基于MEP最大振幅研究電針聯(lián)合rTMS對(duì)腦梗死恢復(fù)期上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者mRS、FMA、BI的影響及機(jī)制

張瑜，羅依，鐘茜蕓，劉佩東，單筱淳

(深圳市寶安中醫(yī)院(集團(tuán))，廣東 深圳 518133)

上肢運(yùn)動(dòng)障礙是缺血性腦卒中最常見(jiàn)的神經(jīng)缺損類型，發(fā)生率高達(dá)75%以上，是導(dǎo)致患者無(wú)法回歸正常生產(chǎn)、生活的最主要因素之一[1-2]。發(fā)生機(jī)制與受損側(cè)大腦皮層興奮性病理性降低，對(duì)肢體神經(jīng)支配失常密切相關(guān)[3-4]。近年來(lái)，隨著神經(jīng)可塑性理論的提出和深入研究，使我們認(rèn)識(shí)到能否積極促進(jìn)腦梗死(CI)后患者正向的神經(jīng)可塑性變化，即實(shí)現(xiàn)同側(cè)腦區(qū)功能的補(bǔ)償性替代，減少半球間的競(jìng)爭(zhēng)性抑制，對(duì)于患者預(yù)后恢復(fù)至關(guān)重要[5]。依據(jù)該理論，針對(duì)CI患者的治療原則應(yīng)該是興奮患側(cè)皮層的同時(shí)，抑制健側(cè)皮層，增強(qiáng)病損半球?qū)紓?cè)肢體的神經(jīng)支配，以達(dá)到改善上肢運(yùn)動(dòng)障礙的作用。

目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的、與調(diào)節(jié)神經(jīng)可塑性相關(guān)的治療包括針灸、rTMS、經(jīng)顱直流電刺激(tDCS)、神經(jīng)肌肉電刺激(NMES)等技術(shù)，按照治療部位分類可分為中樞刺激和軀體刺激，按照性質(zhì)分類可分為電刺激和磁刺激[6-10]。電針作為一種外周電刺激應(yīng)用于患側(cè)軀體治療，具有提高受損側(cè)半球皮層興奮性，促進(jìn)CI患者神經(jīng)調(diào)控功能方面已經(jīng)得到廣泛共識(shí)，被WHO推薦作為治療腦卒中的補(bǔ)充和替代療法[11]。rTMS技術(shù)是近年發(fā)展起來(lái)的最新神經(jīng)電生理技術(shù)，主要通過(guò)調(diào)整它的刺激頻率和強(qiáng)度調(diào)節(jié)大腦皮層興奮性，高頻可提高皮層興奮性，低頻作用則相反，臨床上rTMS通過(guò)雙向調(diào)控平衡原理治療疾病[12]。在新發(fā)布的rTMS治療指南(2019)中亞急性腦卒中(改善手運(yùn)動(dòng)功能)、抑郁癥、神經(jīng)性疼痛三個(gè)病種為rTMS A級(jí)(療效確切)推薦適應(yīng)癥，方案指導(dǎo)為低頻率(1Hz)刺激健側(cè)M1區(qū)[13]。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2019年12月在深圳市寶安中醫(yī)院(集團(tuán))針灸康復(fù)分院針灸科門(mén)診和住院部收治的CI恢復(fù)期上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者共72例，隨機(jī)分為兩組，分別為電針聯(lián)合低頻rTMS組(治療組)和電針聯(lián)合假低頻rTMS組(對(duì)照組)，每組各36例。試驗(yàn)期間兩組各有4例患者脫落，分別完成32例。治療組中男性22例，女性10例；年齡(59.75±8.12)歲；高中以下學(xué)歷13例，以上19例。對(duì)照組中男性25例，女性7例；年齡(60.03±7.66)歲；高中以下學(xué)歷15例，以上17例。治療組病程為(11.84±6.03)周，最短1個(gè)月，最長(zhǎng)6個(gè)月；對(duì)照組病程為(12.19±6.36)周，最短1個(gè)月，最長(zhǎng)6個(gè)月。治療組改良Rankin分級(jí)1級(jí)0例，2級(jí)3例，3級(jí)16例，4級(jí)13例；對(duì)照組1級(jí)0例，2級(jí)1例，3級(jí)16例，4級(jí)15例。兩組患者一般資料比較，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。具體情況見(jiàn)表1和表2。

表1 兩組患者年齡、性別和學(xué)歷比較

表2 兩組患者病程和mRS分級(jí)比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南》(2018版)[14]制定。1)起病急；2)多數(shù)局灶神經(jīng)功能缺損，偶有全面神經(jīng)功能缺損；3)癥狀和體征持續(xù)時(shí)間不限(影像檢查顯示責(zé)任缺血性病灶)，或者持續(xù)24 h以上(影像檢查未顯示責(zé)任缺血性病灶)；4)已排除非血管源性病因；5)影像學(xué)檢查排除腦出血。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)符合上述CI診斷標(biāo)準(zhǔn)，初次發(fā)病，距離發(fā)病2周—6個(gè)月；2)繼發(fā)包括單側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)障礙；3)年齡≥18且≤70歲；4)mRS評(píng)定1～4級(jí)；5)意識(shí)清晰，生命體征和病情平穩(wěn)，可以配合治療方案和觀察療效；6)本人和家屬同意參加本研究，知情同意并簽字。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)有原發(fā)或繼發(fā)精神障礙類疾病者；2)有繼發(fā)癲癇、嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙者；3)有其他系統(tǒng)疾病史致患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙者；4)伴有呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等重大疾病者；5)處于妊娠期或哺乳期。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

1)已進(jìn)入試驗(yàn)而發(fā)現(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；2)在治療期間進(jìn)行了其他非方案規(guī)定的藥物或非藥物治療者；3)未按設(shè)計(jì)方案完成試驗(yàn)，有明顯干預(yù)因素影響療效的判定或安全性判定者。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn)

1)無(wú)法按要求完成至少療程80%治療次數(shù)者；2)患者因個(gè)人原因不愿或無(wú)法再配合研究需要，療程中自行退出者。

1.7 治療方法

1.7.1 基礎(chǔ)治療

臨床受試期間，兩組患者除接受方案規(guī)定的治療外，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行必要的腦血管疾病二級(jí)預(yù)防、現(xiàn)代康復(fù)以及合并內(nèi)科病的基礎(chǔ)治療。

1.7.2 治療組

電針治療：選穴：主穴參照第二版《針灸治療學(xué)》中風(fēng)病篇，選擇腧穴肩峰、肩髎、肩貞、臂臑、外關(guān)、合谷、手三里和曲池，輔穴根據(jù)辨證及伴發(fā)癥狀適當(dāng)選取；針具：選用華佗牌針灸針(0.30 mm×40 mm)；針刺方法：進(jìn)針后待患者有酸、麻、脹、重得氣感，主穴連接韓氏電針儀，采用連續(xù)波，頻率10 Hz，持續(xù)留針30 min；療程：每周連續(xù)或間斷治療5次，共計(jì)治療4周。

當(dāng)旗魚(yú)等天敵接近飛魚(yú)時(shí)，飛魚(yú)便會(huì)劇烈擺動(dòng)尾部，雙側(cè)的魚(yú)鰭則緊貼著流線型的身體，以便能夠在水中迅速加速。待達(dá)到自己的最大速度后，便從水中一躍而出，并在沖破水面的瞬間，展開(kāi)胸鰭和腹鰭，尚在水中的尾部則保持著快速的擺動(dòng)、拍水，從而獲得向上的推力。當(dāng)飛魚(yú)離開(kāi)水面之后，就可以利用胸鰭張開(kāi)后的升力作用向前滑翔。一旦落回水面，飛魚(yú)會(huì)再次用力擺動(dòng)尾部并重新“起飛”。簡(jiǎn)單地說(shuō)，

低頻rTMS治療：采用武漢依瑞德CCY型(RD-CCY)經(jīng)顱磁刺激治療儀。刺激部位：患者頭部健側(cè)運(yùn)動(dòng)皮層M1區(qū)；頻率：1 Hz；刺激強(qiáng)度：80%運(yùn)動(dòng)閾值(MT)，每串序列15個(gè)脈沖，共計(jì)80個(gè)序列，每串序列間隔5 s；療程：每周連續(xù)或間隔治療5次，共計(jì)治療4周。

1.7.3 對(duì)照組

電針治療：同治療組電針治療方案。

假低頻rTMS治療：治療師將rTMS治療線圈移至距離患者頭部健側(cè)運(yùn)動(dòng)皮層M1區(qū)10 cm處(治療效應(yīng)區(qū)以外位置)，其余參數(shù)同治療組rTMS。

1.8 觀察指標(biāo)

1.8.1 改良RANKIN量表(mRS)

共分為6個(gè)級(jí)別,0級(jí)：無(wú)癥狀；1級(jí)：無(wú)明顯功能障礙；2級(jí)：輕度殘障；3級(jí)：中度殘障，部分協(xié)助下可獨(dú)立行走；4級(jí)：中重度殘障，無(wú)法獨(dú)立行走；5級(jí)：重度殘障,臥床，二便失禁。

本研究截選上肢FMA評(píng)分量表，該量表共計(jì)66分，分別從上肢反射活動(dòng)、屈肌共同運(yùn)動(dòng)、伸肌共同運(yùn)動(dòng)、分離運(yùn)動(dòng)等9個(gè)方面全方面評(píng)定患者上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況。

1.8.3 改良Barthel指數(shù)(BI)

BI評(píng)分由美國(guó)研究者在1935年設(shè)計(jì)制定，我國(guó)20世紀(jì)80年代引進(jìn)，現(xiàn)為我國(guó)普遍采用的日常生活活動(dòng)能力評(píng)定方法，包括進(jìn)食、大小便控制、穿衣、用廁、行走等10個(gè)方面的評(píng)定，總計(jì)100分，評(píng)分分值劃分為4個(gè)等級(jí)，得分越高表示獨(dú)立性越好，依賴性越低。20分以下為完全殘障，生活完全依賴；20～40分為重度殘障，生活明顯依賴；40～60分為中度殘障，生活需要協(xié)助；60分以上為輕度殘障，生活基本可自理；100分表示生活能力完全正常。

1.8.4 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)最大振幅

是指運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位的波峰與波谷間的電位差，反映大腦皮層與神經(jīng)通路的興奮性。采用RD-CCY型TMS刺激儀配合美國(guó)尼高力公司Viking Quest 4通道表面肌電記錄儀檢測(cè)。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者mRS評(píng)級(jí)情況比較

兩組患者對(duì)治療前后mRS評(píng)級(jí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，治療后兩組均與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組組間治療后對(duì)比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組mRS評(píng)級(jí)比較 (級(jí))

2.2 兩組患者FMA(上肢)評(píng)分比較

兩組患者對(duì)治療前后FMA(上肢)評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，治療后兩組均與治療前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組組間治療后對(duì)比，治療組總體評(píng)分改善優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 兩組FMA(上肢)評(píng)分比較

2.3 兩組患者改良Barthel指數(shù)比較

兩組患者在治療前后對(duì)比BI評(píng)分，兩組在治療后與治療前對(duì)比，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而組間治療后對(duì)比，兩組BI評(píng)分結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)果見(jiàn)表5和表6。

表5 兩組BI評(píng)分比較

表6 兩組BI分級(jí)比較

2.4 兩組患者M(jìn)EP最大振幅比較

兩組患者在治療前后采用TMS技術(shù)檢測(cè)MEP最大振幅，治療后兩組均較治療前有明顯提高，對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間治療后對(duì)比，治療組優(yōu)于對(duì)照組，結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見(jiàn)表7。

表7 兩組患者M(jìn)EP最大振幅比較

3 討論

缺血性腦卒中后遺肢體運(yùn)動(dòng)障礙的康復(fù)效果關(guān)乎患者是否能夠重新回歸生活，甚至工作崗位，尤其上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)更是意義重大[14-15]。

過(guò)去臨床普遍應(yīng)用于CI后上肢運(yùn)動(dòng)障礙的主要手段是現(xiàn)代康復(fù)治療，包括運(yùn)動(dòng)療法、手功能訓(xùn)練、抗痙攣治療等[16]。但事實(shí)證明，即便從卒中后早期就開(kāi)始標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)治療，仍有大部分患者不能完全恢復(fù)上肢運(yùn)動(dòng)功能。隨著神經(jīng)可塑性理論研究的深化，研究者認(rèn)識(shí)到單純重復(fù)沒(méi)有既定目標(biāo)的簡(jiǎn)單訓(xùn)練并不會(huì)收到很好的臨床療效，而是應(yīng)該有針對(duì)性地靶向調(diào)控雙側(cè)半球皮層興奮平衡、重建神經(jīng)功能、促進(jìn)正向的神經(jīng)可塑性變化[17-18]?；谶@樣的理論基礎(chǔ)，以rTMS、tDCS、電針技術(shù)等一系列非侵入性治療技術(shù)(NIBS)應(yīng)運(yùn)而生，廣泛應(yīng)用于臨床，并收到了很好的療效。莊衛(wèi)生[19]為研究針灸對(duì)CI患者肢體運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)的影響，將90例CI恢復(fù)期患者，完全隨機(jī)等分為傳統(tǒng)針刺組、傳統(tǒng)巨刺組、試驗(yàn)針刺組，分別于患側(cè)、健側(cè)、患側(cè)和健側(cè)穴位施針，每日1次，每周治療5次，總計(jì)治療4周。將3組患者治療前后FMA、MBI、中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間( CMCT)和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后3組患者FMA、MBI顯著高于治療前(P<0.05)，MEP、CMCT顯著短于治療前(P<0.05)。試驗(yàn)針刺組患者FMA、MBI顯著高于其他兩組(P<0.05)，MEP、CMCT顯著短于其他兩組(P<0.05)。從而得到結(jié)論，基于“半球間競(jìng)爭(zhēng)理論”針刺法，能更好地調(diào)控CI偏癱患者皮層興奮性，改善運(yùn)動(dòng)功能障礙。肖長(zhǎng)林[20]研究了3 Hz和10 Hz的rTMS對(duì)CI患者皮層興奮性、上肢FMA和ADL的變化，發(fā)現(xiàn)采用高頻rTMS作用于病損側(cè)大腦半球能夠降低健側(cè)半球皮層興奮性、提高上肢BrunnstromⅡ-Ⅲ期患者上肢運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)和日常生活活動(dòng)能力。

本試驗(yàn)為了探究更好的改善上肢運(yùn)動(dòng)功能NIBS治療方案，將患者分為電針與rTMS聯(lián)合治療組和電針與假rTMS治療組，引入mRS、FMA(上肢)、BI作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，用以衡量疾病的嚴(yán)重程度和肢體神經(jīng)功能恢復(fù)情況。結(jié)果顯示，聯(lián)合治療方案改善患者上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙療效更顯著，這也進(jìn)一步印證了神經(jīng)可塑性調(diào)控在CI后肢體運(yùn)動(dòng)康復(fù)中的關(guān)鍵地位，印證了周?chē)姶碳ぢ?lián)合中樞磁刺激治療方案對(duì)神經(jīng)可塑性有更好的調(diào)控作用，該治療方案值得在臨床上應(yīng)用推廣。然而，在改善CI恢復(fù)期患者癥狀分級(jí)和生活依賴度方面兩組患者治療后均明顯優(yōu)于治療前，但治療后組間對(duì)比未見(jiàn)顯著性差異，考慮可能有以下兩個(gè)影響因素，第一，本研究納入病程在2周～6個(gè)月期間的CI恢復(fù)期患者，但嚴(yán)格意義上疾病發(fā)生后3個(gè)月是被神經(jīng)學(xué)界普遍認(rèn)可的黃金恢復(fù)期，是神經(jīng)康復(fù)的最佳時(shí)機(jī)，因此本研究存在部分患者病程相對(duì)較長(zhǎng)，可能影響治療效果；第二，本研究?jī)山M患者均接受為期4周的治療，但在實(shí)際臨床診療中，都建議患者在早期至少維持8～12周的針灸、康復(fù)、理療等綜合治療，促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)。因此，推測(cè)可能由于上述兩方面干擾因素的存在，一定程度上影響療效判斷，有待于在往后的研究中進(jìn)一步完善。