伴蕁麻疹樣皮疹的新型冠狀病毒肺炎一例

楊婷 石年 田黎明 黃朝衛(wèi) 解翠林 劉娟 韓瑞

1鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市中心醫(yī)院 湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科，湖北黃石435000；2湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 華中科技大學(xué)附屬武漢中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 武漢市第一醫(yī)院皮膚科430022；3 湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 華中科技大學(xué)附屬武漢中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 武漢市第一醫(yī)院放射科430022

患者女，49 歲，因全身紅斑伴癢痛4 d、發(fā)熱3 h 于2020年1月17日就診?；颊? d前軀干、四肢出現(xiàn)水腫性紅斑，自覺瘙癢，左側(cè)腋下見片狀紅斑，自覺刺痛，未見水皰，大部分皮疹24 h 內(nèi)不能完全消退。3 d 前于黃石市中心醫(yī)院門診診斷為蕁麻疹？蕁麻疹性血管炎？帶狀皰疹？予口服抗組胺藥，外用藥物對癥止癢治療2 d，病情控制不佳，皮疹仍反復(fù)發(fā)作，且皮疹面積逐漸增大。1 d 前自覺乏力、咽干、畏寒，體溫未測。17 日下午出現(xiàn)發(fā)熱（38 ℃）伴關(guān)節(jié)酸痛、乏力、咽干，皮疹繼續(xù)增多，瘙癢明顯，部分皮疹有觸痛不適，再次就診。患者有高血壓和高血脂病史，近2個(gè)月無武漢出入史，無進(jìn)食或接觸野生動(dòng)物史。5年前有急性蕁麻疹發(fā)作病史，治愈后至本次就診前一直未復(fù)發(fā)。起疹前半月無新藥攝入史。否認(rèn)食物過敏史。

體檢：體溫38 ℃，全身未觸及淋巴結(jié)，咽部稍充血，各系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查：全身可見大片形態(tài)各異、大小不一的水腫性紅斑，部分皮疹融合成片（圖1），皮溫稍高，部分皮疹觸痛（+），皮疹以軀干和掌跖為主。

實(shí)驗(yàn)室檢查：1 月17 日血常規(guī)檢查無異常，C 反應(yīng)蛋白23.12 mg/L，胸部X 線片未見異常影像（圖2）。1 月18 日血常規(guī)檢查示白細(xì)胞3.17×109/L，單核細(xì)胞比例0.016，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.64 × 109/L，C 反應(yīng)蛋白33 mg/L，紅細(xì)胞沉降率32.0 mm/1 h，乳酸脫氫酶282 U/L（參考值120 ～250 U/L）、補(bǔ)體C3 660 mg/L（800 ～1 850 mg/L），IgE 正常，大小便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、降鈣素原均無異常。咽拭子：甲型、乙型流感病毒抗原檢測（膠體金法）陰性，乙型肝炎表面抗體陽性，抗HIV抗體陰性。

入院診斷：急性蕁麻疹？蕁麻疹樣血管炎？

治療過程：1月17日予口服富馬酸盧帕他定片10 mg/d，靜脈滴注地塞米松7.5 mg/d，外用爐甘石洗劑止癢，并予補(bǔ)鉀、護(hù)胃等對癥治療，治療期間偶有少許新發(fā)水腫性紅斑，原有皮疹大部分呈離心性消退，完全消退需24 h 以上。入院第3 天皮損基本消退，無色素沉著及脫屑，無發(fā)熱，出現(xiàn)咽干不適。入院第5天地塞米松減量為5 mg/d，患者夜間再次出現(xiàn)低熱（37.8 ℃）、氣短、全身酸痛不適、少許流涕，次日患者自述深呼吸時(shí)背部左側(cè)牽拉痛，無其他不適，一般情況可。隨后幾天患者一直高熱、氣短、胸痛、乏力、咽干不適。

圖1 患者腹部、大腿可見形態(tài)各異、大小不等的水腫性紅斑，部分皮疹融合成片 圖2 患者胸部X 線片（1 月17 日）未見異常影像 圖3 患者肺部CT 影像 3A：1 月22 日，右肺中葉及下葉散在磨玻璃密度影；3B：1月25日，雙肺磨玻璃密度影較前增多，范圍明顯擴(kuò)大

追問病史，患者自1月9-17日密切接觸武漢某大學(xué)放假歸來的女兒［無臨床癥狀，且后期檢測示新型冠狀病毒（SARS?CoV?2）核酸和抗體均為陰性］。完善肺部CT（圖3A）檢查示雙肺磨玻璃影，考慮肺間質(zhì)性病變，病毒性肺炎？呼吸內(nèi)科會(huì)診考慮病毒性肺炎，建議患者單間隔離，使用經(jīng)驗(yàn)性方案治療，即鹽酸莫西沙星片0.4 g每日1次、阿比多爾分散片0.2 g每日3次及雙氯芬酸鈉。入院第7天呼吸道9種病原體（嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、立克次體、呼吸道合胞病毒、腺病毒、副流感病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒）檢測均陰性，血培養(yǎng)陰性，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶89 U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶142 U/L。入院第9天，患者持續(xù)高熱，復(fù)查肺部CT（圖3B）示雙肺磨玻璃影較前增多，考慮肺間質(zhì)性病變，病毒性肺炎？當(dāng)日行SARS?CoV?2 咽拭子檢測，結(jié)果陽性，將患者轉(zhuǎn)至黃石市傳染病醫(yī)院進(jìn)一步治療。

轉(zhuǎn)院時(shí)診斷：新型冠狀病毒肺炎（COVID?19），病毒疹，蕁麻疹？肝功能異常。

討論 SARS?CoV?2 感染的臨床表現(xiàn)在被不斷地認(rèn)識(shí)和更新中［1］。Guan 等［2］分析中國1 099 例確診患者，僅2 例提及皮疹表現(xiàn)，但沒有描述皮疹發(fā)病時(shí)間和具體皮疹表現(xiàn)。意大利學(xué)者Recalcati［3］納入15 d 內(nèi)無用藥史的88 例COVID?19確診患者，18例（20.4%）出現(xiàn)皮膚表現(xiàn)，其中8例發(fā)病時(shí)皮膚即受累，10例入院后出現(xiàn)皮膚受累，表現(xiàn)為紅斑樣皮疹（14 例）、泛發(fā)性蕁麻疹（3 例）和水痘樣水皰（1 例），推斷COVID?19 可能與其他常見病毒感染疾病類似也有皮膚表現(xiàn)。目前報(bào)道的COVID?19 的皮膚改變還有類似登革熱淤點(diǎn)［4］、凍瘡樣皮疹［5］以及短暫性網(wǎng)狀青斑［6］等。EB病毒感染可伴發(fā)一系列的高度可變皮膚表現(xiàn)，目前報(bào)道的SARS?CoV?2感染的相關(guān)皮疹與EB病毒感染后的皮疹病譜重疊比例高［7］，且SARS?CoV?2感染的皮膚表現(xiàn)可出現(xiàn)在感染的不同時(shí)期，可早于、同時(shí)或晚于其他癥狀出現(xiàn)［8?9］。

本例患者的蕁麻疹樣皮疹與SARS?CoV?2 感染的關(guān)系有兩種可能，急性蕁麻疹并發(fā)SARS?CoV?2 感染或SARS?CoV?2感染的皮膚表現(xiàn)或前驅(qū)癥狀。首先，本例患者皮疹出現(xiàn)在發(fā)熱前，而通常病毒感染為發(fā)熱數(shù)天后出現(xiàn)皮疹［10］；其次，患者皮疹瘙癢明顯，而病毒感染所致的皮疹一般瘙癢程度輕微或無瘙癢癥狀；最后患者既往曾有急性蕁麻疹病史。因此本例患者不能完全排除急性蕁麻疹合并SARS?CoV?2感染。

關(guān)于第二種可能，從流行病學(xué)調(diào)查來看，本例患者皮疹出現(xiàn)后的主要活動(dòng)區(qū)域及皮膚癥狀出現(xiàn)后門診、住院期間接觸過的人員均未發(fā)現(xiàn)確診病例，因此本例患者很可能在蕁麻疹樣皮疹出現(xiàn)前有病毒接觸史。從發(fā)病時(shí)間看，SARS?CoV?2 感染的潛伏期一般1 ～14 d，平均4 d［2］，本例患者出現(xiàn)皮疹后第3 天有乏力和畏寒，第4 天有低熱、咽干、疲乏、肌肉酸痛等SARS?CoV?2感染的常見早期癥狀［2］，提示蕁麻疹樣皮疹發(fā)生前可能已處于SARS?CoV?2感染的潛伏期，而皮膚癥狀可能為SARS?CoV?2的早期癥狀，出現(xiàn)在疾病的前驅(qū)期或亞臨床期［4，8?9，11］。Tang等［9］總結(jié)了PubMed數(shù)據(jù)庫中報(bào)道的60例SARS?CoV?2感染的皮膚表現(xiàn)特點(diǎn)，3例皮膚癥狀出現(xiàn)在前驅(qū)期或亞臨床期。Gunawan 等［11］報(bào)道1 例蕁麻疹皮疹發(fā)生2 d后出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸道癥狀的確診病例，與本例患者有相似處，以皮膚癥狀為SARS?CoV?2感染后的首發(fā)癥狀。Amatore 等［12］報(bào)道1 例僅有蕁麻疹伴發(fā)熱表現(xiàn)的COVID?19的患者，皮疹7 d后消退，病程中未出現(xiàn)其他系統(tǒng)癥狀，該患者的皮膚表現(xiàn)、皮疹分布以及癥狀持續(xù)時(shí)間均與本文患者類似。西班牙皮膚性病學(xué)學(xué)會(huì)2020年4月對合并皮膚表現(xiàn)的SARS?CoV?2 感染患者進(jìn)行全國性病例收集，234例確診患者中49例（21%）有蕁麻疹表現(xiàn)，2例（4%）皮疹表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，提示少數(shù)SARS?CoV?2感染患者以皮膚表現(xiàn)為首發(fā)癥狀［8］。從臨床癥狀看，本例蕁麻疹樣皮疹持續(xù)時(shí)間均超過24 h，皮疹消退后無色素沉著，患者排除食物、藥物和免疫系統(tǒng)疾病所致的蕁麻疹，因此，病毒感染為本次蕁麻疹發(fā)作的病因可能性較大。SARS?CoV?2 感染后的皮疹不同于普通病毒疹，可以出現(xiàn)瘙癢癥狀［8?9，12］。從實(shí)驗(yàn)室檢查看，患者出現(xiàn)皮疹后第4日（收入院當(dāng)日）血常規(guī)正常，C反應(yīng)蛋白升高，第5日（入院第2天）血常規(guī)白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞降低（提示此時(shí)病毒感染可能已致實(shí)驗(yàn)室檢查異常，但醫(yī)務(wù)人員傾向排查結(jié)締組織病，未進(jìn)一步完善病毒感染相關(guān)檢查），C 反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、乳酸脫氫酶升高，降鈣素原正常，入院第7天出現(xiàn)復(fù)查肝功能異常，但I(xiàn)gE正常，其中白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞降低、乳酸脫氫酶升高、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高均是新型冠狀病毒肺炎常見的異常實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)［2，13］，提示本例為病毒感染可能性大。按疾病的一元論思維，本例蕁麻疹樣皮疹可能為病毒感染所致，因其病程（約7 d）與文獻(xiàn)［8］報(bào)道的蕁麻疹皮疹平均病程為6.8 d相似，且因未進(jìn)行有效的抗病毒治療，蕁麻疹樣皮疹雖然消退，但病毒進(jìn)一步侵犯內(nèi)臟系統(tǒng)，在激素減量后當(dāng)晚（住院第5 天）患者再次出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，肺炎等其他癥狀也進(jìn)一步顯現(xiàn)。

綜上所述，本例蕁麻疹樣皮疹為SARS?CoV?2感染的皮膚表現(xiàn)可能性大，但不能完全排除兩種疾病并發(fā)的可能。蕁麻疹的病因復(fù)雜，包括食物、吸入物、藥物、感染以及免疫等多種因素，感染作為外源性因素在蕁麻疹發(fā)生中的作用較隱匿，多數(shù)情況下臨床無法確定蕁麻疹的發(fā)作與感染是否存在必然的關(guān)系［13］，同時(shí)也不能排除是否合并其他原因誘發(fā)蕁麻疹。本文旨在提示SARS?CoV?2 感染可能存在皮膚表現(xiàn)，但皮疹表現(xiàn)存在多樣性和高度可變性，同時(shí)可出現(xiàn)在感染的不同時(shí)期。在疫情期間皮膚科醫(yī)生在臨床診斷中需要考慮到SARS?CoV?2感染，密切關(guān)注皮疹變化和隨訪患者病情轉(zhuǎn)歸。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突