn)定斑塊、預(yù)防動(dòng)脈硬化血栓形成等藥物)治療。

1.3.2 觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予康復(fù)治療

1.3.2.1 行為療法：①口腔感覺和味覺訓(xùn)練技術(shù)，通過冰刺激和味覺刺激訓(xùn)練,如將冰檸檬置于舌的兩側(cè)(各種味道放在各自相應(yīng)的敏感區(qū)域)，每次刺激3～5 s，間歇30 s，共10 min,刺激后進(jìn)食。4周為1個(gè)療程。②口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練技術(shù)：a.舌壓抗阻反饋訓(xùn)練，應(yīng)用舌壓抗阻反饋訓(xùn)練儀，提高舌活動(dòng)能力的一種正反饋訓(xùn)練。10～20 min/次，2次/d。4周為1個(gè)療程。b.舌肌主被動(dòng)訓(xùn)練，用舌肌康復(fù)訓(xùn)練器進(jìn)行舌肌肌力、咬肌肌力訓(xùn)練、口輪匝肌抗阻訓(xùn)練等，10～20 min/次，2次/d。4周為1個(gè)療程。c.Masako訓(xùn)練法：也稱舌制動(dòng)吞咽法，囑患者向外伸舌，用牙齒輕咬舌頭控制或操作者用手拉舌控制，此過程要循序漸進(jìn)。10～20 min/次，2次/d。4周為1個(gè)療程；提高咽肌收縮力。③氣道保護(hù)手法訓(xùn)練：常用門德爾松手法,20 min/次，2次/d。4周為1個(gè)療程；④肌電生物反饋訓(xùn)練：10～20 min/次，2次/d。4周為1個(gè)療程。⑤呼吸功能訓(xùn)練：如吸氣肌訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練、屏氣訓(xùn)練等，治療因呼吸與吞咽不協(xié)調(diào)，引起的吞咽障礙。每種訓(xùn)練法10～20 min/次，2次/d。4周為1個(gè)療程。

1.3.2.2 導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)，每天1次，30 min/次， 4周為1個(gè)療程。(環(huán)咽肌的球囊容積每天增加0.5～1 ml)治療時(shí)輔以門德爾松手法，強(qiáng)化吞咽的協(xié)調(diào)性及受損肌群的肌力。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效標(biāo)準(zhǔn):對2組患者康復(fù)治療4周、8周療效進(jìn)行評價(jià)。①顯效：吞咽障礙明顯得到改善，癥狀基本消失?？砂纬腹?，經(jīng)口進(jìn)食。洼田飲水試驗(yàn)[8]提高>2級；②有效：吞咽障礙狀況較前有所好轉(zhuǎn)，洼田飲水實(shí)驗(yàn)提高1～2級；③無效：與治療前相比無好轉(zhuǎn)跡象，未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.4.2 吞咽功能等級評價(jià):對2組治療4周、8周采用洼田飲水試驗(yàn)，通過患者端坐位飲30 ml后觀察和記錄飲水時(shí)間、有無嗆咳、飲水狀況等對吞咽功能進(jìn)行分級、評分。Ⅰ級:5 s內(nèi)一次喝完,且無嗆咳,記為1分; Ⅱ級:飲水時(shí)間超過5 s，分2次以上喝完，無嗆咳記2分；Ⅲ級:緩慢，但能一次喝完，有嗆咳。記3分;Ⅳ級:分2次以上喝完，有嗆咳。記4分;Ⅴ級:常常嗆住，難以全部喝完，記5分。吞咽功能越差,評分越高。

1.4.3 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查:對2組患者康復(fù)治療治療4周、8周應(yīng)用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(nutritional risk screening，NRS)-2002進(jìn)行營養(yǎng)的評估，預(yù)測營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。NRS篩查包括3個(gè)部分：①營養(yǎng)不良狀況(輕度、 中度、重度)；②疾病的嚴(yán)重程度(≈需求的增加)；③年齡≥70歲。A 營養(yǎng)不良狀況：輕度1分，3個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%,或前1周的食物攝入低于正常食物需求的,50%～75%；中度營養(yǎng)不良狀況：2分。2個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%,或體重指數(shù)在18.5～20.5%加上受損基本營養(yǎng)狀況；或前1周的食物攝入量為正常食物需求量的25%～60%； 嚴(yán)重營養(yǎng)不良狀況：3分， 1個(gè)月內(nèi)體重減輕>5%(3個(gè)月內(nèi)>15%)；或體重指數(shù)<18.5加受損的基本營養(yǎng)狀況；或前1周的食物攝入量為正常的0%～25%。B 疾病的嚴(yán)重程度(≈需求的增加)：輕度1分，髖關(guān)節(jié)骨折、慢性疾病有急性并發(fā)癥;肝硬化、慢性阻塞性肺疾病、長期血液透析、糖尿病、惡性腫瘤；中度2分，腹部大手術(shù)、卒中、重癥肺炎、血液系統(tǒng)惡性腫瘤；重度：3分，顱腦損傷、骨髓移植、重癥監(jiān)護(hù)的患者(APACHE>10) C 年齡≥70歲加1分。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評分:A+B+C[10]如果患者的評分≥3分，則提示患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(分值越高越嚴(yán)重)。

1.4.4 吸入性肺炎發(fā)生率:統(tǒng)計(jì)2組患者4周、8周肺炎的發(fā)生率。吸入性肺炎觀察：①典型癥狀：約60%患者常以發(fā)熱咳嗽、咳痰、體溫<38℃，為最多表現(xiàn)。②不典型癥狀：常有健康狀況的日漸惡化:食欲減退、厭食、倦怠不適、活動(dòng)能力下降、急性意識障礙、惡心嘔吐體重減輕等，老年人常表現(xiàn)呼吸加快，伴心動(dòng)過速；③提示誤吸發(fā)生:進(jìn)食中嗓音改變;吞咽中、后咳嗽；呼吸時(shí)有痰聲或咕咕聲；聽診異常呼吸音聲，有干濕性啰音；進(jìn)食后突發(fā)呼吸困難、氣喘、重者發(fā)紺甚至窒息死亡。④檢查：a血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥10×109/L；b病原學(xué)檢查是診斷細(xì)菌性吸入肺炎重要依據(jù)(痰的細(xì)菌學(xué)檢查)；⑤影像：胸片炎性改變與誤吸時(shí)體位有關(guān)，常見中下肺野，右肺多見；吸入性肺炎CT具有特征性，以下肺背側(cè)為主，磨玻璃影，CT檢查發(fā)現(xiàn)氣道內(nèi)異物阻塞者，為吸入性肺炎直接征象。

2 結(jié)果

2.1 2組患者康復(fù)治療后4周、8周效果比較 2組在康復(fù)治療后4周、8周， 觀察組較對照組療效顯著(P<0.05) ,觀察組治療8周療效較治療4周療效更顯著(P<0.05)。對照組治療8周較4周的療效稍好，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者康復(fù)治療后4周、8周效果比較 例

2.2 2組患者吞咽功能等級比較 2組患者治療前的洼田飲水試驗(yàn)評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組患者洼田飲水試驗(yàn)評分，觀察組明顯低于對照組(P<0.05)，觀察組康復(fù)治療8周較治療4周，洼田飲水試驗(yàn)評分更低(P<0.05)。對照組在治療4周、8周，洼田飲水試驗(yàn)評分變化差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者洼田飲水試驗(yàn)(吞咽功能)分級比較 例

2.3 2組營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)情況比較 觀察組較對照組營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)降低(P<0.05) ,觀察組治療8周療效較治療4周營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)降低更顯著(P<0.05)。對照組8周較4周的營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)(P>0.05)。見表3。

表3 2組營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查比較 例

2.4 2組發(fā)生吸入性肺炎情況比較 觀察組較對照組吸入性肺炎發(fā)生例數(shù)明顯減少，誤吸率明顯降低(χ2=9.138、19.136,P<0.05)；觀察組治療8周療效較治療4周發(fā)生吸入性肺炎病例明顯減少，誤吸性肺炎率明顯降低(P<0.05)，對照組治療8周較治療4周發(fā)生吸入性肺炎病例數(shù)、誤吸性肺炎發(fā)生率略有降低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者發(fā)生吸入性肺炎率比較 例(%)

3 討論

腦卒中對神經(jīng)系統(tǒng)造成的損傷尤為嚴(yán)重，導(dǎo)致肢體偏癱、吞咽障礙、失語等，生活無法自理。這時(shí)的康復(fù)治療尤為關(guān)鍵，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系無疑為腦卒中患者提供了最堅(jiān)實(shí)、貼心的服務(wù)。選擇醫(yī)養(yǎng)結(jié)合首先為患者提供了康復(fù)治療的機(jī)會(huì)，24 h陪護(hù)解決了因?yàn)樯顭o法自理帶來的困擾。守在醫(yī)院，有病就醫(yī)，無病養(yǎng)老。解決了患者的后顧之憂。吞咽障礙患者一般在腦卒中中的發(fā)病率占到 30%左右，嚴(yán)重吞咽障礙的患者發(fā)生營養(yǎng)不良，影響疾病的康復(fù)，吞咽障礙會(huì)增加腦卒中患者的病死率[11]。因此， 及時(shí)對吞咽障礙患者實(shí)施康復(fù)治療、規(guī)范化護(hù)理，更能有效促進(jìn)患者康復(fù)。本研究采用行為治療和導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)進(jìn)行康復(fù)治療，兩者主要用來改善吞咽障礙的癥狀和促進(jìn)食管上括約肌生理開放，解決環(huán)咽肌障礙導(dǎo)致的吞咽困難。結(jié)果表明，2組在康復(fù)治療后4周，8周，觀察組較對照組療效顯著，有效率及顯效率較高(P<0.05) ,觀察組治療8周療效較治療4周療效更顯著，有效率及顯效率更高(P<0.05)。對照組治療8周較4周的療效稍好，但不很顯著；觀察組評分明顯低于對照組，吞咽功能改善明顯(P<0.05)，觀察組康復(fù)治療8周較治療4周者，洼田飲水試驗(yàn)評分更低，吞咽功能改善較明顯(P<0.05)。對照組在治療4周、8周，洼田飲水試驗(yàn)評分變化不顯著，吞咽功能改善不明顯；這些結(jié)果與劉靜等[12]研究一致。將2組吞咽障礙患者治療4周、8周后應(yīng)用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS(nutritional risk screening，NRS)-2002進(jìn)行營養(yǎng)的評估比較，觀察組較對照組營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)顯著降低(P<0.05),觀察組治療8周的療效較治療4周者營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)降低更顯著(P<0.05)。對照組治療8周較4周的營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)有降低趨勢，但變化不顯著(P>0.05)。觀察組較對照組吸入性肺炎發(fā)生例數(shù)明顯減少，吸性肺炎發(fā)生率明顯降低(P<0.05)；觀察組治療8周療效較治療4周發(fā)生吸入性肺炎病例明顯減少，誤吸性肺炎率明顯降低(P<0.05)，對照組治療8周較治療4周發(fā)生吸入性肺炎病例數(shù)、誤吸性肺炎發(fā)生率略有降低(P>0.05)。分析原因：(1)行為療法：①口腔感覺和味覺訓(xùn)練技術(shù)，通過冰刺激訓(xùn)練,來提高患者對食塊知覺的敏感度,減少口腔過多的唾液分泌；該刺激能給予腦皮質(zhì)和腦干一個(gè)警戒性的感知刺激,提高對進(jìn)食吞咽的注意力；通過味覺刺激，可明顯激活初級感受區(qū)，提高咽皮質(zhì)至頦下肌群傳導(dǎo)通路的興奮性，從而興奮吞咽皮質(zhì)，改善吞咽功能。②口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練技術(shù)：通過舌壓抗阻反饋訓(xùn)練，促進(jìn)患者的舌肌上抬及耐力的提高，從而改善吞咽動(dòng)作的協(xié)調(diào)性，重新建立吞咽反射神經(jīng)通路；采用舌肌主被動(dòng)訓(xùn)練，通過口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和感覺刺激，強(qiáng)化舌肌力量和靈活性、改善舌運(yùn)動(dòng)和感覺功能，提高舌對食團(tuán)的控制能力；通過Masako 訓(xùn)練法 可增加舌根的力量，延長舌根與咽后壁接觸時(shí)間，促進(jìn)咽后壁肌群代償性向前運(yùn)動(dòng)。用于咽腔壓力不足，咽后壁向前運(yùn)動(dòng)較弱的患者。③氣道保護(hù)手法訓(xùn)練：常用門德爾松手法,是一種廣泛應(yīng)用的吞咽技術(shù)，具有代償和改善吞咽功能的作用。有研究報(bào)道，其手法能減少吞咽后的食物殘留和誤吸的發(fā)生，它用于兩種適應(yīng)癥：喉運(yùn)動(dòng)減少和吞咽功能不協(xié)調(diào)。④肌電生物反饋訓(xùn)練：通過患者視覺反饋模仿及再學(xué)習(xí)正常的吞咽模式，強(qiáng)化舌骨的上下肌群的收縮運(yùn)動(dòng)，可作為運(yùn)動(dòng)和協(xié)調(diào)性降低所致的生理性吞咽障礙患者首選。如卒中或腦外傷相關(guān)的神經(jīng)性吞咽障礙。⑤呼吸功能訓(xùn)練：治療因呼吸與吞咽不協(xié)調(diào)，引起的吞咽障礙。(2)導(dǎo)管球囊擴(kuò)張術(shù)，不僅能通過其生物力學(xué)機(jī)制直接作用于失弛緩的食管上括約肌，還能通過牽拉使其放松，而且更重要的是通過調(diào)節(jié)吞咽中樞模式發(fā)生器中的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，興奮CN-IX、CN-X、CN-XI,從而達(dá)到增強(qiáng)啟動(dòng)反射性吞咽的能力，降低腦干病變后吞咽反射的閾值及提高吞咽中樞模式發(fā)生器(swallowing pattern generator,SPG)的興奮性，恢復(fù)靶肌(UES)的生理功能。用于治療吞咽的協(xié)調(diào)性和咽縮肌無力導(dǎo)致的環(huán)咽肌失遲緩。

腦卒中吞咽障礙所致的誤吸嚴(yán)重威脅著患者的健康和生命。臨床實(shí)踐中，伴發(fā)咳嗽的誤吸為顯性誤吸； 如果會(huì)厭保護(hù)性關(guān)閉反射減弱或喉抬升不足，常導(dǎo)致沒有咳嗽的誤吸，稱為隱性誤吸。據(jù)研究顯示由隱性誤吸引起的吸入性肺炎約占吸入性肺炎總數(shù)的68%，其中僅以精神萎靡、納差是首發(fā)癥狀的患者約占23%[13]，目前臨床中還沒有統(tǒng)一的誤吸篩查方案，誤吸風(fēng)險(xiǎn)評估和誤吸預(yù)防的操作指引，多家醫(yī)院的ICU仍為誤吸發(fā)生后被動(dòng)采取誤吸急救措施[14,15]，因此對誤吸引起的吸入性肺炎，采取積極的強(qiáng)化護(hù)理措施至關(guān)重要。臨床實(shí)踐中實(shí)施強(qiáng)化措施：(1)基礎(chǔ)護(hù)理：①使用安全進(jìn)食方法。可減少食物、液體的誤吸。②口腔護(hù)理，2次/d,減少口腔定值菌大量繁殖，減少因誤吸產(chǎn)生的肺炎。③強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生，手衛(wèi)生是最經(jīng)濟(jì)也是最能降低院內(nèi)感染發(fā)生的有效方法。④氣管插管護(hù)理：a床頭抬高30°～45°，及時(shí)吸出口腔及氣管分泌物。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，氣管及口腔用的吸痰管要嚴(yán)格分開。一次一根吸痰管一手套，一次吸痰不超過15 s。吸痰前后給予吸氧。吸氧管與吸痰管不宜超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2。b拔除氣管插管要做到：符合拔管指征：神清，生命體征平穩(wěn)，咳嗽反射恢復(fù)；拔管前做好解釋工作，備好吸氧面罩(或吸氧管)；吸出口腔咽部的分泌物、氣管分泌物后，加壓吸氧1 min；解除氣管導(dǎo)管固定帶。吸痰管置于氣管最深處，邊拔管，邊吸痰，拔管后即予面罩吸氧。(2)誤吸的處理： 一旦發(fā)生誤吸立即將頭偏向一側(cè)，取足高頭低位。將口腔及咽部食物、分泌物、嘔吐物吸盡，必要時(shí)行插管或或支氣管鏡灌洗。(3)針對性預(yù)防不同狀態(tài)的誤吸:①經(jīng)口進(jìn)食:a必須在有人看管下進(jìn)食，為預(yù)防誤吸進(jìn)食中盡量取坐位，保持90°的軀干角度，使頸和頭部向前屈；b從口近食者嚴(yán)格執(zhí)行吞咽障礙評估的飲食限制；c觀察進(jìn)食中是否有咳嗽、被嗆住、清嗓子以及呼吸加快或呼吸困難等發(fā)生；②鼻飼:a采取坐位或半臥位(床頭抬高≥30度)鼻飼后繼續(xù)盡量保持1～2 h；b鼻飼前先確認(rèn)喂養(yǎng)管位置；c盡量選用管徑偏小(選擇相對號小的)的胃管，可有效減少胃內(nèi)容物的反流，減少誤吸的發(fā)生；d測量鼻飼管外露長度。臨床多采用延長鼻飼管置管長度即約55～65 cm(這時(shí)胃管內(nèi)的3個(gè)側(cè)孔全部進(jìn)入胃內(nèi)，可防止刺激性藥液從鼻飼管頭部流出)。(4)管飼患者前，應(yīng)詢問是否有惡心，飽漲感，腹部痛或痙攣[16]，避免強(qiáng)迫喂食。(5)鼻管灌食患者應(yīng)評估腸蠕動(dòng)聲音和腹脹[17]護(hù)理中嚴(yán)格掌握輸注食物的速度、量、粘稠度、溫度。(6)針對氣切、氣管插管患者，在喂食前10～15 min給予吸痰，進(jìn)食后1 h內(nèi)如無明顯痰鳴音或誤吸發(fā)生，不予吸痰。(7)對鼻飼喂養(yǎng)患者，注意觀察有無胃潴留發(fā)生。如有胃潴留應(yīng)報(bào)告醫(yī)師，遵醫(yī)囑暫停或減少鼻飼量，或給予胃動(dòng)力或助消化藥。

綜上所述，采取積極有效地康復(fù)治療及護(hù)理措施，是減少腦卒中吞咽障礙患者吸入性肺炎的可靠保障，值得推廣。