李朝陽 盧全立 馬慶立

【摘 要】 四神煎由黃芪、遠志、牛膝、石斛、金銀花組成，用于治療鶴膝風。膝關(guān)節(jié)滑膜炎是一種臨床常見多發(fā)性疾病，中醫(yī)學認為鶴膝風與膝關(guān)節(jié)滑膜炎臨床表現(xiàn)相類似，故治療上兩者可以相互借鑒。四神煎加減治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎療效顯著。

【關(guān)鍵詞】 四神煎;膝關(guān)節(jié)滑膜炎;鶴膝風;臨床應(yīng)用

廣義膝關(guān)節(jié)滑膜炎是指急性扭傷或多種關(guān)節(jié)內(nèi)病變引起的滑膜炎癥改變，導致膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)產(chǎn)生積血或積液，以膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、屈伸不利為主要臨床表現(xiàn)的一種無菌性炎癥性疾病[1]。治療常用口服藥物主要為糖皮質(zhì)激素及非甾體抗炎藥等，見效快;但不良反應(yīng)也較多，且停藥后易反復。關(guān)節(jié)穿刺及手術(shù)治療[2]感染概率及創(chuàng)傷風險較大，而采用痛苦小、不良反應(yīng)少、療效可靠的中醫(yī)藥治療已成為近年來的研究方向。

1 四神煎來源及方證方機

四神煎方名最早見于清·鮑相鰲《驗方新編·腿部門》，原文曰：“生黃芪半斤，遠志肉、牛膝各三兩，石斛四兩，用水十碗煎二碗，再入金銀花一兩，煎一碗，一氣服之，服后覺兩腿如火之熱，即蓋暖被，汗出如雨，待汗散后緩緩去被忌風，一服病去大半，再服除根，不論近久皆效?！卑凑涨逯?6兩為1斤，每兩折算成今制為30 g，則原方藥物劑量為黃芪240 g、石斛120 g、牛膝90 g、遠志90 g、金銀花30 g。當今名老中醫(yī)岳美中先生盛贊此方治療鶴膝風恒效，并將此方列為治療鶴膝風病之方[3]。

四神煎君藥為黃芪，味甘，性溫，為補氣圣藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》載黃芪實有“主大風”之功，《醫(yī)學衷中參西錄》認為“黃芪有透表之力”，益氣補虛而寓通于補，以達到消腫止痛、行血利痹、驅(qū)邪外出的作用。臣藥為石斛，味甘，性微寒，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載石斛有“傷中，除痹，下氣，補五臟虛勞羸瘦，強陰，久服厚腸胃”的作用，《太平圣惠方》記載很多以石斛為君藥治療手足痹痛不遂的方劑，以其滋陰除熱、強腰膝的功效，可助黃芪除痹。佐藥為牛膝，味苦、酸，性平，《神農(nóng)本草經(jīng)》載其“主寒濕痿痹，四肢拘攣，膝痛不可屈，逐血氣”，有補益肝腎、逐瘀通經(jīng)、強壯筋骨的功效，善治關(guān)節(jié)屈伸不利，且能引血下行，與君藥黃芪相配伍，一升一降，氣血同治，氣行血行，通經(jīng)利痹。金銀花芳香而甘，性寒，具有清熱解毒、疏散風熱的功效，可制約黃芪的溫熱之性，并能開鬼門，逐邪外出，為療內(nèi)外癰腫之要藥。使藥為遠志，味苦、辛，性溫，《本草正義》云：“用于寒凝氣滯，痰濕入絡(luò)，發(fā)為癰腫等證，其效甚捷?！本哂猩⒔Y(jié)消腫、豁痰強筋的功效。綜觀本方，苦寒甘寒之味，其性為靜;芳香辛溫之味，其性為動。靜藥直達病邪，動藥引邪外出。方劑組成藥味少而量大，扶正祛邪并重，補而不滯，清而不寒，結(jié)構(gòu)精當，理法嚴謹，劑重而力著。

2 四神煎加減治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎的運用要點

中醫(yī)學認為，膝關(guān)節(jié)滑膜炎屬“膝痹”“鶴膝風”“傷筋病”等范疇，多因體虛外感風、寒、濕、熱等邪氣導致經(jīng)脈閉阻、氣血不通;或由于勞損外傷致使氣血運行不暢，筋脈失養(yǎng)，日久化濕化痰化瘀，氣血痰濕壅滯于膝關(guān)節(jié)，導致膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛[4]。四神煎由5味中藥組成，味少量大力專，具有益氣養(yǎng)陰、清熱解毒、活血祛痰、利水消腫、通利關(guān)節(jié)的功效。根據(jù)患者癥狀辨證加減，四神煎可廣泛用于膝關(guān)節(jié)滑膜炎的治療。

若以寒濕為主者，癥見形寒肢冷，屈伸不利，得熱痛減，膝部重著、麻木、腫脹，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉緊，可加用桂枝、麻黃、細辛、干姜、五加皮、伸筋草、狗脊、獨活等散寒祛濕;若以濕熱為主者，癥見發(fā)熱，納呆，口渴不欲飲，膝部紅腫、灼熱、疼痛，小便黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，可加用黃柏、蒼術(shù)、木瓜、薏苡仁、萆薢、土茯苓、忍冬藤、防己等清熱祛風利濕;若以痰瘀為主者，癥見面色黯黧，眼瞼水腫，胸脘滿悶，納呆，膝部刺痛，固定不移，局部腫脹有瘀斑，舌質(zhì)紫黯有瘀斑，苔白膩，脈弦澀，加用當歸、赤芍、丹參、牛膝、天南星、白芥子、烏梢蛇、地龍、全蝎、蜈蚣等活血化瘀、化痰通絡(luò);若以肝腎虧虛為主者，癥見頭暈耳鳴，毛發(fā)脫落，畏寒喜暖，腰膝酸軟，膝部腫脹、疼痛，屈伸不利，晝輕夜重，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦無力，加用獨活、桑寄生、杜仲、地黃、淫羊藿、狗脊、千年健等滋補肝腎、祛邪通絡(luò)。

在煎煮方面，因原方劑量較大，非一般藥鍋能煎，須用大盆來煮，且原方煎煮要“水十碗，煎至一碗”，煎煮時間較長，煎1劑將近2 h，推測久煎原因可能為濃煎效著，以利于達到發(fā)汗驅(qū)邪的作用，另外可減輕或消除遠志引起胃腸不適的不良反應(yīng)。服用方面，最好空腹頓服[5]，以易于腸道吸收，更容易快速發(fā)揮藥力;且最好在白天服用，陽氣盛發(fā)汗效果更佳。關(guān)于藥物劑量方面，用量要因人而異，臨床應(yīng)用可以從小劑量開始，之后逐漸加大用量。如患者頓服后仍未發(fā)汗，可借用《傷寒論》桂枝湯之法，藥后喝熱粥或者熱姜糖水以助發(fā)汗。原方用量較大，雖可使藥至病所，達“重劑起沉疴”之功，但仍需注意用藥安全性。一般在不影響療效的情況下，臨床用量黃芪多為90～150 g，石斛與牛膝45 g，遠志30 g，金銀花30 g。在牛膝的選擇方面，實證多用川牛膝偏于活血，虛證多用懷牛膝偏于補益肝腎，并可根據(jù)患者情況辨證應(yīng)用。

3 病案舉例

【病案1】患者，女，68歲，2019年5月4日就診。以雙膝關(guān)節(jié)腫痛20 d，加重2 d為主訴?；颊?0 d前勞累后出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)紅腫、疼痛，皮溫高，左膝較重，在市某醫(yī)院骨科診斷為骨關(guān)節(jié)炎、雙膝關(guān)節(jié)滑膜炎，給予塞來昔布膠囊、氨基葡萄糖膠囊、仙靈骨葆膠囊及雙膝關(guān)節(jié)穿刺抽液后好轉(zhuǎn)。

2 d前活動后雙膝關(guān)節(jié)腫痛加重，再次到市某醫(yī)院骨科就診，建議行關(guān)節(jié)穿刺抽液，患者拒絕，遂來周口市中醫(yī)院風濕科就診。就診時患者體溫37.5 ℃，雙膝關(guān)節(jié)紅腫，左膝為甚，活動受限，難以屈伸，皮溫高，壓痛明顯，浮髕試驗陽性。伴神疲乏力，腰部酸困，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑。西醫(yī)診斷：骨關(guān)節(jié)炎，雙膝關(guān)節(jié)滑膜炎。中醫(yī)診斷：膝痹（氣血虧虛，濕熱痹阻）。治則：益氣養(yǎng)陰，清熱利濕除痹。方用四神煎加減，藥物組成：黃芪120 g、石斛30 g、懷牛膝45 g、黃柏20 g、蒼術(shù)20 g、薏苡仁30 g、遠志30 g、金銀花30 g、炙甘草12 g。加水2500 mL，先煎黃芪、石斛、懷牛膝、黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁、遠志、炙甘草，煎煮至1000 mL;加入金銀花，再煎至300 mL。煎煮2次共約600 mL，每日1劑，分早、晚2次溫服。患者服藥后全身大汗淋漓，1劑后自感腫痛好轉(zhuǎn)，屈伸自如。3劑后下床活動自如，未見明顯不適。效不更方，連服7劑而愈。同時給予二草二皮湯熱敷雙膝關(guān)節(jié)，藥物組成：伸筋草45 g、透骨草45 g、五加皮45 g、海桐皮45 g、大黃20 g、梔子20 g、萆薢30 g、防己30 g。每日1次。隨后給予仙靈骨葆膠囊口服1個月，隨訪2個月未再復發(fā)。

【病案2】患者，男，16歲，2019年7月10日就診。以右膝關(guān)節(jié)扭傷后腫痛1個月余為主訴。患者1個月余前打籃球時扭傷右膝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)腫痛，至周口市中醫(yī)院骨科診斷為半月板損傷，行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。術(shù)后仍持續(xù)腫痛，給予外用膏藥、熏蒸、理療，以及藥物口服治療，效果均較差。遂請風濕科會診，患者右膝關(guān)節(jié)腫脹，皮溫不高，壓痛明顯，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦澀。西醫(yī)診斷：右膝關(guān)節(jié)半月板損傷，右膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性滑膜炎。中醫(yī)診斷：膝痹（痰瘀痹阻）。治則：豁痰化瘀除痹。方用四神煎加減，藥物組成：黃芪90 g、石斛30 g、川牛膝45 g、地龍30 g、制南星15 g、遠志20 g、金銀花30 g。加水2500 mL，先煎黃芪、石斛、川牛膝、地龍、制南星、遠志，煎煮至1000 mL;加入金銀花，再煎至300 mL。煎煮2次共約600 mL，每日1劑，分早、晚2次溫服，服5劑而愈。同時給予二草二皮湯熱敷右膝關(guān)節(jié)，藥物組成：伸筋草45 g、透骨草45 g、五加皮45 g、海桐皮45 g、蘇木45 g、丹參30 g、白芥子30 g、萆薢30 g、防己30 g。隨后給予滑膜炎片口服15 d，隨訪2個月未再復發(fā)。

4 結(jié) 語

四神煎立方從氣、血、痰、瘀入手，扶正、祛邪同時進行，祛邪而不傷正，扶正而不礙祛邪，符合“虛邪瘀”理論[6-7]。全國名老中醫(yī)婁多峰總結(jié)多年臨床經(jīng)驗，將風濕病的本質(zhì)歸納為正虛、邪侵、瘀血三個方面，簡稱“虛邪瘀”理論[8]?！疤撔梆觥崩碚撠灤┯陲L濕病的病因病機、辨證、治療、調(diào)護等各個階段，是對風濕病相關(guān)內(nèi)容的高度概括。雖然四神煎用藥僅5味，但組方嚴謹、藥簡量大、功專效宏。

膝關(guān)節(jié)滑膜炎主要以虛、濕、痰、瘀為特點，而四神煎立方又以此特點入手，方中黃芪健脾益氣消腫，石斛滋陰生津，遠志健脾祛痰濕，金銀花清熱解毒、透邪外出，牛膝活血化瘀及引領(lǐng)諸藥至患處。在臨證時，四神煎加減治療膝關(guān)節(jié)滑膜炎，只要辨證準確，效果可謂立竿見影。

參考文獻

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收稿日期：2020-01-22;修回日期：2020-03-16