永康市中醫(yī)院 浙江 永康 321301

股骨粗隆間骨折是常見骨折類型，在人體所有骨折患者中占3.57%，隨著交通工具日漸普及，發(fā)生率逐漸升高[1]。本病保守治療效果不理想，易產(chǎn)生并發(fā)癥而具有較高的死亡率，且骨折端愈合常不理想[2]。對(duì)于此類患者而言，及時(shí)手術(shù)治療具有重要意義，可快速重建力學(xué)傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)，達(dá)到解剖復(fù)位。目前認(rèn)為本病的手術(shù)方案較多，老年不穩(wěn)定粗隆間骨折手術(shù)治療方式選擇較多，股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)已成為本病的主要手術(shù)方案[3]。骨折患者可存在骨代謝異常，且受到手術(shù)創(chuàng)傷及骨折端損傷等因素影響，機(jī)體可存在炎癥反應(yīng)，引起炎性因子水平升高，而減輕炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)骨代謝有助于骨折術(shù)后康復(fù)[4]。但單純手術(shù)治療術(shù)后疼痛感明顯，嚴(yán)重者可影響正?？祻?fù)訓(xùn)練，通過中醫(yī)藥輔助治療以促進(jìn)骨折術(shù)后康復(fù)，已成為研究的熱點(diǎn)。八珍湯是中醫(yī)治療氣血虧虛證代表方，筆者對(duì)此進(jìn)行加減組成加味八珍湯，調(diào)治老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折行PFNA內(nèi)固定術(shù)患者，效果顯著，茲對(duì)其作用機(jī)制探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究納入者均為2017年2月至2019年6月因老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折于我院就診行PFNA內(nèi)固定術(shù)的病人，共82例，隨機(jī)數(shù)據(jù)表法進(jìn)行分組。對(duì)照組41例，男23例，女18例；年齡60～74歲，平均65.37±4.39歲；病程1～5天，平均3.62±1.81天；損傷原因：砸傷4例，車禍14例，摔傷23例；改良EVans分型：Ⅴ型5例，Ⅳ型19例，Ⅲ型17例；基礎(chǔ)?。焊哐獕?0例，糖尿病9例，高脂血癥13例，冠心病9例。觀察組41例，男24例，女17例；年齡61～75歲，平均65.92±4.50歲；病程1～5天，平均3.73±1.69天；損傷原因：砸傷3例，車禍14例，摔傷24例；改良 EVans分型：Ⅴ型5例，Ⅳ型20例，Ⅲ型16例；基礎(chǔ)?。焊哐獕?1例，糖尿病9例，高脂血癥14例，冠心病7例。兩組患者年齡、病程、性別、基礎(chǔ)病、改良EVans分型、損傷原因等資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：患者外傷后髖部疼痛，大轉(zhuǎn)子位置壓痛，腫脹，患側(cè)肢體外旋、短縮，髖關(guān)節(jié)X線可見明確骨折線。氣血虧虛型[6]：乏力，面色萎黃；次癥：食欲降低，胸悶氣短，大便溏薄，舌淡、苔白，脈細(xì)沉。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；②中醫(yī)證型氣血虧虛型；③要求行PFNA內(nèi)固定術(shù)治療，可耐受麻醉，簽署知情同意者；④60～75歲者；⑤初次治療者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)：①受試藥物過敏者；②既往已行下肢骨折手術(shù)治療并下肢活動(dòng)障礙者；③入組前合并嚴(yán)重感染、凝血功能障礙、貧血者；④精神障礙不配合者。

1.5 治療方法：對(duì)照組：所有患者采用單純西醫(yī)治療，術(shù)前評(píng)估完畢后安排手術(shù)治療，完善術(shù)前談話。進(jìn)入手術(shù)區(qū)后指導(dǎo)患者平臥于骨牽引手術(shù)床，常規(guī)消毒，行硬膜外麻醉，骨折端復(fù)位在C型臂X線機(jī)透視輔助下完成，骨折端復(fù)位完畢后作一小切口在股骨大粗隆上方約5cm處，充分暴露大粗隆頂點(diǎn)，以此為進(jìn)針點(diǎn)，將導(dǎo)針緩慢置入髓腔內(nèi)并行擴(kuò)髓處理，選擇事先準(zhǔn)備好的髓內(nèi)釘，將其沿著導(dǎo)針緩慢置入至股骨髓腔，然后拔出導(dǎo)針，將其打入股骨頸內(nèi)，將螺旋刀片緩慢打入，待位置合適后鎖定螺釘，操作完畢后常規(guī)縫合切口。術(shù)后常規(guī)換藥，指導(dǎo)患者盡快行康復(fù)訓(xùn)練。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合加味八珍湯，方由人參、炙甘草各6g，炒白術(shù)、茯苓、熟地黃、牛膝、淫羊藿、白芍、陳皮、骨碎補(bǔ)各15g，川芎10g，當(dāng)歸、紅花各9g組成。由我院中藥房統(tǒng)一提供中藥，每日1劑，每劑藥標(biāo)準(zhǔn)煎煮法取汁300ml，分上午、下午兩次服用，每次150ml，兩組均連續(xù)治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)：①比較兩組治療前后血漿IL-8、TNF-α等炎性因子水平改善情況，抽取患者手術(shù)當(dāng)天及手術(shù)治療4周后當(dāng)天空腹?fàn)顟B(tài)靜脈血，離心速度4000r/min,半徑10cm,持續(xù)10min，離心處理ELISA法檢測，試劑盒均同批次，由上海酶研生物公司提供；②比較兩組治療前后血漿PINP、BGP等骨代謝指標(biāo)改善情況，ELISA法測定，試劑盒由南京建成生物公司提供；③比較兩組治療前后血漿D-D、FIB改善情況，采用14626型全自動(dòng)血凝儀測定，由法國STAGO公司生產(chǎn)；④比較兩組患者骨折愈合時(shí)間、開始負(fù)重時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間情況；⑤比較兩組患者切口感染、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.7 臨床療效[6]：顯效：經(jīng)治療后患者已無髖關(guān)節(jié)疼痛，畸形消失，步態(tài)正常；有效：經(jīng)治療后患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)良，畸形消失，步行明顯改善，但偶爾欠佳；無效：經(jīng)治療后患者仍髖關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，步態(tài)異常。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：用SPSS21.0軟件完成本研究最終數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)值均以±s表示，t檢驗(yàn)，數(shù)值分布符合正態(tài)分布?？ǚ綑z驗(yàn)統(tǒng)計(jì)總有效率，雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05提示數(shù)值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后TNF-α、IL-8比較：見表1。

2.2 兩組治療前后BGP、PINP比較：見表2。

2.3 兩組治療前后D-D、FIB比較：見表3。

表1 兩組TNF-α、IL-8比較（±s）

表1 兩組TNF-α、IL-8比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05。

例數(shù)組別41 41對(duì)照組觀察組TNF-α(pg/ml)治療前219.27±43.75 221.60±42.61治療后163.27±38.72a 108.13±14.29ab IL-8（ng/L)治療前48.76±8.06 49.03±8.42治療后26.81±4.92a 13.75±3.62ab

表2 兩組BGP、PINP比較（±s）

表2 兩組BGP、PINP比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05。

組別 例數(shù)對(duì)照組觀察組治療后70.14±8.17a 81.53±11.82ab 41 41 BGP(ng/ml)治療前4.61±0.83 4.73±0.75治療后6.70±0.63a 8.41±0.81ab PINP(ng/ml)治療前59.47±9.50 60.18±9.83

表3 兩組D-D、FIB比較（±s）

表3 兩組D-D、FIB比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組比較，bP＜0.05。

治療后4.85±0.83a 3.65±0.60ab組別 例數(shù)對(duì)照組觀察組41 41 D-D(mg/L)治療前6.39±1.62 6.62±1.47治療后4.07±0.83a 2.87±0.65ab FIB(g/L)治療前6.17±1.05 6.43±1.16

2.4 兩組臨床療效比較：觀察組無效2例，有效19例，顯效20例，總有效率95.12%。對(duì)照組無效9例，有效18例，顯效14例，總有效率78.05%。兩組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較：見表4。

表4 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s，d）

表4 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較（±s，d）

注：與對(duì)照組比較，bP＜0.05。

組別對(duì)照組觀察組術(shù)后臥床時(shí)間13.87±1.92 9.01±1.60b骨折愈合時(shí)間（周）13.81±1.93 10.62±1.05b開始負(fù)重時(shí)間49.07±4.82 32.87±2.65b

2.6 兩組并發(fā)癥比較：對(duì)照組切口感染、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓、肺部感染分別為3例、4例、3例、1例，共計(jì)11例，總發(fā)生率26.83%；觀察組切口感染1例，下肢深靜脈血栓1例，共計(jì)2例，總發(fā)生率4.88%。兩組差異具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

PFNA內(nèi)固定術(shù)是常用的手術(shù)方案，對(duì)于各型股骨轉(zhuǎn)子間骨折均較適合，具有固定牢靠、微創(chuàng)、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，且更符合骨骼生物力學(xué)及解剖學(xué)特點(diǎn)[7]。不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折是手術(shù)治療的常見指征，對(duì)于此類患者而言，早期采用PFNA內(nèi)固定術(shù)具有重要意義，但患者多為老年人，身體機(jī)能差，基礎(chǔ)病較多，術(shù)后恢復(fù)慢，不但影響手術(shù)效果，還可引起諸多并發(fā)癥而危及生命[8]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨折多由外傷引起，骨折氣傷于內(nèi)而肢損于外，關(guān)節(jié)筋脈失養(yǎng)所致，脈絡(luò)損傷，血溢脈外，故而腫脹疼痛；血為氣之帥，血溢脈外，血液流失，氣亦可累及，導(dǎo)致氣血皆損；老年人肝腎日漸虧虛，正氣不足，骨折后自愈能力差，手術(shù)可進(jìn)一步損傷氣血，加重氣血虧虛，最終形成氣血虧虛證。八珍湯具有益氣養(yǎng)血功效，是中醫(yī)治療氣血兩虛證代表方，老年骨折患者腎氣亦虛，加之瘀血內(nèi)存，筆者對(duì)此進(jìn)行調(diào)整，以益氣養(yǎng)血為主，佐以活血化瘀治療，取得較好療效。方中人參大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)益肺脾，養(yǎng)血生津，為君藥；白術(shù)燥濕健脾，茯苓滲濕健脾，陳皮理氣健脾燥濕，三藥合用時(shí)健脾之力增；熟地黃滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)陰填精、補(bǔ)血，白芍養(yǎng)血柔肝，當(dāng)歸則養(yǎng)血補(bǔ)血，且具有化瘀消腫功效，使補(bǔ)血而不滯，三藥合用，則補(bǔ)血之力增；上述藥物合為臣藥；牛膝補(bǔ)益肝腎，化瘀強(qiáng)腰，引藥下行；腎主骨，腎精充足則骨質(zhì)強(qiáng)健，老年人腎精虧虛，且精血同源，故以淫羊藿溫腎助陽，補(bǔ)益精血；骨碎補(bǔ)溫腎助陽，與淫羊藿合用起協(xié)同作用；川芎、紅花活血化瘀，促進(jìn)瘀血消散，上藥合用共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，益氣健脾，為使藥。研究表明，補(bǔ)腎壯骨類中藥可加速骨質(zhì)形成，在此過程BGP被大量釋放至細(xì)胞外基質(zhì)；補(bǔ)腎壯骨中藥還可促進(jìn)成PINP分泌到細(xì)胞外，加速骨質(zhì)修復(fù)，促進(jìn)骨折修復(fù)。王昱林[9]采用八珍湯治療老年股骨粗隆間骨折行PFNA內(nèi)固定術(shù)治療的患者，發(fā)現(xiàn)八珍湯可調(diào)節(jié)BGP、PINP等骨代謝指標(biāo)，從而促進(jìn)骨折修復(fù)。