劉琨

神經(jīng)源性膀胱是由于中樞神經(jīng)或周圍神經(jīng)受損導(dǎo)致患者出現(xiàn)膀胱功能障礙，常伴有排尿困難和尿潴留的癥狀表現(xiàn)，從而增加發(fā)生嚴(yán)重泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[1-4]。提高膀胱功能，減少殘余尿量是目前主要的治療方法[5-6]。膀胱功能訓(xùn)練通過定時(shí)飲水、延長(zhǎng)排尿間隔時(shí)間等方法增加膀胱容量，提高膀胱功能，對(duì)病情康復(fù)具有一定的效果[7-8]，但是由于部分患者脊髓損傷情況較嚴(yán)重，無法有效配合膀胱功能訓(xùn)練，從而影響恢復(fù)效果。電刺激通過刺激膀胱恥骨上的皮膚，將興奮信號(hào)傳入腹下神經(jīng)，在脊髓上產(chǎn)生信號(hào)反饋從而起到改善膀胱功能的作用[9]。因此膀胱功能訓(xùn)練聯(lián)合刺激治療或許能夠起到更好的治療效果，本研究探討膀胱功能訓(xùn)練聯(lián)合刺激治療對(duì)脊髓損傷患者神經(jīng)源性膀胱康復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年2月至2019年2月我院接收的脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者58例，納入標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)清醒，能夠配合訓(xùn)練者；存在排尿困難和尿潴留癥狀表現(xiàn)；年齡21～69歲；ASIA神經(jīng)功能分級(jí)為B～D級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：病情尚未穩(wěn)定或處于急性期；嚴(yán)重腎功能障礙或尿路結(jié)石；具有前列腺增生病史。隨機(jī)將其等分為對(duì)照組和研究組，對(duì)照組中男16例，女13例；年齡20～70歲，平均(32.61±11.86)歲；病程1～6個(gè)月，平均(2.18±1.02)個(gè)月；ASIA神經(jīng)功能分級(jí)：B級(jí)10例，C級(jí)9例，D級(jí)10例。研究組中男17例，女12例；年齡20～70歲，平均(32.58±11.82)歲；病程1～6個(gè)月，平均(2.22±1.09)個(gè)月；ASIA神經(jīng)功能分級(jí)：B級(jí)11例，C級(jí)8例，D級(jí)10例。兩組患者性別、年齡、病程、ASIA神經(jīng)功能分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)膀胱功能訓(xùn)練治療:(1)飲水。制訂飲水計(jì)劃，患者起床后每2 h需飲水200 ml，適當(dāng)減去飲食中含有的水分，計(jì)劃每日平均飲水量在2 L以內(nèi)。(2)觸發(fā)排尿反射。通過叩擊、牽拉、捏握等方法尋找排尿反射觸發(fā)點(diǎn)，刺激觸發(fā)點(diǎn)來幫助患者建立自發(fā)排尿反射，每天10次。(3)患者排尿時(shí)，通過握拳擠壓腹部的方式來幫助患者排尿，每次2 min，每天3次。(4)提肛肌訓(xùn)練。在不收縮腹部、臀部、腿部肌肉的前提下，進(jìn)行提肛肌的收縮鍛煉，持續(xù)收緊5 s后放松再收縮，每天50次，可根據(jù)訓(xùn)練情況增加收縮時(shí)間。(5)延遲排尿訓(xùn)練。當(dāng)患者感覺到有尿意時(shí)，控制排尿，延長(zhǎng)10 min后再進(jìn)行排尿，每天3次。

1.2.2 研究組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合刺激治療。使用神經(jīng)肌肉電刺激儀(粵械注準(zhǔn)20162260278)治療，將兩片電極片黏附于肚臍與恥骨連線上的膀胱下緣和骶尾上2 cm處，另一組電極片黏附于膀胱頂?shù)膬蓚?cè)。將神經(jīng)肌肉電刺激儀的頻率調(diào)節(jié)至50 Hz，緩慢調(diào)節(jié)電流強(qiáng)度并詢問患者能否耐受，調(diào)節(jié)至肌肉發(fā)生收縮為最佳強(qiáng)度，每次20 min，每天2次，每周治療5 d，連續(xù)治療1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組的臨床療效、排尿情況、尿動(dòng)力學(xué)情況。(1)臨床療效。完全有效：排尿受意識(shí)控制，排尿反射存在，尿殘余量小于50 ml；基本有效：排尿受意識(shí)控制，排尿反射存在，尿殘余量50～150 ml；無效：患者無法建立排尿反射，排尿不受控制，尿殘余量小于400 ml。總有效率=(完全有效+基本有效)÷患者總數(shù)×100%。(2)排尿情況。分別于治療前和治療1個(gè)月后觀察記錄排尿量和排尿次數(shù)。(3)尿動(dòng)力學(xué)情況。分別于治療前和治療1個(gè)月后對(duì)膀胱容量、膀胱壓力、尿殘余量進(jìn)行測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 研究組的總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較(例)

2.2 治療前后兩組患者排尿情況比較 治療1個(gè)月后研究組的排尿量和排尿次數(shù)均多于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 治療前后兩組患者排尿情況比較

2.3 治療前后兩組患者尿動(dòng)力學(xué)情況比較 治療1個(gè)月后研究組的膀胱容量、膀胱壓力均高于對(duì)照組，尿殘余量少于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 治療前后兩組患者的尿動(dòng)力學(xué)情況比較

3 討 論

神經(jīng)源性膀胱是脊髓損傷后常見的一種并發(fā)癥，患者由于膀胱尿道功能障礙導(dǎo)致排尿困難，使得膀胱充盈時(shí)間較長(zhǎng)，膀胱內(nèi)壓力升高，從而增加患者上尿路損害及腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)[6，10-11]。目前臨床通過藥物、手術(shù)、功能訓(xùn)練等方法來促進(jìn)患者將尿液排出、降低膀胱壓力、減少尿潴留，從而起到改善膀胱功能、避免感染、保護(hù)腎功能的作用[12]。膀胱功能訓(xùn)練相比藥物和手術(shù)治療具有副作用少和創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)，通過不斷的訓(xùn)練和反復(fù)強(qiáng)化，患者逐漸掌握控制排尿的能力，訓(xùn)練方法簡(jiǎn)單且有效，被廣泛用于脊髓損傷患者神經(jīng)源性膀胱的康復(fù)治療中。然而部分患者脊髓損傷較嚴(yán)重，殘余的膀胱肌肉功能較差，并且患者意識(shí)不清，導(dǎo)致膀胱功能訓(xùn)練無法有效進(jìn)行，單純的膀胱功能訓(xùn)練并不能起到明顯的康復(fù)效果[4]，膀胱功能訓(xùn)練聯(lián)合刺激治療對(duì)脊髓損傷患者神經(jīng)源性膀胱康復(fù)或許能夠起到更好的效果。

膀胱功能訓(xùn)練通過定時(shí)飲水來調(diào)節(jié)膀胱容量，使膀胱根據(jù)不同的容量進(jìn)行收縮和舒張運(yùn)動(dòng)，并且通過刺激排尿反射的觸發(fā)點(diǎn)來幫助患者建立自發(fā)排尿反射，幫助患者將尿液排出，防止由于膀胱壓力過高導(dǎo)致尿液反流而引起的并發(fā)癥。刺激治療通過低頻率的電流來刺激患者膀胱周圍的神經(jīng)和肌肉組織，通過電流激發(fā)尿道括約肌和膀胱逼尿肌產(chǎn)生收縮。由于尿道括約肌對(duì)電流的敏感性和收縮強(qiáng)度均強(qiáng)于膀胱逼尿肌，所以電刺激時(shí)尿道括約肌先產(chǎn)生收縮，然后膀胱逼尿肌再產(chǎn)生收縮，此時(shí)尿道括約肌的壓力較高，抑制排尿。刺激停止時(shí)，尿道括約肌先產(chǎn)生收縮并且收縮較強(qiáng)，膀胱逼尿肌后產(chǎn)生收縮并且收縮較慢，仍保持一定的張力，此時(shí)膀胱逼尿肌的壓力較高，促進(jìn)排尿。通過調(diào)節(jié)膀胱逼尿肌和尿道括約肌起到改善膀胱功能的作用。

本研究中，研究組的總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，與葉義清等[13]的研究結(jié)果一致，說明膀胱功能訓(xùn)練聯(lián)合刺激治療相比單純膀胱功能訓(xùn)練治療脊髓損傷患者神經(jīng)源性膀胱效果更加顯著?？赡茉颍喊螂坠δ苡?xùn)練通過鍛煉患者膀胱的肌肉收縮能力，使患者能夠感受到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)控制，增加信心，提高其訓(xùn)練的積極性，訓(xùn)練內(nèi)容和強(qiáng)度根據(jù)不同情況進(jìn)行調(diào)整和強(qiáng)化，使患者找到更適合自己的訓(xùn)練方法。刺激治療通過低頻電刺激來興奮脊髓中的排尿中樞，促進(jìn)膀胱感覺能力的恢復(fù)，從而起到調(diào)節(jié)膀胱收縮和舒張運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性的作用，促進(jìn)患者將尿液排出，膀胱功能訓(xùn)練聯(lián)合刺激治療起到了協(xié)同作用，更好地提高治療效果。

脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者由于膀胱尿道功能障礙導(dǎo)致排尿困難，排尿量和排尿次數(shù)較少，膀胱容量、膀胱壓力較低，殘余尿量較多。本研究中，治療后研究組的排尿量和排尿次數(shù)均高于對(duì)照組(P<0.05)，治療后研究組的膀胱容量、膀胱壓力均高于對(duì)照組，尿殘余量低于對(duì)照組(P<0.05)。說明膀胱功能訓(xùn)練聯(lián)合刺激治療相比單純膀胱功能訓(xùn)練能夠更好地改善脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱患者排尿和尿動(dòng)力學(xué)情況?？赡茉颍旱皖l電能夠先激活支配尿道括約肌的粗大神經(jīng)纖維，然后再激活支配膀胱收縮的細(xì)小神經(jīng)纖維，從而起到增加膀胱壓力、提高膀胱容量的作用。電刺激通過低頻電興奮神經(jīng)元，加快血液循環(huán)，減輕水腫，促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)，聯(lián)合膀胱功能訓(xùn)練使患者控制排尿的肌肉得到鍛煉強(qiáng)化，從而起到增加排尿量和排尿次數(shù)、減少尿殘余量的作用。

綜上所述，膀胱功能訓(xùn)練聯(lián)合刺激治療能夠提高膀胱功能，改善排尿困難和尿潴留癥狀，促進(jìn)患者康復(fù)，值得臨床推廣使用。