張夏男，張洪偉，葉 萌，謝立璟，紀 穎，王秋芳

布魯氏菌病(以下簡稱布病)是由布魯氏菌屬細菌引起羊、牛、豬等哺乳動物和人類共患的一種傳染病[1]，在我國屬于乙類傳染病。布病一般是一種急性發(fā)熱性疾病，可能持續(xù)發(fā)展為一種慢性致殘性疾病[2]。所以，布病既影響畜牧業(yè)生產(chǎn)，也會嚴重危及人民身體健康。近年來，隨著我國家畜飼養(yǎng)量的增加及其頻繁流通，布病疫情有抬頭趨勢。布病發(fā)病存在南北方差異[3]，這主要與北方省份從事牲畜養(yǎng)殖、屠宰等職業(yè)人群較多有關(guān)。Joinpoint線性回歸是一種趨勢分析方法，在癌癥發(fā)病率的趨勢分析中得到廣泛應(yīng)用，該方法要優(yōu)于傳統(tǒng)的方法，因為該方法可通過模型擬合把趨勢變化分成若干有統(tǒng)計學(xué)意義的區(qū)段[4]。但是目前將Joinpoint線性回歸用于布病的分析較少見，本研究旨在通過Joinpoint回歸研究我國南北方省份布病的變化趨勢。

1 資料與方法

1.1資料來源 2004-2017年全國31省市(不包括港澳臺)的布病數(shù)據(jù)來自公共衛(wèi)生科學(xué)數(shù)據(jù)共享中心網(wǎng)站(http://www.phsciencedata.cn)，將每年分地區(qū)按月統(tǒng)計的病例數(shù)和發(fā)病率以及每年分地區(qū)統(tǒng)計的病例數(shù)和發(fā)病率分別導(dǎo)出到Excel 2016進行整理。

2016年頒布《國家布魯氏菌病防治計劃(2016-2020年)》[1]根據(jù)人間布病發(fā)病率和畜間疫情將31個省份(不包括港澳臺)分為3類區(qū)域，一類地區(qū)包括北京、天津、河北、山西、內(nèi)蒙古、遼寧、吉林、黑龍江、山東、河南、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆等15個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團；二類地區(qū)包括上海、江蘇、浙江、安徽、福建、江西、湖北、湖南、廣東、廣西、重慶、四川、貴州、云南、西藏等15個省份；三類地區(qū)目前有海南省。結(jié)合上述的3類區(qū)域及參照文獻[3]將31省市分為北方省份和南方省份，北方省份為北京、天津、河北、山西、內(nèi)蒙古、遼寧、吉林、黑龍江、山東、河南、西藏、陜西、甘肅、寧夏、青海和新疆共16個省份，南方省份為上海、江蘇、浙江、安徽、福建、江西、湖北、湖南、廣東、廣西、海南、重慶、四川、貴州和云南共15個省份。

1.2方 法

1.2.1基本統(tǒng)計指標 根據(jù)每年分地區(qū)統(tǒng)計的病例數(shù)和發(fā)病率計算出該地區(qū)每年的人口總數(shù)，分別計算北方省份和南方省份每年每月的病例總數(shù)，分別計算北方省份和南方省份每年的人口總數(shù)。

1.2.2Joinpoint回歸分析 采用美國國家癌癥研究所開發(fā)的Joinpoint Regression Software(4.7.0.0)擬合Joinpoint模型。分別利用北方省份和南方省份的每年人口總數(shù)和每年的病例數(shù)擬合Joinpoint模型，根據(jù)貝葉斯信息準則(Bayesian Information Criterion，BIC)選擇最佳模型，計算年度變化百分比(annual percent change，APC)和平均年度變化百分比(average annual percent change，AAPC)評價2004-2017年來北方省份和南方省份布病的發(fā)病趨勢，同時利用該軟件的組間比較選項Pairwise Comparison中的Parallel進行組間平行性檢驗，從而判斷北方省份和南方省份的變化趨勢是否平行。若APC大于0，說明發(fā)病率逐年遞增，反之逐年遞減。

然后再分別利用北方省份和南方省份的每年人口總數(shù)和每年每月的病例數(shù)擬合Joinpoint模型，計算APC和AAPC評價2004-2017年北方省份和南方省份不同月份布病的發(fā)病趨勢，同時將最佳模型擬合結(jié)果表示為線圖。

2 結(jié) 果

2.1北方省份和南方省份年發(fā)病率 分別計算北方省份、南方省份以及全國2004-2017年布病的年發(fā)病率，結(jié)果如圖1所示。自2004年來，全國布病的年發(fā)病率(年均發(fā)病率2.602 2/10萬)大致呈現(xiàn)升高趨勢，北方省份的年發(fā)病率(年均發(fā)病率6.104 4/10萬)遠高于南方省份(年均發(fā)病率0.077 9/10萬)。北方省份的年發(fā)病率呈現(xiàn)波動性，南方省份的年發(fā)病率整體上呈升高趨勢。北方省份布病的發(fā)病率在2015年后迅速下降，而南方省份總體上幾乎無下降。

2.2布病發(fā)病率時間趨勢分析 北方省份和南方省份布病發(fā)病率的APC和AAPC結(jié)果見表1。結(jié)果顯示，北方省份2004-2017年整體呈上升趨勢，平均每年升高7.5%，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中2004-2009年快速上升，2009-2015年緩慢上升，2015-2017年呈下降趨勢但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，北方省份的布病經(jīng)歷了先惡化后有所好轉(zhuǎn)的過程。南方省份2004-2017年整體呈上升趨勢，平均每年升高43.5%，差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；其中2004-2012年緩慢上升，2012-2015年快速上升，2015-2017年的升高趨勢差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

北方省份和南方省份組間比較的結(jié)果顯示，北方省份和南方省份的轉(zhuǎn)折點不同，且趨勢不平行(P<0.05)。結(jié)合圖1的曲線趨勢和表1的AAPC可以得出，2004-2017年間北方城市布病的年發(fā)病率整體上高于南方省份，但是南方省份平均增長速度明顯超過北方省份。

把Joinpoint每月變化趨勢的擬合結(jié)果表示為線圖(圖2)，APC和AAPC結(jié)果見表1。北方省份在每年的8月份至次年的2月份呈現(xiàn)上升趨勢(P<0.05)，平均每年上升7.8%～20.6%。北方省份自2015年來各月份呈現(xiàn)下降趨勢(10月份和11月份差別有統(tǒng)計學(xué)意義)。南方省份布病每月發(fā)病率隨年份呈現(xiàn)波動性上升趨勢(P<0.05)，平均每年上升40%左右。南方省份自2015年來7月份、10月份和11月份呈現(xiàn)上升趨勢(P<0.05)。南方省份布病的上升速度快于北方省份，自2015年來北方省份各月份呈現(xiàn)下降趨勢，而南方省份各月份依然呈現(xiàn)上升趨勢。

表1 2004-2017年布病發(fā)病率的APC和AAPC Tab.1 APC and AAPC of brucellosis incidence from 2004 to 2017

圖2 2004-2017年布病月發(fā)病率逐年變化情況Fig.2 Annual changes in monthly incidence from 2004 to 2017

3 討 論

2015年來北方省份的年發(fā)病率出現(xiàn)下降并且APC也呈下降趨勢，但無統(tǒng)計學(xué)差異。黑龍江、甘肅省的年發(fā)病率自2015年出現(xiàn)下降[5-6]，與本文的研究結(jié)果一致，說明2015年可能是北方省份近幾年來布病疫情好轉(zhuǎn)的一個拐點，但由于觀察的年份過少，可能導(dǎo)致無統(tǒng)計學(xué)差異，所以尚需觀察論證。《國家中長期動物疫病防治規(guī)劃(2012-2020年)》[7]和《國家布魯氏菌病防治計劃(2016-2020年)》[1]的頒布實施對布病的防治初見成效。安徽省的年發(fā)病率從2013的0.030 1/10萬逐年上升到了2017年的0.235 7/10萬，江西省的年發(fā)病率在2011-2017年逐年升高[8-9]，與本文南方省份發(fā)病率增長的結(jié)果一致。

Joinpoint線性回歸除了應(yīng)用于腫瘤研究外，目前在一些傳染性疾病的趨勢分析中也有一定的應(yīng)用，比如乙型肝炎、梅毒、HIV感染[10-11]。有研究表明Joinpoint模型對于揭示登革熱大流行時有顯著意義的時間趨勢變化特征是一種較理想的方法[12]。布病全年均可發(fā)病，病例主要集中在3-8月份[6, 8]。本文嘗試用Joinpoint回歸模型分析了月發(fā)病趨勢，結(jié)果表明北方省份在8月份至次年的2月份隨年份呈現(xiàn)顯著性的上升趨勢，而高發(fā)月份即3-7月份隨年份并未出現(xiàn)顯著性趨勢。北方省份非高發(fā)月份病例數(shù)的顯著增加，導(dǎo)致布病隨年份各月病例數(shù)的差距減小，提示布病的季節(jié)性有減弱趨勢。畢彥偉等[13]發(fā)現(xiàn)內(nèi)蒙古錫林郭勒盟的病例數(shù)在11月至次年2月份病例所占比例有增加趨勢。本研究中南方省份在每月均隨年份呈現(xiàn)顯著性的上升趨勢，這與南方省份的發(fā)病基數(shù)低但增長速度快有關(guān)。北方省份非高峰月份和南方省份每月AAPC的增加，可能與近年來隨著經(jīng)濟的發(fā)展，畜產(chǎn)品的消費不但增加，而且流通加快，非職業(yè)人群的感染增加有關(guān)。通過對濱州某醫(yī)院的167例病例進行分析發(fā)現(xiàn)通過接觸生牛羊肉、進食熟羊肉制品、飲用牛奶感染的占4.8%(8/167)[14]，成都市本地感染者中通過消費者飲用羊奶和切割烹飪羊產(chǎn)品感染的占55.9%(33/59)[15]，中山市非職業(yè)接觸人群占63.49%[16]，南方病例中家政、退休及待業(yè)人群(11.7%)以及干部、商業(yè)和服務(wù)人群(5.3%)所占比例均高于北方(4.7%和1.2%)[3]。所以，北方省份應(yīng)該繼續(xù)加強牲畜管理、免疫接種及高危人群篩查，南方省份重點開展疫情監(jiān)測和跨省畜產(chǎn)品的檢疫和監(jiān)管，及早發(fā)現(xiàn)疫情，提高診治水平。2015年來，北方省份各月份及全年發(fā)病率均隨年份下降，而南方省份各月份(不包括12月份)均為上升趨勢。與2015年相比，2016年南方地區(qū)幾乎每月發(fā)病數(shù)都增加，而北方地區(qū)每月發(fā)病數(shù)下降[3]。

本研究的創(chuàng)新性在于應(yīng)用Joinpoint回歸模型比較我國南方省份和北方省份布病的發(fā)病趨勢變化，動態(tài)地呈現(xiàn)了布病疫情，北方省份表現(xiàn)為高發(fā)病率，南方省份表現(xiàn)為持續(xù)增長態(tài)勢。局限性在于數(shù)據(jù)屬于被動監(jiān)測的數(shù)據(jù)，無法計算標準化率，也無法獲得南方省份和北方省份的易感職業(yè)人群數(shù)，所以可能導(dǎo)致對實際情況的估計存在一定的偏差。

綜上所述，布病可防可治，衛(wèi)生部門、市場監(jiān)管部門、農(nóng)業(yè)部門等多部門應(yīng)聯(lián)合共同落實聯(lián)防聯(lián)控措施，對重點區(qū)域加強動物疫情和人間布病的監(jiān)測、畜產(chǎn)品的市場監(jiān)管，開展高危人群篩查和健康教育，提高普通人群的防治知識，構(gòu)筑群防群治的嚴密防線。

利益沖突：無