李俊毅 孔賞 馬虎升 馬瀟苒

【摘 要】 針灸治療腰椎間盤(pán)突出癥方法多樣，療效確切。通過(guò)整理分析2013年至2019年報(bào)道的關(guān)于針灸治療腰椎間盤(pán)突出癥的文獻(xiàn)，從傳統(tǒng)針刺療法、傳統(tǒng)與現(xiàn)代結(jié)合針灸療法及針灸特色療法等方面，闡述毫針針刺、熱敏灸、溫針灸、小針刀、穴位注射、腹針、浮針、平衡針、圓利針、火針、刺絡(luò)放血等療法治療腰椎間盤(pán)突出癥的研究現(xiàn)狀。

【關(guān)鍵詞】 腰椎間盤(pán)突出癥;針灸;綜述

腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是由椎間盤(pán)變性、纖維環(huán)破裂、髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種臨床綜合征[1]。LDH導(dǎo)致的下腰部疼痛、下肢放射痛以及自主神經(jīng)感覺(jué)障礙等嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。LDH屬中醫(yī)學(xué)“腰痛”“痹證”范疇，多因風(fēng)寒濕邪侵襲、肝腎虧虛、跌打損傷、慢性勞損而發(fā)病。針灸治療LDH具有操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少、適應(yīng)范圍廣等優(yōu)點(diǎn)，為治療LDH提供了多種可選擇的有效方案。本文從傳統(tǒng)針刺療法、傳統(tǒng)與現(xiàn)代結(jié)合針灸療法及針灸特色療法等方面對(duì)近年來(lái)針灸治療LDH的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 傳統(tǒng)針灸療法

針刺治療能夠起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血、通經(jīng)止痛的作用。針刺治療LDH能夠抗炎鎮(zhèn)痛，緩解肌肉痙攣，消除水腫，減輕神經(jīng)根的刺激和壓迫，在臨床中應(yīng)用廣泛。

1.1 毫針針刺 針刺治療LDH時(shí)以膀胱經(jīng)為主，常用穴位有腰陽(yáng)關(guān)、阿是穴、關(guān)元俞、委中、承山、環(huán)跳、腎俞、大腸俞、昆侖、環(huán)跳、夾脊穴等;選穴部位以腰骶部、下肢腧穴為主，注重遠(yuǎn)近配穴，兼顧表里，強(qiáng)調(diào)與病變部位相結(jié)合[1]。趙莉等[2]將60例LDH患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30例。觀察組采用原絡(luò)配穴法，選取足三陰經(jīng)的原穴太沖、太溪、太白穴，配合足三陽(yáng)經(jīng)的絡(luò)穴光明、飛揚(yáng)、豐隆穴;對(duì)照組常規(guī)選用夾脊穴、腎俞、大腸俞配合循經(jīng)取穴;2組均每周治療5次，10次為1個(gè)療程。結(jié)果觀察組總有效率為96.7%，優(yōu)于對(duì)照組的86.7%（P < 0.01）。說(shuō)明與原絡(luò)配穴相比常規(guī)選穴能更好地緩解疼痛及癥狀，提高臨床療效。馮立來(lái)等[3]根據(jù)經(jīng)脈循行部位，疼痛以骶髂部、髖部為主選膽經(jīng)腧穴足臨泣;大腿、小腿前內(nèi)側(cè)疼痛選取脾經(jīng)太白穴;疼痛放射至?xí)幉?、大腿?nèi)側(cè)、小腿內(nèi)側(cè)選取肝經(jīng)太沖穴;大腿、小腿后外側(cè)取膀胱經(jīng)輸穴束骨;LDH所致的肌力減弱，腱反射減弱多因氣血虧虛，選取陽(yáng)明經(jīng)陷谷穴、肝經(jīng)原穴太沖、八會(huì)穴之筋會(huì)陽(yáng)陵泉補(bǔ)益氣血。此外，體位對(duì)針灸治療LDH的影響也不容忽視。針灸治療LDH時(shí)一般認(rèn)為俯臥位椎間隙較寬，肌肉松弛，椎間盤(pán)壓迫較輕[4]，穴位充分暴露，便于施針，其療效優(yōu)于側(cè)臥位;也有研究發(fā)現(xiàn)，于頸部、腰部墊枕側(cè)臥位的改良，能有效防止脊柱屈曲旋轉(zhuǎn)，利于椎旁軟組織放松，對(duì)一些俯臥位針灸治療效果不佳的患者收效顯著[5]。針灸治療LDH的選穴考究，臨床中應(yīng)根據(jù)患者臨床癥狀，辨證選取合適的穴位、體位治療。

1.2 灸法治療

1.2.1 熱敏灸 熱敏灸是選擇熱敏感的腧穴行灸法治療，是灸法的特殊治療方法，相比非熱敏腧穴，施以個(gè)體化的飽和消敏灸量，能更好地激發(fā)經(jīng)絡(luò)傳感，從而達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理臟腑氣血的目的[6]。熱敏灸法在治療LDH引起的疼痛和腰椎功能活動(dòng)改善方面療效顯著。吉媛紅等[7]將184例LDH患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組92例。觀察組采用熱敏灸配合懸吊牽引治療，對(duì)照組采用傳統(tǒng)懸灸配合懸吊牽引治療。2組均以7 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。結(jié)果顯示，觀察組在治療結(jié)束時(shí)及治療后6個(gè)月總有效率優(yōu)于對(duì)照組，改良日本骨科學(xué)會(huì)疼痛評(píng)分（M-JOA評(píng)分）及疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分均低于對(duì)照組（P < 0.05）。呂士琦[8]將186例LDH患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組93例。對(duì)照組采用獨(dú)活寄生湯治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合熱敏灸治療。結(jié)果表明，觀察組患者外周血中白細(xì)胞介素（IL）-6、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）較對(duì)照組顯著降低（P < 0.05），VAS評(píng)分及疼痛強(qiáng)度評(píng)價(jià)（PPI）均顯著低于對(duì)照組（P < 0.05）。徐小生等[9]將120例LDH患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。觀察組在骨盆牽引后行熱敏灸治療，對(duì)照組單純采用骨盆牽引治療。結(jié)果觀察組總有效率93.33%，顯著高于對(duì)照組的63.33%（P < 0.05）。

1.2.2 溫針灸 溫針灸法使艾柱燃燒的熱量通過(guò)針身滲透至局部，既能發(fā)揮針刺疏通經(jīng)絡(luò)的作用，同時(shí)又借助艾灸之力溫陽(yáng)散寒、活血行氣。溫針灸能抑制P物質(zhì)等致痛因子合成，增強(qiáng)毛細(xì)血管通透性，改善微循環(huán)，加快炎性物質(zhì)消散，促使水腫消退。陳靜[10]將100例LDH患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。對(duì)照組采用推拿手法治療，觀察組采用推拿聯(lián)合溫針灸于腰夾脊穴、腎俞穴、氣海俞穴及膀胱俞穴處治療，2組均連續(xù)治療4周。結(jié)果顯示，觀察組較對(duì)照組能更有效緩解疼痛，改善肢體功能（P < 0.05）。孫恒聰[11]將70例LDH患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組35例。觀察組采用溫針灸治療，15 d為1個(gè)療程;對(duì)照組采用牽引治療，10 d為1個(gè)療程。結(jié)果觀察組總有效率為93.3%，明顯高于對(duì)照組的71.4%（P < 0.05），觀察組疼痛程度及腰椎活動(dòng)改善也更顯著（P < 0.05）。宋明霞等[12]針刺后分別采用溫針灸及電針治療LDH患者，每組60例。溫針灸組與電針組總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;2組VAS評(píng)分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。提示溫針灸與電針治療LDH均能取得較好療效，兩者療效差別不顯著。

2 傳統(tǒng)與現(xiàn)代結(jié)合針灸療法

2.1 小針刀 針刀療法治療LDH可以充分發(fā)揮針刀的切割作用，深入到深層組織有效松解粘連組織，對(duì)局部肌群進(jìn)行松解和減壓，促使機(jī)體恢復(fù)力學(xué)平衡，療效更加迅速、持久，其強(qiáng)大的疏通作用在治療一些頑固性LDH患者中收效顯著[13]。張學(xué)武[14]將63例LDH患者隨機(jī)分為治療組32例和對(duì)照組31例。治療組予小針刀聯(lián)合推拿治療，對(duì)照組采用推拿治療。2組均以7 d為1個(gè)療程，共治療4個(gè)療程。結(jié)果治療組總有效率為96.9%，優(yōu)于對(duì)照組的80.6%（P < 0.05）。劉忠毅[15]將196例LDH患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組98例。治療組采用小針刀在患者腰背部壓痛點(diǎn)垂直進(jìn)針，松解剝離粘連組織;對(duì)照組采用牽引聯(lián)合電針治療。結(jié)果治療組痊愈率與顯效率均高于對(duì)照組（P < 0.05）。丁德光等[16]采用針灸綜合治療LDH患者287例，43例患者經(jīng)治療后無(wú)效，加用針刀松解治療后痊愈7例，顯效11例，有效18例，表明針刀對(duì)于針灸治療短期療效欠佳的患者能取得理想效果。

2.2 穴位注射 穴位注射不僅能夠?qū)ρㄎ划a(chǎn)生刺激作用，也能迅速作用于局部，發(fā)揮藥物效應(yīng)，改善循環(huán)，促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收。林霞等[17]將70例LDH患者隨機(jī)分為治療組36例和對(duì)照組34例。對(duì)照組采用針灸治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合穴位注射治療，選取夾脊穴、腎俞穴、阿是穴，注射生理鹽水與復(fù)方三維B（Ⅱ）混合液1 mL，3 d注射1次，5次為1個(gè)療程。結(jié)果治療組總有效率為88.9%，高于對(duì)照組的85.3%（P < 0.05）。高志成等[18]采用巨鉤針對(duì)腰三穴進(jìn)行鉤治，在排出瘀血的針孔內(nèi)用紅花注射液進(jìn)行穴位注射，每穴每次注射1 mL，結(jié)果治療后患者外周血炎性因子IL-6及一氧化氮（NO）含量均較治療前降低（P < 0.01）。

3 特色針灸療法

3.1 腹 針 腹針療法是通過(guò)針刺腹部穴位，以刺激神闕為核心的調(diào)控系統(tǒng)，從而治療全身疾病的一種針刺療法。腹部施術(shù)能夠調(diào)理臟腑經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)益氣血、通經(jīng)止痛。張亞洲等[19]采用腹針選取水分、氣海、關(guān)元治療LDH患者，急性加人中、印堂，陳舊性加氣穴，腰痛為重加外陵、四滿、氣穴，兼有坐骨神經(jīng)痛加外陵、氣旁、下風(fēng)濕點(diǎn)、下風(fēng)濕下點(diǎn)。趙紅義等[20]采用薄氏腹針治療LDH患者，選取關(guān)元、中脘、大橫、外陵、下風(fēng)濕點(diǎn)，直刺4～6 cm，行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉手法，補(bǔ)關(guān)元、中脘，瀉外陵、下風(fēng)濕點(diǎn)，對(duì)大橫穴平補(bǔ)平瀉。腹針在腹部施術(shù)，經(jīng)絡(luò)集中，選穴較少，從整體出發(fā)，從陰引陽(yáng)，標(biāo)本兼治。

3.2 浮 針 浮針是符中華教授在針灸理論的基礎(chǔ)上發(fā)明的針刺方法，由垂直進(jìn)針變?yōu)槠は聮呱ⅲ饔糜谄は陆Y(jié)締組織，對(duì)皮部及筋經(jīng)施以一定的刺激，進(jìn)針部位少，痛苦小，在緩解疼痛方面應(yīng)用廣泛。黃鄭昆[21]采用一次性浮針工具，在壓痛點(diǎn)6～8 cm處確定進(jìn)針部位，以15°～25°角進(jìn)針，針尖定于痛點(diǎn)標(biāo)記處1～2 cm，以進(jìn)針點(diǎn)為支點(diǎn)做扇形掃散運(yùn)動(dòng)，之后抽出針芯將硅膠軟管留于皮下24 h，隔日1次，1～5次為1個(gè)療程，治療100例LDH患者，結(jié)果痊愈37例，顯效42例，好轉(zhuǎn)17例，總有效率為96%。黃賽芝[22]將101例LDH患者隨機(jī)分為治療組51例和對(duì)照組50例。治療組采用浮針治療，對(duì)照組采用普通針刺治療。結(jié)果治療組總有效率為96.08%，高于對(duì)照組的74.00%（P < 0.05）。袁星星等[23]將100例LDH患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組50例。對(duì)照組采用常規(guī)針灸治療，治療組采用單純浮針治療。結(jié)果治療組患者直腿抬高角度及臨床癥狀較對(duì)照組明顯改善（P < 0.05）。研究者認(rèn)為，找出壓痛點(diǎn)和掃散動(dòng)作是浮針操作的關(guān)鍵要點(diǎn)，在機(jī)化條索處行掃散動(dòng)作能緩解肌肉緊張，松解粘連。由此看來(lái)，浮針作為一種特色針刺療法，通過(guò)特殊掃散手法治療，能有效緩解LDH患者疼痛，改善臨床癥狀。

3.3 平衡針 平衡針?lè)ㄍㄟ^(guò)刺激外周神經(jīng)靶點(diǎn)，誘導(dǎo)大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)與修復(fù)，產(chǎn)生應(yīng)激性調(diào)整，抑制疼痛的傳導(dǎo)與釋放，使機(jī)體自我修復(fù)，達(dá)到相應(yīng)的平衡。馬志紅等[24]設(shè)置平衡針組與普通針刺組治療LDH對(duì)比療效，平衡針組選取腰痛穴（印堂上1.5寸）、大腸俞、腰陽(yáng)關(guān)、腎俞、環(huán)跳等穴平刺，強(qiáng)刺激3～5 s后即可出針。結(jié)果顯示，平衡針刺組總有效率及患者功能障礙指數(shù)評(píng)分均優(yōu)于普通針刺組（P < 0.05）。王娟等[25]將160例LDH患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組80例。治療組取平衡針特定穴位腰痛穴治療，左側(cè)腰痛針刺方向朝右，右側(cè)腰痛方向朝左，正中疼痛針刺方向朝下，每日1次，治療15 d;對(duì)照組采用常規(guī)穴位針刺。結(jié)果治療組總有效率為97.5%，優(yōu)于對(duì)照組的82.5%（P < 0.05）。平衡針?lè)ㄊ峭蹙眠h(yuǎn)教授結(jié)合傳統(tǒng)針灸與西醫(yī)學(xué)創(chuàng)立的針刺方法，具有選穴少、痛苦小、不留針、見(jiàn)效快等優(yōu)點(diǎn)。應(yīng)用平衡針療法針刺腰痛穴、頭痛穴等特定穴位能夠迅速緩解急性腰椎間盤(pán)突出所致的疼痛，相比傳統(tǒng)針刺而言，不僅具有即時(shí)效果，也具有較好的遠(yuǎn)期療效[26-27]。

3.4 圓利針 圓利針是古代九針中的一種，圓利針療法是以《靈樞·九針十二原篇》所述“圓利針”為基礎(chǔ)，與現(xiàn)代臨床結(jié)合形成的一種特色針灸療法，針體較粗，以肌肉的起止點(diǎn)及肌腹點(diǎn)為針刺點(diǎn)，能夠有效緩解肌肉痙攣，消除局部結(jié)節(jié)。黃艾等[28]將60例LDH患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組30例。治療組采用圓利針針刺腰肌拮抗肌群豎脊肌及腰大肌治療，對(duì)照組采用常規(guī)針刺治療，2組均以6 d為1個(gè)療程，治療2個(gè)療程。結(jié)果顯示，治療組1個(gè)療程后療效優(yōu)于對(duì)照組（P = 0.037），2個(gè)療程后療效與對(duì)照組相當(dāng)（P = 0.259）。張琳等[29]將90例LDH患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組45例。2組選取相同的穴位，觀察組采用圓利針療法，對(duì)照組采用普通針刺。結(jié)果觀察組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，總有效率高于對(duì)照組（P < 0.05）。提示在選取同樣穴位且療程相當(dāng)?shù)那闆r下，采用圓利針治療效果更優(yōu)。圓利針針體較粗，刺入機(jī)體會(huì)對(duì)肌肉、韌帶及筋膜產(chǎn)生擠壓，對(duì)肌細(xì)胞重新整合，緩解肌肉痙攣狀態(tài)，對(duì)組織的松解力度大于普通毫針，對(duì)于局部疼痛麻木及瘢痕粘連等癥狀有較好的療效[30]。

3.5 火 針 火針是特殊針?lè)ǖ囊环N，能借助熱力疏導(dǎo)經(jīng)絡(luò)氣血，祛除寒濕，溫通補(bǔ)腎，激發(fā)人體陽(yáng)氣，祛除病理產(chǎn)物[31]?；疳槼２捎谩耙酝礊殡颉钡倪x穴方法，刺激大于毫針，在治療疼痛方面優(yōu)勢(shì)明顯[32]。賀氏三通法對(duì)于風(fēng)寒濕痹型LDH采用“微通法”聯(lián)合“溫通法”，以毫針針刺為“微通法”，以火針及艾灸為“溫通法”，從而溫經(jīng)助陽(yáng)、祛風(fēng)除痹[33]。孫紹衛(wèi)等[34]在行小針刀治療后聯(lián)合火針，選取夾脊穴及阿是穴，將中粗火針加熱至通紅發(fā)白后刺入3～5 mm，迅速出針，各穴交替治療，每周2次，對(duì)改善LDH癥狀效果顯著。胡美新[35]將104例LDH患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組52例。觀察組采用火針，選取腎俞、腰俞、腰陽(yáng)關(guān)、大腸俞、白環(huán)俞等穴位治療，隔日1次，治療7次為1個(gè)療程，對(duì)照組單純采用普通針刺治療，每日1次，7 d為1個(gè)療程。2組均治療1個(gè)療程。結(jié)果觀察組總有效率為98.04%，優(yōu)于對(duì)照組的82.69%（P < 0.05）。火針能直接作用于疼痛反應(yīng)點(diǎn)，以熱力緩解局部水腫、充血，較粗的針身能強(qiáng)化刺激，尤其對(duì)寒濕型LDH療效更佳。

3.6 刺絡(luò)放血 刺絡(luò)放血通過(guò)對(duì)局部放血，能夠迅速促進(jìn)瘀血排出，加快氣血運(yùn)行，對(duì)經(jīng)絡(luò)阻滯導(dǎo)致局部有“青筋”“暗影”的瘀血型腰椎間盤(pán)突出癥患者療效顯著[36]。林海瑞等[37]采用針刺配合放血及耳穴治療LDH，放血穴位選取L3～5棘突下、阿是穴、委中、陽(yáng)陵泉，結(jié)果放血療法可使瘀血去而新血生、經(jīng)脈通而不痛。陳水金等[38]將86例LDH患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組43例。對(duì)照組采用溫針灸治療，觀察組在溫針灸基礎(chǔ)上采用拍打委中穴刺絡(luò)放血治療。結(jié)果治療組患者血清中IL-1、IL-6含量低于對(duì)照組，β-內(nèi)啡肽含量高于對(duì)照組（P < 0.05）。

4 小 結(jié)

針灸是治療LDH安全有效的療法，方法多樣，適用于多種證型，不良反應(yīng)小，能夠迅速緩解患者的癥狀，可單獨(dú)使用也可聯(lián)合其他療法使用。然而，針灸治療LDH的研究也存在一些問(wèn)題。

①缺乏科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯吭O(shè)計(jì)，療效評(píng)價(jià)不統(tǒng)一，影響研究結(jié)果的信服力。②關(guān)于針灸治療的機(jī)制研究較為薄弱，各家學(xué)說(shuō)難以得到科學(xué)驗(yàn)證。③多種療法聯(lián)合應(yīng)用雖然提高了臨床效率，但難以篩選出最佳方案。④研究缺乏大樣本，隨訪時(shí)間較短。

⑤針灸的治療效果不僅有疼痛消長(zhǎng)的主觀癥狀判定，還有LDH臨床相關(guān)體征及影像學(xué)的改善，目前研究中療效評(píng)價(jià)大多選用疼痛是否緩解作為標(biāo)準(zhǔn)，單一使用該方法較為局限。⑥針灸治療腰痛或腰腿痛的療效已被臨床所證實(shí)，然而針灸治療LDH以何種途徑起效，值得進(jìn)一步商討。因此，針灸治療應(yīng)科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)卦O(shè)計(jì)研究，加強(qiáng)基礎(chǔ)研究，探究針灸各種方法的作用機(jī)制，選擇合理有效的指標(biāo)評(píng)價(jià)療效，借鑒有效的針灸療法加以推廣，提高臨床療效。

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收稿日期：2019-08-30;修回日期：2019-10-18