曲冰，王豐，李曉陵，曹丹娜，劉曉慧，姜曉旭，蔡麗娜，楊旭，高瑞雪

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；3.青島濱海學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 青島 266540)

非癡呆性血管性認(rèn)知障礙(Vascular Cognitive Impairment no-Dementia，VCIND)是因腦血管狹窄或受損所致的后天認(rèn)知功能障礙，但未達(dá)癡呆標(biāo)準(zhǔn)，主要表現(xiàn)為認(rèn)知能力下降、記憶力減弱、執(zhí)行能力差等情況，早期干預(yù)可延緩病程甚至逆轉(zhuǎn)疾病[1]。研究發(fā)現(xiàn)多發(fā)于60歲以上老人，致病因素與糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病、年齡及血管性因素相關(guān)，并建議對有相關(guān)危險(xiǎn)因素的患者盡早干預(yù)，盡可能的幫助患者延緩或恢復(fù)病情，減輕患者生活及其家庭經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)[2]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對VCIND治療主要為神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)劑、膽堿酯酶抑制劑、抗氧化劑等，雖然有一定療效，但價(jià)格昂貴，增加患者的家庭負(fù)擔(dān)。臨床研究指出，針刺能夠通過刺激大腦皮質(zhì)，幫助建立側(cè)支循環(huán)，增加腦血流量，改善腦部循環(huán)，同時(shí)能發(fā)揮殘余神經(jīng)元作用，重建新的功能系統(tǒng)，刺激壞死邊緣區(qū)，促使神經(jīng)突觸數(shù)目和密度，從而改善認(rèn)知功能[3]。筆者應(yīng)用醒腦開竅針法聯(lián)合奧拉西坦膠囊治療VCIND臨床效果頗佳，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例非癡呆性血管性認(rèn)知障礙患者均來自2018年1月—2020年3月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診患者，按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為治療組(針?biāo)幗M)和對照組(西藥組)，每組各30例。治療組男17例，女13例；年齡(64.58±2.62)歲；病程(2.42±1.03)年；MoCA評分(19.43±0.98)分。對照組患者中男19例，女11例；年齡(67.25±3.19)歲；病程(2.98±1.73)年；平均MoCA評分(20.36±1.57)分。兩組患者一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《美國精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(第5版)》的VCIND診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。1)半年內(nèi)有短暫腦缺血發(fā)作；2)有腦血管病相關(guān)危險(xiǎn)因素，如吸煙、血脂異常、糖尿病、高血壓病等；3)記憶力無損害或輕度損害；4)經(jīng)頭CT或核磁檢查有腦缺血改變；5)日常生活能力正常，但未達(dá)到癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]，診斷為癡呆-腎虛髓減證。主證:智能減弱，腰膝酸軟，倦怠思臥；次證:表情呆板，思維遲鈍，腦轉(zhuǎn)耳鳴，行走艱難，面頰潮紅，舌淡，苔薄，脈沉細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)受試者知情同意；2)以記憶障礙為主訴，且有知情者證實(shí)；3)年齡介于50～70歲之間；4)右利手；5)受教育年限>8年或初中以上文化程度，有足夠語言能力完成所有的學(xué)習(xí)評估；6)排除其他原因?qū)е碌恼J(rèn)知功能障礙：包括腦腫瘤、顱內(nèi)感染及正常顱壓腦積水等；7)MoCA評分低于26分，MMSE評分在21分至26分之間(含21分和26分)；8)記憶、注意力、執(zhí)行功能、視空間結(jié)構(gòu)功能、語言等各認(rèn)知領(lǐng)域評價(jià)量表符合輕度認(rèn)知功能障礙；9)頭部影像學(xué)提示有腦血管病變，且Hachinski缺血量表(HIS)>7分。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)有認(rèn)知障礙，但影像學(xué)診斷沒有發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的缺血性病灶；2)創(chuàng)傷性腦損傷或者腫瘤；3)神經(jīng)或精神疾病史，包括帕金森病、癲癇、情緒障礙等；4)其他嚴(yán)重疾病，包括心血管、肝臟、腎臟、呼吸系統(tǒng)、傳染性疾病、內(nèi)分泌疾病等；5)可能影響認(rèn)知功能的精神藥物治療，包括益智藥、抗焦慮藥、安眠藥、抗抑郁藥等。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 西藥組

口服石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的奧拉西坦膠囊(歐來寧，國藥準(zhǔn)字H20031033)，800 mg/次，3次/天，連續(xù)治療4周。

2.1.2 針?biāo)幗M

在西藥組基礎(chǔ)上加用醒腦開竅針法。主穴：水溝、雙側(cè)內(nèi)關(guān)、雙側(cè)三陰交。配穴：懸鐘(雙側(cè))、太溪(雙側(cè))、四神聰。操作方法：水溝穴，針向鼻中隔，進(jìn)針5～12.5 mm，雀啄法，以眼球濕潤為度；四神聰向后平刺25 mm，施捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法30 s；太溪直刺12.5～25 mm，施捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法30 s；懸鐘直刺25～40 mm，施捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法30 s。留針30 min。每日2次，連續(xù)治療6天后休息1 d，共治療4周。針具選用蘇州康升醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的康年牌一次性不銹鋼針灸針。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1 相關(guān)安全性指標(biāo)

檢測肝功(ALT、AST、AKP)、腎功(Cr、BUN)。

2.2.2 相關(guān)臨床指標(biāo)

蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)[6]：評估患者認(rèn)知功能,包括8個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域(注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、定向力等)的11個(gè)檢查項(xiàng)目,總分30分,>26分為正常。

簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)：包括定向力、即刻記憶力、注意力、計(jì)算力等11項(xiàng)組成，共30分，與受教育程度有關(guān)，>24分為正常。

日常生活能力量表(Activitiesof Daily Living Scale，ADL)[7]：評估患者日常生活能力，包括10個(gè)項(xiàng)目(吃飯、穿衣、如廁、活動等),共100分,分?jǐn)?shù)越高自理能力越強(qiáng)。

2.2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

檢測血清降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)和視錐蛋白樣蛋白-1(VILIP-1)?；颊哂谥委熐昂笄宄坎? mL靜脈血，在促凝管中靜置30 min，用轉(zhuǎn)速為2 000 r/min離心機(jī)離心10 min，用酶聯(lián)免疫吸附法檢測。嚴(yán)格按照說明書執(zhí)行，CGRP試劑：貨號FK-MB12294，由上海樊克生物有限公司提供；VILIP-1試劑：貨號E96677Hu，由上海吳昊生物有限公司提供。

2.3 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照卜范艷等自制的VCIND療效標(biāo)準(zhǔn)[8]。顯效：MoCA升高≥5分，ADL升高≥7分；有效：MoCA升高3～5分，ADL升高3～6分；進(jìn)步：MoCA升高1～3分，ADL升高0～3分；無效：MoCA和ADL治療前后無明顯差距。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，若計(jì)量資料不符合正態(tài)性，采用非參數(shù)檢驗(yàn)，等級資料用秩和檢驗(yàn)，P≤0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 兩組相關(guān)安全性指標(biāo)比較

兩組治療后，相關(guān)安全性指標(biāo)比較，肝、腎功檢測(ALT、AST、AKP、BUN、Cr)，未發(fā)現(xiàn)異常，前后比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明兩組治療方式安全可靠。結(jié)果見表1。

表1 兩組肝功、腎功治療前后比較

3.2 兩組相關(guān)臨床量表比較

治療前兩組相關(guān)臨床量表比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；治療后與治療前比較，兩組患者相關(guān)臨床量表均提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后相關(guān)臨床量表組間比較，針?biāo)幗M優(yōu)于西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表2。

表2 兩組患者M(jìn)oCA、MMSE、ADL評分比較分)

3.3 兩組相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

治療前兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；治療后與治療前比較，兩組患者兩組CGRP升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，VILIP-1下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)組間比較，針?biāo)幗M優(yōu)于西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表3。

表3 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

3.4 兩組臨床療效比較

針?biāo)幗M有效率為70%，西藥組有效率56.67%，針?biāo)幗M優(yōu)于西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表4。

表4 兩組臨床療效比較(例)

4 討論

VCIND多見于老年人群，起病隱匿，常被認(rèn)為是老年人退行性改變而致的現(xiàn)象，因此易被忽略，目前有臨床調(diào)查顯示該疾病發(fā)病逐漸提前，引起大量臨床醫(yī)生重視。現(xiàn)代研究指出，VCIND為腦血管源性損傷，以皮質(zhì)下和額葉功能受損較為常見，隨病情發(fā)展，最終可發(fā)展為以血管源性為主的老年性癡呆。目前西藥奧拉西坦廣泛應(yīng)用于臨床，奧拉西坦是一種合成的γ-氨基丁酸樣興奮劑，通過激活二磷酸腺苷(ADP)轉(zhuǎn)化為三磷酸腺苷(ATP)，提高ATP/ADP比值，通過大腦皮質(zhì)和海馬中乙酰膽堿的釋放和轉(zhuǎn)運(yùn)，增加大腦蛋白質(zhì)和核酸的合成，從而提高大腦信息傳遞速度，可以改善大腦功能，保護(hù)和修復(fù)神經(jīng)細(xì)胞[9-10]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為VCIND屬“呆病”“健忘”范疇，清代林佩琴的《類證治裁·卷四》中有云:“夫人之神，宅于心，心之精，依于腎，……而腦為元神之府，……精髓之海，實(shí)記性所憑也”，提出認(rèn)知障礙可能因髓海不充、腎精不足所致。石學(xué)敏院士開創(chuàng)的開竅醒神針法主穴水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交，配穴為四神聰、懸鐘、太溪。方中水溝穴上入巔頂，足陽明與督脈交匯之處，同領(lǐng)一身之陽；內(nèi)關(guān)穴養(yǎng)心藏神，通心包經(jīng)與陰維脈;三陰交具有健脾益氣、補(bǔ)益肝腎之功，為足三陰經(jīng)之交匯穴，三穴合用，可通心腎、益精髓、行正氣、清頭目。輔穴四神聰主治健忘、失眠，位于巔頂?shù)慕?jīng)外奇穴；太溪補(bǔ)益腎原、化精化氣穴之功，為腎經(jīng)原穴；懸鐘穴通經(jīng)活絡(luò)、強(qiáng)健筋骨，為八脈交會穴之髓會，以上諸穴合用，補(bǔ)腎填精生髓，使腦髓、腎精得以安養(yǎng)。

本次臨床觀察結(jié)果顯示，開竅醒神針法和奧拉西坦在臨床治療VCIND均具有一定的安全性；開竅醒神針法聯(lián)合奧拉西坦治療VCIND在提高認(rèn)知和日常生活能力方面均優(yōu)于單純奧拉西坦治療，分析其原因認(rèn)為，醒腦開竅針法疏通經(jīng)絡(luò)，引氣上行，與奧拉西坦二者治療機(jī)制不同，可疊加治療效果，從而提高治療效果。本研究實(shí)驗(yàn)室結(jié)果顯示，單純應(yīng)用奧拉西坦，可升高患者血清中CGRP，降低VILIP-1含量，聯(lián)合應(yīng)用醒腦開竅針法后，血清CGRP和VILIP-1含量改善更加顯著，說明兩種方法聯(lián)合應(yīng)用可能加強(qiáng)療效，擴(kuò)張腦血管，從而改善腦部供血，降低神經(jīng)元的損傷。這與改善患者臨床癥狀結(jié)果相符，說明醒腦開竅針法可能通過提高血清中CGRP含量升高，降低VILIP-1含量達(dá)擴(kuò)張血管、改善腦部血液供給及減少神經(jīng)元損傷，同時(shí)從分子角度說明了兩種方法聯(lián)合應(yīng)用較單獨(dú)應(yīng)用藥物具有更有效的作用機(jī)制。