楊丹紅 謝遠軍 張 強 王維萍 黃益澄 潘紅英 劉明晨 張望剛

1 浙江省人民醫(yī)院 浙江 杭州 310014

2 浙江中醫(yī)藥大學 浙江 杭州 310053

3 皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 安徽 蕪湖 241001

4 蚌埠醫(yī)學院研究生院 安徽 蚌埠 233030

5 浙江醫(yī)院 浙江 杭州310007

肝硬化腹水患者存在腸通透性增加、毒素及細菌移位，可誘發(fā)自發(fā)性腹膜炎、肝性腦病等并發(fā)癥。筆者通過制備中藥巴布劑腹部穴位貼敷輔助治療肝硬化中重度腹水患者，觀察其臨床療效及對腸通透性影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：109例肝硬化腹水患者來自浙江省人民醫(yī)院2015年3月至2018年12月期間收治的住院病例。年齡18～80歲，按照知情同意原則及先后就診次序隨機分為治療組和對照組。治療組55例中，男44例，女11例；年齡35～80歲，平均56.02±11.37歲；病因：乙肝25例，酒精性11例，乙肝合并酒精性10例，自身免疫性5例，隱匿性4例。對照組54例中，男42例，女12例；年齡35～80歲，平均55.86±10.32歲；病因：乙肝26例，酒精性9例，乙肝合并酒精性10例，自身免疫性4例，隱匿性5例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 相關(guān)標準：診斷標準：肝硬化腹水診斷均符合《肝硬化中西醫(yī)結(jié)合診療共識》[1]及《肝硬化腹水的中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》[2]。腹水程度參照《現(xiàn)代中醫(yī)肝臟病學》[3]。納入標準：①年齡18～80歲；②符合西醫(yī)肝硬化腹水及中醫(yī)鼓脹診斷標準；③自愿參加本研究并知情同意。本研究項目通過醫(yī)院倫理委員會同意。兩組均為中、重度腹水患者。排除標準：①心源性、癌性、腎源性、結(jié)核性腹水；②嚴重心、肺、腎功能障礙及合血液系統(tǒng)疾病患者；③年齡在18歲以下或8O歲以上者，妊娠或哺乳期婦女；④依從性差。脫落標準：腹水尚存、未完成全程觀察、自行退出試驗者，為脫落病例。療程未滿，但腹水消失而提前結(jié)束治療，不視為脫落病例。

1.3 治療方法：對照組采用常規(guī)治療，包括限鈉、護肝、利尿、人血白蛋白及輸血漿，出現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎用抗生素治療。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加中藥巴布劑腹部穴位貼敷。中藥組成：芒硝、牽牛子、厚樸、干姜、制半夏、肉桂，比例為1.5∶3∶2∶1.5∶1∶1。巴布劑制備：中藥送浙江省醫(yī)學科學院藥劑處行巴布劑制備工藝中藥提取濃縮浸膏，加入甘油、聚乙二醇等干燥制成巴布劑。穴位貼敷：腹部穴位選神闕、中脘、兩側(cè)天樞、氣海等穴，穴位常規(guī)消毒，藥泥調(diào)和成2cm×2cm×0.2cm藥貼，貼敷穴位上，輸液貼固定。24h更換1次。兩組均治療4周為1療程。觀察兩組治療后癥狀、體征改善程度。

1.4 療效觀察指標：①綜合療效評定標準根據(jù)《肝硬化腹水中醫(yī)診療規(guī)范專家共識意見》[4]。②觀察治療前后肝功能、體質(zhì)量、尿量、腹圍及腹部B超觀察腹水。③腸通透性檢測：酶聯(lián)免疫法檢測兩組患者治療前后血清D-乳酸、腸型脂肪酸結(jié)合蛋白（I-FABP）（試劑盒均購自Abcam生物科技有限公司）。

1.5 安全性指標：觀察用藥后患者新出現(xiàn)的癥狀和體征；腹部皮膚有無紅腫、疹癢、灼熱、皮疹、水泡等。

1.6 統(tǒng)計學分析：使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析。等級資料采用非參數(shù)檢驗中的秩和檢驗，計量資料以±s表示，組內(nèi)及組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用Fisher的精確檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床綜合療效比較：治療組6例脫落，脫落率10.91%；對照組7例脫落，脫落率12.96%。兩組脫落率比較無顯著性差異（P＞0.05）。治療組臨床緩解7例，顯效26例，有效13例，無效3例，總有效率93.88%；對照組臨床緩解3例，顯效15例，有效18例，無效11例，總有效率76.60%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組治療前后體質(zhì)量、腹圍及24h尿量差值比較：見表1。

表1 兩組治療前后體質(zhì)量、腹圍及24h尿量差值比較（±s）

表1 兩組治療前后體質(zhì)量、腹圍及24h尿量差值比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

組別治療組對照組體質(zhì)量（kg）6.39±1.68*3.45±1.20例數(shù)49 47腹圍（cm）10.09±4.95**5.34±2.73 24h尿量（ml）825.45±315.73*419.54±221.33

2.3 兩組治療前后肝功能比較：兩組治療后谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TB）及白蛋白（ALB）水平均比治療前改善（P＜0.05），但治療后兩組間比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后肝功能比較（±s）

表2 兩組治療前后肝功能比較（±s）

注：與本組治療前比較，#P＜0.05。

組別治療組（49例）對照組（47例）ALB（g/L）25.89±6.09 31.81±5.78#26.03±5.89 32.03±6.13#時間治療前治療后治療前治療后ALT（U/L）48.68±29.61 34.61±10.09#46.60±27.42 28.15±9.11#AST（U/L）98.95±34.31 41.28±22.69#91.56±35.20 38.56±19.61#TB（mmol/L）49.17±25.72 33.87±13.46#51.00±26.32 34.67±12.03#

2.4 兩組治療前后血清D-乳酸、I-FABP水平比較：治療后兩組血清D-乳酸、I-FABP水平均下降（P＜0.05），治療組D-乳酸下降程度高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后血清D-乳酸、I-FABP水平比較（±s）

表3 兩組治療前后血清D-乳酸、I-FABP水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，#P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05。

I-FABP（ng/ml）2.63±1.41 1.19±0.70#2.44±1.09 1.69±0.81#組別 例數(shù)治療組49對照組47時間治療前治療后治療前治療后D-乳酸（nmol/ml）104.49±49.59 43.34±22.50#*108.94±46.49 97.11±31.47#

2.5 不良反應(yīng)：治療組2例在治療過程中出現(xiàn)局部皮膚瘙癢和紅疹等過敏現(xiàn)象，治療結(jié)束后消失，未影響治療過程。未發(fā)現(xiàn)其他明顯毒副反應(yīng)。

3 討論

肝硬化失代償期患者因門脈高壓、腸屏障功能失調(diào)，腹水容易反復，治療棘手。常規(guī)治療對部分患者不再敏感，出現(xiàn)頑固性腹水。中醫(yī)藥“內(nèi)病外治”法治療肝硬化腹水具有特色優(yōu)勢[5]。本研究治療組49例使用中藥巴布劑腹部穴位貼敷治療4周，結(jié)果顯示總體療效優(yōu)于對照組（P＜0.05）。治療組與對照組肝功能指標治療前、后比較，差異無統(tǒng)計學意義，可能與兩組患者住院期間均使用護肝退黃藥物、補充白蛋白、血漿等有關(guān)。血清D-乳酸、I-FABP水平變化可評價腸通透性變化[6]。D-乳酸是腸道多種細菌發(fā)酵、裂解而形成的代謝終產(chǎn)物。IFABP是從腸道分離出的特異性表達于腸道的脂肪酸結(jié)合蛋白，是腸上皮細胞受損直接指標。本研究結(jié)果顯示兩組治療后D-乳酸、I-FABP水平均下降，治療組D-乳酸下降程度高于對照組（P＜0.05），提示中藥腹部穴位貼敷有改善腸通透性效果。

肝硬化腹水在中醫(yī)學屬于“鼓脹”范疇，主要是肝脾腎三臟功能失調(diào)所致。鼓脹病機可歸納為早期以肝失疏泄為主，中期伴發(fā)脾失健運，后期為腎失氣化。氣滯、血瘀、水停是形成鼓脹的基本病理。本研究選取腹部多個腧穴為主。中脘穴健脾和胃、理氣和中；神闕穴補脾益腎、大補元氣；氣海利下焦，補元氣，行氣散滯；天樞穴升降全身氣機。腹部諸要穴與各中藥相配合，方中牽牛子瀉水通便，消痰滌飲；厚樸燥濕下氣除脹滿；干姜溫中散寒，燥濕化痰；制半夏消痞散結(jié)，燥濕化痰；肉桂散寒止痛，補火助陽，暖脾胃，通血脈。藥物通過穴位滲透起綜合作用，有利水、溫陽、理氣、化濕效果，能夠增加患者尿量、緩解腹脹癥狀及改善腸通透性。

中藥巴布劑基質(zhì)水分含量可達40%～70%，與水溶性、脂溶性藥物相溶性較好，可使皮膚角質(zhì)層細胞水化膨脹，有利于藥物的透皮吸收；巴布劑使用舒適、皮膚刺激性小、耐汗、無刺激，使用中副反應(yīng)少[7]。每天換藥1次，應(yīng)用經(jīng)濟方便。中藥巴布劑腹部穴位貼敷不失為治療肝硬化腹水的一種簡便、有效、副作用少的輔助方法，值得臨床進一步應(yīng)用。