社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)影響老年流動(dòng)人口的社會(huì)融入嗎？

周 堅(jiān)，何 敏

(暨南大學(xué) 公共管理學(xué)院/應(yīng)急管理學(xué)院，廣州 510632)

何敏(1996—)，女，廣東梅州人，暨南大學(xué)公共管理學(xué)院/應(yīng)急管理學(xué)院碩士研究生，研究方向?yàn)樯鐣?huì)保險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)管理。

人口老齡化是貫穿我國(guó)21世紀(jì)的基本國(guó)情(1)田曉航《人口老齡化是貫穿我國(guó)21世紀(jì)的基本國(guó)情》，中國(guó)發(fā)展網(wǎng)，2018年7月20日發(fā)布，2019年11月2日訪(fǎng)問(wèn)，http://cxzg.chinadevelopment.com.cn/cxzx/2018/0720/1313180.shtml。，積極應(yīng)對(duì)人口老齡化是新時(shí)代的國(guó)家戰(zhàn)略(2)原新《積極應(yīng)對(duì)人口老齡化是新時(shí)代的國(guó)家戰(zhàn)略》，《人口研究》2018年第3期，第3-8頁(yè)。。2002年WHO提出的“積極老齡化”成為解決人口老齡化問(wèn)題的新理論指導(dǎo)(3)宋全成、崔瑞寧《人口高速老齡化的理論應(yīng)對(duì)——從健康老齡化到積極老齡化》，《山東社會(huì)科學(xué)》2013年第4期，第38頁(yè)。?！胺e極老齡化”強(qiáng)調(diào)要從保障、健康和參與的維度來(lái)應(yīng)對(duì)人口老齡化的挑戰(zhàn)，把老年人的福利發(fā)展、生命價(jià)值和社會(huì)權(quán)利聯(lián)系起來(lái)，按照自己的需要、能力和意愿參與社會(huì)生活(4)錢(qián)寧《積極老齡化福利政策視角下的老年志愿服務(wù)》，《探索》2015年第5期，第136頁(yè)。。當(dāng)前，在人口老齡化加速和家庭化流動(dòng)趨勢(shì)明顯的雙重壓力下，我國(guó)老年流動(dòng)人口規(guī)模急劇上升，據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《中國(guó)流動(dòng)人口發(fā)展報(bào)告2018》顯示，2000年老年流動(dòng)人口為503萬(wàn)人，2015年已增加到1304萬(wàn)人，年均增長(zhǎng)6.6%(5)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)《中國(guó)流動(dòng)人口發(fā)展報(bào)告2018》，中國(guó)人口出版社2019年版，第3-8頁(yè)。，其中，失能遷移者數(shù)量迅速增長(zhǎng)。許多早年外出務(wù)工的流動(dòng)人口成為規(guī)模龐大的老年勞動(dòng)遷移群體，他們青壯年時(shí)期大多從事繁重的工作，留下了不少健康隱患。再加上老年人口也是重病、慢性病的高發(fā)群體，身體健康狀況明顯差于非老群體。因此，在社會(huì)融入進(jìn)程中，健康風(fēng)險(xiǎn)是大多數(shù)老年流動(dòng)人口面臨的突出問(wèn)題。旨在防范健康風(fēng)險(xiǎn)、增進(jìn)健康水平的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度成為促進(jìn)老年流動(dòng)人口融入流入地社會(huì)的重要舉措。

目前，我國(guó)已基本建成以職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，截至2019年底，全口徑基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)135436萬(wàn)人，參保覆蓋面穩(wěn)定在95%以上(6)《2019年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)》，國(guó)家醫(yī)療保障局網(wǎng)站，2020年3月30日發(fā)布，2020年4月8日訪(fǎng)問(wèn)，http://www.nhsa.gov.cn/art/2020/3/30/art_7_2930.html。。2016年國(guó)務(wù)院印發(fā)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》明確提出要解決流動(dòng)人口等重點(diǎn)人群的健康問(wèn)題，做好流動(dòng)人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化工作。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為重要的公共衛(wèi)生服務(wù)政策，理應(yīng)在解決流動(dòng)人口健康問(wèn)題方面發(fā)揮顯著作用。結(jié)合流動(dòng)人口老齡化的背景，本文試圖探索以下問(wèn)題：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是否會(huì)影響老年流動(dòng)人口的社會(huì)融入？社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)影響老年流動(dòng)人口社會(huì)融入的作用機(jī)制是什么？不同類(lèi)型的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的影響效應(yīng)是否存在差異？對(duì)這些問(wèn)題的探討，有助于政府更有效地解決流動(dòng)人口的社會(huì)融入問(wèn)題，增強(qiáng)流動(dòng)人口的幸福感。

一 文獻(xiàn)綜述

學(xué)術(shù)界對(duì)于社會(huì)融入的概念，尚未形成一個(gè)明確的定義。本文認(rèn)同楊菊華的觀(guān)點(diǎn)，即社會(huì)融入是一個(gè)多維概念，包括經(jīng)濟(jì)整合、社會(huì)適應(yīng)、文化交融和心理認(rèn)同等多個(gè)要素(7)楊菊華《中國(guó)流動(dòng)人口的社會(huì)融入研究》，《中國(guó)社會(huì)科學(xué)》2015年第2期，第64頁(yè)。。實(shí)證研究也發(fā)現(xiàn)，影響流動(dòng)人口社會(huì)融入的因素亦是多維的，涉及性別、個(gè)體行動(dòng)(8)王勝今、許世存《流入人口社會(huì)融入感的結(jié)構(gòu)與影響因素分析——基于吉林省的調(diào)查數(shù)據(jù)》，《人口學(xué)刊》2013年第1期，第8頁(yè)。、社會(huì)保險(xiǎn)(9)胡平、楊羽宇《農(nóng)民工市民化：制約因素與政策建議》，《四川師范大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)》2014年第5期，第60頁(yè)。、子女隨遷(10)王春超、張呈磊《子女隨遷與農(nóng)民工的城市融入感》，《社會(huì)學(xué)研究》2017年第2期，第212-218頁(yè)。等。

關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)融入的關(guān)系，最早源于國(guó)外學(xué)者對(duì)國(guó)際移民的研究。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為移民是弱勢(shì)群體，如果遷入地政府在社會(huì)保障方面缺少支持，將會(huì)阻礙移民的社會(huì)融入。如Derose等分析發(fā)現(xiàn)，移民的醫(yī)保參保率較低，再加上當(dāng)?shù)卣^少為其提供醫(yī)療補(bǔ)助，從而限制了移民的社會(huì)融入(11)Kathryn Pitkin Derose, José J. Escarce, Nicole Lurie, “Immigrants and Health Care: Sources of Vulnerability，” Health affairs， no.5 (September 2007):1262-1263.。同時(shí)有研究提出，公民身份是國(guó)際移民獲得遷入地醫(yī)療補(bǔ)助的主要制約因素(12)Rupaleem Bhuyan, “Reconstructing Citizenship in a Global Economy: How Restricting Immigrants from Welfare Undermines Social Rights for US Citizens，” Journal of Sociology & Social Welfare， no.2 (June 2010):63.。改革開(kāi)放以來(lái)，我國(guó)逐漸放松戶(hù)籍限制，跨地區(qū)流動(dòng)尤其是鄉(xiāng)-城流動(dòng)日漸活躍。隨著人口流動(dòng)浪潮的興起，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)流動(dòng)人口社會(huì)融入的影響，也進(jìn)入了學(xué)者們的研究視野。目前較為普遍的觀(guān)點(diǎn)是，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)社會(huì)融入具有促進(jìn)作用，如石智雷、施念指出參加醫(yī)療保險(xiǎn)能夠顯著提高流動(dòng)人口的社會(huì)融入水平(13)石智雷、施念《農(nóng)民工的社會(huì)保障與城市融入分析》，《人口與發(fā)展》2014年第2期，第37、40頁(yè)。，但是也有學(xué)者提出這種影響存在分位效應(yīng)，即在高分位點(diǎn)上，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)流動(dòng)人口城市融入有正向影響，在低分位點(diǎn)上則無(wú)顯著作用(14)秦立建、陳波《醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)民工城市融入的影響分析》，《管理世界》2014年第10期，第95頁(yè)。。另外從具體的制度安排來(lái)看，研究發(fā)現(xiàn)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有助于提高流動(dòng)人口的綜合社會(huì)融入水平(15)陳璐、王金旭、范紅麗《醫(yī)療保險(xiǎn)與流動(dòng)人口社會(huì)融入：來(lái)自商業(yè)保險(xiǎn)的證據(jù)》，《保險(xiǎn)研究》2018年第2期，第47-48頁(yè)。，推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌也有利于提升農(nóng)業(yè)流動(dòng)人口的社會(huì)融入概率(16)馬超、顧海、孫徐輝《城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌有助于農(nóng)業(yè)流動(dòng)人口心理層面的社會(huì)融入嗎？》，《中國(guó)農(nóng)村觀(guān)察》2017年第2期，第49-50頁(yè)。。

大規(guī)模的人口流動(dòng)是我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的主要特征(17)陳璐、王金旭、范紅麗《醫(yī)療保險(xiǎn)與流動(dòng)人口社會(huì)融入：來(lái)自商業(yè)保險(xiǎn)的證據(jù)》，《保險(xiǎn)研究》2018年第2期，第47-48頁(yè)。。近年來(lái)，老年流動(dòng)人口的規(guī)模急劇上升(18)楊菊華《流動(dòng)時(shí)代中的流動(dòng)世代：老年流動(dòng)人口的多維特征分析》，《人口學(xué)刊》2018年第4期，第43-44頁(yè)。，當(dāng)他們遷入異地、所享有的公共服務(wù)變得式微后，在社會(huì)融入方面容易陷入困境(19)蘆恒、鄭超月《“流動(dòng)的公共性”視角下老年流動(dòng)群體的類(lèi)型與精準(zhǔn)治理——以城市“老漂族”為中心》，《江海學(xué)刊》2016年第2期，第227-228頁(yè)。。這些現(xiàn)象引發(fā)了學(xué)術(shù)界對(duì)老年流動(dòng)人口社會(huì)融入問(wèn)題的關(guān)注。從積極老齡化的理論視角來(lái)看，當(dāng)前國(guó)內(nèi)的研究主要從“參與”的維度探討影響老年流動(dòng)人口社會(huì)融入的因素(20)侯建明、李曉剛《我國(guó)流動(dòng)老年人口居留意愿及其影響因素分析》，《人口學(xué)刊》2017年第6期，第67-69頁(yè)；胡雅萍、劉越、王承寬《流動(dòng)老人社會(huì)融合影響因素研究》，《人口與經(jīng)濟(jì)》2018年第6期，第83-86頁(yè)。，但在“保障”和“參與”這兩個(gè)維度，有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)融入之間關(guān)系的研究，尤其是針對(duì)老年流動(dòng)人口的研究仍然較為缺乏。同時(shí)，關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)影響社會(huì)融入的作用機(jī)制的探討也不夠充分。此外，我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)還存在著制度分割的問(wèn)題(21)周堅(jiān)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)：劫富濟(jì)貧還是劫貧濟(jì)富》，《金融經(jīng)濟(jì)學(xué)研究》2019年第2期，第159頁(yè)。。如以職業(yè)作為劃分標(biāo)準(zhǔn)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系可以細(xì)分為兩大類(lèi)制度：一類(lèi)是以居民為參保對(duì)象的“居民醫(yī)保”制度，包括新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保；另一類(lèi)是以職工為參保對(duì)象的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，即“職工醫(yī)保”。這兩類(lèi)制度目前尚未實(shí)現(xiàn)有效銜接(22)馬超、顧海、孫徐輝《參合更高檔次的醫(yī)療保險(xiǎn)能促進(jìn)健康嗎？——來(lái)自城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌自然實(shí)驗(yàn)的證據(jù)》，《公共管理學(xué)報(bào)》2015年第2期，第106頁(yè)。，制度之間的醫(yī)療保障水平亦有較大的差距，職工醫(yī)保的報(bào)銷(xiāo)水平高于居民醫(yī)保。這些問(wèn)題的存在導(dǎo)致參加不同醫(yī)保制度的老年流動(dòng)人口在社會(huì)融入方面存在差異性。然而，有關(guān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與社會(huì)融入之間關(guān)系探討的現(xiàn)有文獻(xiàn)中，大多關(guān)注“是否參保對(duì)社會(huì)融入的影響”，鮮有研究探索“參加不同類(lèi)型醫(yī)保對(duì)社會(huì)融入的影響”。

二 方法、模型與數(shù)據(jù)

(一)方法與模型

本文采用傾向得分匹配模型(PSM)估計(jì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度效應(yīng)。在評(píng)估的過(guò)程中，參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不是一個(gè)隨機(jī)事件，會(huì)受到年齡、健康狀況等個(gè)人特征的影響，這容易產(chǎn)生“樣本自選擇”問(wèn)題(23)James J. Heckman, “Sample Selection Bias as a Specification Error，” Econometrica: Journal of the econometric society，no.1 (January 1979):153-161.，Rosenbaum、Rubin提出的“反事實(shí)框架”(24)Paul R. Rosenbaum, Donald B. Rubin, “The Central Role of the Propensity Score in Observational Studies for Causal Effects，” Biometrika，no.1 (April 1983):43-46.可以很好地解決這個(gè)問(wèn)題。其核心思想是借助傾向得分，找到一組與“實(shí)驗(yàn)組”(已參保)資源稟賦特征相似的“控制組”(未參保)，通過(guò)對(duì)比二者的效果，用兩組樣本的社會(huì)融入效應(yīng)差異，解釋參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年流動(dòng)人口社會(huì)融入的影響效應(yīng)。一般步驟如下。

第一，估計(jì)傾向得分(PS)。估計(jì)總體中的每一個(gè)老人流動(dòng)人口參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的概率。

P(X)=Pr(D=1|X)=E(D|X)

(1)

其中，D是因變量，代表老年流動(dòng)人口的參保選擇(D=1，參保；D=0，未參保)，X表示選擇參保的特征變量，即本文的控制變量。

第二，傾向得分匹配。根據(jù)估計(jì)的PS值，為每一個(gè)參保的老年流動(dòng)人口尋找與其傾向得分相近的控制組進(jìn)行匹配。為了保證估計(jì)結(jié)果的穩(wěn)健性，本文采用最鄰近匹配方法。

第三，計(jì)算平均處理效應(yīng)(ATT)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)社會(huì)融入的影響效應(yīng)可以通過(guò)比較實(shí)驗(yàn)組與控制組的結(jié)果差異來(lái)確定。

ATT=E{E[Y1-Y0|D=1，P(X)]}

=E{E[Y1|D=1，P(X)]-E[Y0|D=0，P(X)]}

(2)

其中Y1和Y0分別表示實(shí)驗(yàn)組和控制組的社會(huì)融入效應(yīng)。

(二)數(shù)據(jù)來(lái)源

本文采用的數(shù)據(jù)是“2017年流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)調(diào)查數(shù)據(jù)”(2017CMDS)。CMDS是國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)公布的大規(guī)模全國(guó)性流動(dòng)人口抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)，調(diào)查范圍涉及全國(guó)31個(gè)省(區(qū)、市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)中流動(dòng)人口較為集中的流入地，調(diào)查對(duì)象為在流入地居住一個(gè)月及以上、非本區(qū)(縣、市)戶(hù)口的15周歲及以上流入人口，調(diào)查內(nèi)容包括流動(dòng)人口及家庭成員的基本信息、流動(dòng)與就業(yè)特征、基本醫(yī)療服務(wù)利用情況等。本文的研究對(duì)象為老年人口，在剔除60歲以下的樣本后，最終得到6327個(gè)有效樣本，其中實(shí)驗(yàn)組5872個(gè)，控制組455個(gè)。

(三)變量選取

1.因變量：社會(huì)融入。本文選取14個(gè)變量，利用因子分析法建構(gòu)社會(huì)融入的4個(gè)指標(biāo)(25)參見(jiàn)：陳璐、王金旭、范紅麗《醫(yī)療保險(xiǎn)與流動(dòng)人口社會(huì)融入：來(lái)自商業(yè)保險(xiǎn)的證據(jù)》，《保險(xiǎn)研究》2018年第2期，第44頁(yè)；楊菊華《中國(guó)流動(dòng)人口的社會(huì)融入研究》，《中國(guó)社會(huì)科學(xué)》2015年第2期，第68頁(yè)。(如表1所示)。在此基礎(chǔ)上，將所提取的4個(gè)公因子(F1-F4)采用最大方差法進(jìn)行因子旋轉(zhuǎn)，并以各公因子對(duì)應(yīng)的方差貢獻(xiàn)率比例為權(quán)數(shù)，計(jì)算社會(huì)融入的綜合得分水平，最終形成“社會(huì)融入綜合指數(shù)”，用以反映老年流動(dòng)人口的社會(huì)融入水平。F1因子主要由P1、P2變量來(lái)衡量，二者均代表參加流入地社會(huì)活動(dòng)的情況，命名為“本地活動(dòng)”；F2因子涉及P3-P6變量，反映參加自發(fā)組織活動(dòng)的情況，命名為“組織活動(dòng)”；F3因子由P7-P11變量來(lái)代表，反映對(duì)流入地居民身份的適應(yīng)情況，命名為“身份歸屬”；F4因子對(duì)應(yīng)P12-P14變量，顯示對(duì)自我與本地居民差異的感知情況，命名為“自我感知”。本文設(shè)定社會(huì)融入綜合指數(shù)的計(jì)算公式如下：

社會(huì)融入綜合指數(shù)=20.50%F1+23.36%F2+32.50%F3+23.64%F4

(3)

表1 社會(huì)融入指標(biāo)構(gòu)建

2.自變量：是否參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。將參加“新農(nóng)合”“城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！薄俺青l(xiāng)居民醫(yī)?！被颉奥毠めt(yī)?！敝械娜我庖环N視為“參?！?賦值為1)；其余情況即為“未參保”(賦值為0)。

3.控制變量：根據(jù)社會(huì)融入的定義，在前人研究的基礎(chǔ)上(26)參見(jiàn)：胡雅萍、劉越、王承寬《流動(dòng)老人社會(huì)融合影響因素研究》，《人口與經(jīng)濟(jì)》2018年第6期，第83-85頁(yè)；石智雷、施念《農(nóng)民工的社會(huì)保障與城市融入分析》，《人口與發(fā)展》2014年第2期，第36-37頁(yè)；秦立建、陳波《醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)民工城市融入的影響分析》，《管理世界》2014年第10期，第93-94頁(yè)。，本文將影響社會(huì)融入的變量劃分為個(gè)體特征類(lèi)變量、經(jīng)濟(jì)類(lèi)變量、健康類(lèi)變量和流動(dòng)特征類(lèi)變量。再結(jié)合2017年CMDS問(wèn)卷設(shè)置情況，本文選取的控制變量如下：(1)個(gè)體特征類(lèi)變量：性別、戶(hù)口性質(zhì)、教育程度和婚姻狀況；(2)經(jīng)濟(jì)類(lèi)變量：家庭人均月收入；(3)健康類(lèi)變量：自感健康；(4)流動(dòng)特征類(lèi)變量：流動(dòng)時(shí)長(zhǎng)和流入地區(qū)。此外，有研究發(fā)現(xiàn)定居期望會(huì)顯著影響社會(huì)融入(27)趙建國(guó)、周德水《養(yǎng)老保險(xiǎn)、定居期望與新生代農(nóng)民工城市融入》，《農(nóng)業(yè)技術(shù)經(jīng)濟(jì)》2018年第10期，第36-47頁(yè)。，因此本文把定居意愿和落戶(hù)意愿作為控制變量。

三 實(shí)證結(jié)果分析

(一)描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果

表2 描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果

描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表2所示。總樣本中，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保比例為92.8%，社會(huì)融入綜合指數(shù)均值為-1.56×10-17，均值為負(fù)表明老年流動(dòng)人口的社會(huì)融入水平相對(duì)較低。分樣本結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組的社會(huì)融入綜合指數(shù)高于控制組，這在一定程度上說(shuō)明參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)提高了社會(huì)融入水平。實(shí)驗(yàn)組除了在婚姻狀況方面優(yōu)于控制組之外，在教育程度、家庭人均收入、定居意愿、落戶(hù)意愿等方面均低于控制組，同時(shí)，實(shí)驗(yàn)組的流動(dòng)時(shí)長(zhǎng)比控制組短0.898年。

(二)樣本匹配效果檢驗(yàn)

樣本匹配前，變量的平均標(biāo)準(zhǔn)化偏差為7.82%，說(shuō)明實(shí)驗(yàn)組和控制組的變量間存在差異；匹配后，標(biāo)準(zhǔn)化偏差絕對(duì)值不超過(guò)3%，平均值為1.29%，這表明匹配后變量間的差異大幅縮小。同時(shí)，變量t檢驗(yàn)的p值在匹配后均大于0.05，反映出匹配后實(shí)驗(yàn)組和控制組變量間的變量差異并不顯著。由此可見(jiàn)，樣本匹配效果較好(28)因篇幅限制，樣本匹配結(jié)果未被列出，感興趣的讀者可向作者索取。。

(三)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)社會(huì)融入的平均處理效應(yīng)

為保證結(jié)果的穩(wěn)健性，本文不僅分析了參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)整個(gè)流動(dòng)老年群體社會(huì)融入的平均處理效應(yīng)，還以戶(hù)籍和性別作為分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)(如表3所示)?？倶颖酒ヅ浜?，ATT的估計(jì)值為0.076，即參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)使老年流動(dòng)人口社會(huì)融入水平提高7.6%，可見(jiàn)消除樣本差異后，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)社會(huì)融入的促進(jìn)作用顯著。分樣本的結(jié)果顯示：與城-城流動(dòng)老人相比，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)顯著促進(jìn)了匹配之后的鄉(xiāng)-城流動(dòng)老人的社會(huì)融入。其可能原因是，鄉(xiāng)-城流動(dòng)老人年輕時(shí)大多從事繁重的工作，健康隱患較多，年老后疾病風(fēng)險(xiǎn)高發(fā)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)尤其是醫(yī)保異地結(jié)算工作的推進(jìn)，切實(shí)減輕了這類(lèi)群體的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，在一定程度上消除了他們?nèi)谌肓魅氲厣鐣?huì)的障礙。參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的女性流動(dòng)老人的社會(huì)融入水平顯著提高，比未參保的女性流動(dòng)老人高出7.5%；但社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)卻未能顯著促進(jìn)男性流動(dòng)老人的社會(huì)融入，這可能是因?yàn)榕詫?duì)于細(xì)節(jié)變化的感知更為敏銳，更關(guān)注社會(huì)福利的獲得。

表3 參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年流動(dòng)人口社會(huì)融入的影響效應(yīng)

總而言之，參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)顯著促進(jìn)了老年流動(dòng)人口的社會(huì)融入，只是影響效應(yīng)在不同戶(hù)籍以及不同性別的樣本之間存在差異。此外，本文采用OLS回歸方法進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)，從總體上看，研究結(jié)論是穩(wěn)健的(回歸結(jié)果見(jiàn)表3)。

(四)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)影響老年流動(dòng)人口社會(huì)融入的作用機(jī)制

現(xiàn)有研究證實(shí)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)可以促進(jìn)健康(29)潘杰、雷曉燕、劉國(guó)恩《醫(yī)療保險(xiǎn)促進(jìn)健康嗎？——基于中國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)證分析》，《經(jīng)濟(jì)研究》2013年第4期，第130-142、156頁(yè)。，也有助于提高醫(yī)療服務(wù)可及性(30)馮桂平等《醫(yī)療保險(xiǎn)模式對(duì)流動(dòng)人口醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性影響研究——基于大連市的調(diào)查數(shù)據(jù)》，《大連理工大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)》2017年第1期，第146、148、149頁(yè)。和醫(yī)療服務(wù)利用率(31)孟穎穎、韓俊強(qiáng)《醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)流動(dòng)人口衛(wèi)生服務(wù)利用的影響》，《中國(guó)人口科學(xué)》2019年第5期，第119頁(yè)。。本文的實(shí)證結(jié)果顯示，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年流動(dòng)人口的社會(huì)融入具有顯著的促進(jìn)作用。那么這種促進(jìn)作用是如何發(fā)生的呢？由于本文的控制變量已經(jīng)包含健康變量，因此，在探討作用機(jī)制時(shí)，主要考慮通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)的可及性與利用率等渠道，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是否會(huì)影響老年流動(dòng)人口的社會(huì)融入。為了回答這一問(wèn)題，參照已有的檢驗(yàn)方法(32)于大川、吳玉鋒、趙小仕《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年人醫(yī)療消費(fèi)與健康的影響——制度效應(yīng)評(píng)估與作用機(jī)制分析》，《金融經(jīng)濟(jì)學(xué)研究》2019年第1期，第157頁(yè)。，本文將作用機(jī)制變量引入模型并加以控制，如果社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)某種渠道促進(jìn)了社會(huì)融入，那么對(duì)應(yīng)的影響效應(yīng)將會(huì)降低或變得不顯著。

表4 參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年流動(dòng)人口社會(huì)融入的作用機(jī)制分析

如表4所示，在引入醫(yī)療服務(wù)可及性后，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)社會(huì)融入的促進(jìn)效應(yīng)從0.076(總樣本匹配后的ATT值，見(jiàn)表3)下降至0.061(總樣本引入醫(yī)療服務(wù)可及性且匹配后的ATT值)，同時(shí)顯著性也有所下降，可見(jiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)能夠通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)可及性的方式對(duì)社會(huì)融入產(chǎn)生正向作用。這一方面表明政府在優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)資源配置方面取得了一定的效果，另一方面也說(shuō)明社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)可以通過(guò)降低往返醫(yī)院的交通成本等間接方式，增強(qiáng)流動(dòng)老人的獲得感，促使其融入流入地社會(huì)。如果引入醫(yī)療服務(wù)利用率，促進(jìn)效應(yīng)則從0.076降至0.039，且結(jié)果變得不再顯著，這表明，醫(yī)療服務(wù)利用率同樣是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮社會(huì)融入促進(jìn)作用的重要渠道。與未參保的流動(dòng)老人相比，參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在一定程度上消除了流動(dòng)老人的就醫(yī)顧慮，使其“有病敢治”，在提高醫(yī)療服務(wù)利用率的同時(shí)，也有利于老年流動(dòng)人口融入流入地社會(huì)。

(五)不同類(lèi)型的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)老年流動(dòng)人口社會(huì)融入的影響

目前我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系存在制度差異，如以職業(yè)為標(biāo)準(zhǔn)，可劃分為職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩大類(lèi)制度。這兩類(lèi)制度的籌資來(lái)源和保障水平不同，所對(duì)應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)資源也存在差異性(33)牛建林、齊亞強(qiáng)《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的地區(qū)差異及其對(duì)就醫(yī)行為的影響》，《社會(huì)學(xué)評(píng)論》2016年第6期，第44頁(yè)。。從前述關(guān)于作用機(jī)制的分析可知，醫(yī)療服務(wù)的可及性和利用率是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)影響老年流動(dòng)人口社會(huì)融入的重要作用渠道，因此，當(dāng)醫(yī)療服務(wù)資源差異性源于制度設(shè)計(jì)上的差異時(shí)，不同醫(yī)保制度下的老年流動(dòng)參保人的社會(huì)融入水平亦可能有所不同。樣本的描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果在一定程度上支持了上述論斷：從數(shù)據(jù)均值可見(jiàn)，參加職工醫(yī)保的流動(dòng)老人的社會(huì)融入綜合指數(shù)是0.160，而參加居民醫(yī)保的流動(dòng)老人的社會(huì)融入綜合指數(shù)則是-0.062，這說(shuō)明與居民醫(yī)保參保者相比，職工醫(yī)保參保者的社會(huì)融入水平更高。

為了進(jìn)一步比較不同制度下的參保老人的社會(huì)融入水平是否存在差異，本文繼續(xù)采用PSM模型進(jìn)行回歸分析，同時(shí)也采用OLS方法進(jìn)行穩(wěn)健性檢驗(yàn)。此次回歸的因變量是社會(huì)融入綜合指數(shù)，自變量為醫(yī)保類(lèi)型，其中，參加居民醫(yī)保賦值為0，參加職工醫(yī)保賦值為1，回歸結(jié)果用來(lái)衡量不同類(lèi)型的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年流動(dòng)人口社會(huì)融入的影響效應(yīng)。

表5 不同類(lèi)型的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年流動(dòng)人口社會(huì)融入的影響

表5的結(jié)果顯示，不同類(lèi)型的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)社會(huì)融入的影響存在顯著差異。與居民醫(yī)保相比，參加職工醫(yī)保使老年流動(dòng)人口的社會(huì)融入水平顯著提高了4.8%?？赡艿脑蚴牵壕用襻t(yī)保的保障范圍有限，報(bào)銷(xiāo)水平較低，導(dǎo)致居民醫(yī)保參保人的醫(yī)療服務(wù)利用行為受到較大限制(34)牛建林、齊亞強(qiáng)《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)的地區(qū)差異及其對(duì)就醫(yī)行為的影響》，《社會(huì)學(xué)評(píng)論》2016年第6期，第52頁(yè)。；此外，樣本數(shù)據(jù)顯示，流動(dòng)老人中持有異地醫(yī)保的比例高達(dá)84.12%，醫(yī)保屬地化管理的特性可能導(dǎo)致居民醫(yī)保的保障水平進(jìn)一步下滑，這樣自然不利于參加該制度的流動(dòng)老人融入居住地。表5還報(bào)告了OLS回歸結(jié)果，可以看出兩個(gè)模型的結(jié)果均顯著且系數(shù)符號(hào)一致，這說(shuō)明PSM模型的研究結(jié)論具有穩(wěn)健性。

四 研究結(jié)論與啟示

黨的十九大報(bào)告提出“破除阻礙人口流動(dòng)壁壘、促進(jìn)市民化發(fā)展”，促進(jìn)老年流動(dòng)人口的社會(huì)融入正是落實(shí)這一要求的重要舉措。為了探究社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)老年流動(dòng)人口社會(huì)融入的影響及其作用機(jī)制，本文基于2017年全國(guó)流動(dòng)人口調(diào)查數(shù)據(jù)，利用因子分析法構(gòu)建社會(huì)融入綜合指數(shù)，進(jìn)而運(yùn)用傾向得分匹配模型評(píng)估、比較實(shí)驗(yàn)組(參保組)和控制組(未參保組)的社會(huì)融入效果。研究結(jié)果表明：

第一，老年流動(dòng)人口的社會(huì)融入水平相對(duì)較低，說(shuō)明促進(jìn)流動(dòng)人口市民化的相關(guān)政策效果有待提升。

第二，參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)能夠顯著提高老年流動(dòng)人口的社會(huì)融入水平，即與未參保者相比，參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)可以顯著促進(jìn)老年流動(dòng)人口融入流入地社會(huì)。

第三，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)社會(huì)融入的促進(jìn)效應(yīng)存在城鄉(xiāng)和性別差異：與城-城流動(dòng)老人相比，參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)更有助于鄉(xiāng)-城流動(dòng)老人的社會(huì)融入，這在一定程度上說(shuō)明醫(yī)療保險(xiǎn)政策的完善，對(duì)于農(nóng)村老人等弱勢(shì)群體融入流入地社會(huì)具有重要的作用；社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)女性流動(dòng)老人的促進(jìn)作用顯著優(yōu)于男性流動(dòng)老人，政策獲得感或許是導(dǎo)致這種差異性的主要因素。

第四，提高醫(yī)療服務(wù)可及性和醫(yī)療服務(wù)利用率均有助于增強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的促進(jìn)作用，這為深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革提供了重要依據(jù)，同時(shí)也為優(yōu)化流動(dòng)人口市民化政策提供了可行途徑。

第五，不同類(lèi)型的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在社會(huì)融入效應(yīng)上存在差異，職工醫(yī)保比居民醫(yī)保更有助于促進(jìn)流動(dòng)老人的社會(huì)融入，這意味著社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系內(nèi)部的制度差異性是制約流動(dòng)老人社會(huì)融入的重要因素。

前述分析結(jié)果對(duì)于促進(jìn)老年流動(dòng)人口的社會(huì)融入、增強(qiáng)他們對(duì)居住地的認(rèn)同感和歸屬感、實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)和積極老齡化的戰(zhàn)略目標(biāo)具有重要的政策意義。

第一，繼續(xù)擴(kuò)大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋面，加大政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的財(cái)政投入力度。流入地管理部門(mén)可以通過(guò)在流動(dòng)人口聚集的社區(qū)設(shè)立宣傳點(diǎn)、入戶(hù)走訪(fǎng)等方式，積極開(kāi)展醫(yī)保政策宣傳工作，與流出地醫(yī)保、戶(hù)籍管理部門(mén)合作，獲取流動(dòng)老人信息，主動(dòng)為流動(dòng)老人集中辦理醫(yī)保參保、異地就醫(yī)登記等工作，維護(hù)老年流動(dòng)人口基本的醫(yī)療保障權(quán)益。

第二，重點(diǎn)提高老年流動(dòng)人口的醫(yī)療服務(wù)可及性和醫(yī)療服務(wù)利用率。一方面，加快落實(shí)分級(jí)診療的政策措施，將社區(qū)作為基層首診的“守夜人”，更好地解決“看病難”問(wèn)題；另一方面，加大社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)的宣傳教育工作，提高流動(dòng)老人的健康意識(shí)，從早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療入手，實(shí)現(xiàn)由“小病變大病，大病沒(méi)得治”向“無(wú)病能防，有病能治”轉(zhuǎn)變。

第三，著力降低并逐步破除醫(yī)保體系內(nèi)部的制度壁壘。研究發(fā)現(xiàn)，除制度設(shè)計(jì)差異外，醫(yī)保屬地化管理是造成制度壁壘的重要原因。對(duì)此，應(yīng)切實(shí)提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次、簡(jiǎn)化異地就醫(yī)結(jié)算手續(xù)。首先，采取省級(jí)醫(yī)保管理部門(mén)牽頭管理、各市級(jí)醫(yī)保管理部門(mén)配合推進(jìn)的方式，加快各地市的醫(yī)保系統(tǒng)對(duì)接，打造省級(jí)醫(yī)保信息系統(tǒng)一體化；其次，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)服務(wù)、門(mén)戶(hù)網(wǎng)站、自助機(jī)辦理、手機(jī)客戶(hù)端等多種服務(wù)渠道，簡(jiǎn)化異地就醫(yī)備案與報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，打通參保人員異地就醫(yī)的“最后一公里”；同時(shí)，完善社會(huì)保障卡的醫(yī)保服務(wù)功能，已備案的參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，只需出示社會(huì)保障卡即可實(shí)時(shí)結(jié)算個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用；最后，參保人員異地就醫(yī)行為結(jié)束后，由就醫(yī)所在地醫(yī)保機(jī)構(gòu)向參保地醫(yī)保機(jī)構(gòu)提出費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)，雙方管理機(jī)構(gòu)通過(guò)對(duì)接的醫(yī)保信息系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換，在短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用的“一站式”結(jié)算。