陸墨原，張守剛，馬 濤，孫燕群，張 艷，孫紅敏，李 偉，衛(wèi)平民

登革熱(dengue fever，DF)是登革病毒經(jīng)媒介伊蚊傳播引起的蟲(chóng)媒傳染病，叮咬過(guò)感染者的伊蚊再次叮咬易感者即可完成登革熱的傳播。近幾十年全球范圍內(nèi)登革熱發(fā)病率高速增長(zhǎng)，據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全世界每年約有3.9億人感染登革熱，約二分之一人口面臨登革熱疾病威脅，是嚴(yán)重危害人類健康的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[1-2]。登革熱疫情發(fā)生時(shí)常呈現(xiàn)區(qū)域性流行、多點(diǎn)暴發(fā)等特點(diǎn)，隨著世界經(jīng)濟(jì)商貿(mào)快速發(fā)展，人員流動(dòng)增加導(dǎo)致輸入性病例增多，如果登革熱蚊媒控制效果不佳，極易引起登革熱本地傳播和流行[3-6]。

2019年之前南京市輸入性病例很少，每年只有幾例，但江蘇周邊多地相繼發(fā)生登革熱流行甚至出現(xiàn)本地傳播疫情，2019年南京市輸入性病例數(shù)首次突破10例。南京市地處長(zhǎng)江中下游地區(qū)，溫度適宜，雨水充沛，適宜蚊媒孳生，登革熱蚊媒白紋伊蚊在南京廣泛分布。南京市同時(shí)具備登革熱本地傳播的基本條件，早期發(fā)現(xiàn)和控制病例并采取防蚊滅蚊措施，對(duì)防止南京市成為登革熱疫區(qū)有重要作用。本研究通過(guò)分析南京市2015-2019年輸入性登革熱病例的流行病學(xué)特征，結(jié)合2019年登革熱蚊媒密度調(diào)查、抗藥性實(shí)驗(yàn)及疫點(diǎn)應(yīng)急蚊媒控制效果水平情況，探討2020年南京市登革熱輸入風(fēng)險(xiǎn)和蚊媒傳播本地化風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)南京市登革熱防控薄弱點(diǎn)，為南京市2020年登革熱防控策略的制定提供科學(xué)有效依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料來(lái)源 既往5年(2015-2019年)南京市報(bào)告登革熱病例信息來(lái)源于“中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”和相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查資料，白紋伊蚊密度信息來(lái)源于2019年南京市登革熱蚊媒密度專項(xiàng)調(diào)查，白紋伊蚊抗藥性信息來(lái)源于2019年南京市疾病預(yù)防控制中心實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，登革熱疫點(diǎn)應(yīng)急處置效果信息來(lái)源于2019年南京市疾病預(yù)防控制中心現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。

1.2方 法

1.2.1三間分布 采用描述性流行病學(xué)方法對(duì)2015-2019年南京市登革熱流行特征進(jìn)行分析，主要分析登革熱病例在時(shí)間、地區(qū)和人群的分布特征。

1.2.2登革熱蚊媒密度專項(xiàng)調(diào)查 選擇南京市蚊蟲(chóng)活動(dòng)高峰期即5-11月開(kāi)展。伊蚊幼蟲(chóng)密度評(píng)估采用布雷圖指數(shù)法，評(píng)價(jià)指標(biāo)為布雷圖指數(shù)，布雷圖指數(shù)(BI)=(伊蚊幼蟲(chóng)及蛹陽(yáng)性容器數(shù)/檢查房屋數(shù))×100。伊蚊成蟲(chóng)密度評(píng)估采用雙層疊帳法，評(píng)價(jià)指標(biāo)為叮咬指數(shù)，叮咬指數(shù)(只/頂·h)=伊蚊雌蚊數(shù)/蚊帳數(shù)·30 min×60 min。

1.2.3媒介伊蚊抗藥性實(shí)驗(yàn) 在居民區(qū)(城市或農(nóng)村)及人活動(dòng)頻繁的區(qū)域的東、南、西、北、中5個(gè)方位采集伊蚊幼蟲(chóng)試蟲(chóng)，等比例混合后采用浸漬法進(jìn)行蚊蟲(chóng)抗藥性測(cè)定，并用毒力回歸線法計(jì)算半數(shù)致死濃度(LC50)，蚊蟲(chóng)抗藥性評(píng)價(jià)指標(biāo)為抗性系數(shù)，抗性系數(shù)=現(xiàn)場(chǎng)種群LC50/敏感品系LC50[7]。

1.2.4登革熱疫點(diǎn)應(yīng)急蚊媒控制效果評(píng)價(jià) 根據(jù)疫點(diǎn)劃分核心區(qū)(半徑200 m)、警戒區(qū)(核心區(qū)擴(kuò)展200 m)、監(jiān)控區(qū)(警戒區(qū)外)，對(duì)核心區(qū)采用布雷圖指數(shù)法和雙層疊帳法評(píng)價(jià)應(yīng)急蚊媒控制效果。在本地登革熱流行季節(jié)(5～11月)發(fā)生輸入或本地感染病例時(shí)啟動(dòng)疫點(diǎn)應(yīng)急處置，將該病例疫點(diǎn)核心區(qū)設(shè)置為應(yīng)急處置點(diǎn)。應(yīng)急處置點(diǎn)25 d內(nèi)無(wú)登革熱新發(fā)病例，且布雷圖指數(shù)小于5，同時(shí)叮咬指數(shù)小于2只/(頂·h)時(shí)，撤除該應(yīng)急處置點(diǎn)。規(guī)范化應(yīng)急處置達(dá)標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)為應(yīng)急處置點(diǎn)按要求開(kāi)展布雷圖指數(shù)法和雙層疊帳法評(píng)價(jià)蚊媒密度，布雷圖指數(shù)法：登革熱疫情發(fā)生1～2 d內(nèi)，進(jìn)行1次全面覆蓋調(diào)查和應(yīng)急蚊媒控制，隨后每2～3 d重復(fù)進(jìn)行控制與調(diào)查，直至BI小于5。雙層疊帳法：每3 d開(kāi)展1次，直至叮咬指數(shù)小于2只/(頂·h)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用Excel 2003軟件建立病例個(gè)案數(shù)據(jù)庫(kù)和媒介生物密度數(shù)據(jù)庫(kù)整理數(shù)據(jù)，采用SPSS 20.0軟件計(jì)算半數(shù)致死濃度(LC50)及其95%置信區(qū)間(95%CI)、毒力回歸方程、χ2值、P值及抗性系數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1登革熱疫情流行病學(xué)特征 2015-2019年南京市無(wú)本地病例報(bào)告，累計(jì)報(bào)告輸入性登革熱病例31例，其中臨床診斷病例3例，確診病例28例，無(wú)死亡病例報(bào)告。年報(bào)告病例數(shù)2～19例，年均報(bào)告6.2例，發(fā)病-診斷時(shí)間間隔中位數(shù)為7 d(1～35 d)。主要境外輸入國(guó)家為泰國(guó)、柬埔寨、印度和新加坡。

2.1.1時(shí)間分布 報(bào)告病例數(shù)最低為2例(2015年和2017年)，最高為17例(2019年)，極差為15。病例存在一定的季節(jié)性，近5年6～11月報(bào)告病例數(shù)占總病例數(shù)90.32%，提示6～11月為本市登革熱發(fā)病高峰期，季節(jié)消長(zhǎng)呈現(xiàn)雙峰型，6月為弱勢(shì)峰，9月為優(yōu)勢(shì)峰。

表1 2015-2019年南京市報(bào)告登革熱病例發(fā)病時(shí)間分布Tab.1 Distribution of the reported onset time of dengue cases in Nanjing between 2015-2019

2.1.2地區(qū)分布 報(bào)告病例數(shù)前兩位的是秦淮區(qū)(6例)、江寧區(qū)(5例)，共占報(bào)告病例數(shù)的35.48% (11/31)。玄武區(qū)、鼓樓區(qū)、棲霞區(qū)、雨花區(qū)、溧水區(qū)的報(bào)告病例數(shù)均為3例，浦口區(qū)未出現(xiàn)病例。

2.1.3人群分布 31例登革熱病例中，男性占67.74% (21例)，女性占32.26% (10例)。年齡中位數(shù)為36 歲(21～60歲)，25～50歲病例共26例，占報(bào)告病例數(shù)的83.87%。職業(yè)構(gòu)成前4位的是商業(yè)服務(wù)19.35%(6例)、家務(wù)及待業(yè)者16.13% (5例)、干部職員16.13% (5例)、工人12.90% (4例)，共占報(bào)告病例數(shù)的64.52%(20例)，見(jiàn)圖1。

圖1 2015-2019年南京市報(bào)告登革熱病例性別、職業(yè)分布Fig.1 Distribution of sexuality and occupation of reported dengue cases in Nanjing between 2015-2019

2.2登革熱媒介伊蚊密度和季節(jié)趨勢(shì) 2019年白紋伊蚊幼蟲(chóng)密度調(diào)查共入戶7 656戶次，發(fā)現(xiàn)伊蚊陽(yáng)性容器數(shù)196個(gè)，布雷圖指數(shù)為2.52，處于警戒線內(nèi)(BI<5)。各生境中，醫(yī)院伊蚊幼蟲(chóng)密度最低(BI=1.18)，公園伊蚊幼蟲(chóng)密度最高(BI=5.56)，已超過(guò)警戒線(BI>5)。各行政區(qū)中，六合區(qū)伊蚊幼蟲(chóng)密度最小(BI=1.46)，秦淮區(qū)伊蚊幼蟲(chóng)密度最大(BI=4.52)。5～11月大部分行政區(qū)伊蚊幼蟲(chóng)密度處于警戒線內(nèi)(BI<5)，但溧水區(qū)5月、秦淮區(qū)6～8月、棲霞區(qū)8～10月以及玄武區(qū)9～10月布雷圖指數(shù)超過(guò)5，見(jiàn)表2。

表2 2019年南京市各行政區(qū)5～11月白紋伊蚊幼蟲(chóng)密度Tab.2 Density of Aedes albopictus larvae in various districts in Nanjing between May and November, 2019

2019年白紋伊蚊成蚊密度調(diào)查共布放帳次144頂，總誘蚊時(shí)間72 h，捕獲白紋伊蚊雌蚊82只，城區(qū)叮咬指數(shù)為1.69只/(頂·h)，郊區(qū)叮咬指數(shù)為0.58只/(頂·h)，總叮咬指數(shù)為1.14只/(頂·h)。各生境中，舊輪胎堆放地/廢品站/工地伊蚊成蚊密度最低(叮咬指數(shù)=0.92只/(頂·h))，公園/竹林伊蚊成蚊密度最高(叮咬指數(shù)=1.42只/(頂·h))，見(jiàn)表3。

表3 2019年南京市各生境5～11月白紋伊蚊成蚊密度Tab.3 Density of Aedes albopictus larvae in various habitats in Nanjing between May and November, 2019

南京市白紋伊蚊幼蟲(chóng)和成蚊的密度變化大致相似，5月成蚊密度最低(叮咬指數(shù)=0.33只/(頂·h))，6月幼蟲(chóng)密度最低(BI=1.88)，布雷圖指數(shù)和叮咬指數(shù)季節(jié)趨勢(shì)的高峰期分別出現(xiàn)在7月(BI=3.44)和9月(叮咬指數(shù)=2.42只/(頂·h))，見(jiàn)圖2。

圖2 2019年南京市白紋伊蚊種群密度季節(jié)消長(zhǎng)趨勢(shì)Fig.2 Seasonal trend of Aedes albopictus population density in Nanjing in 2019

2.3登革熱媒介伊蚊抗藥性 5種常用殺蟲(chóng)劑中，白紋伊蚊幼蟲(chóng)對(duì)溴氰菊酯的抗性最弱，對(duì)仲丁威的抗性最強(qiáng)。按照抗性判斷標(biāo)準(zhǔn)，白紋伊蚊對(duì)溴氰菊酯和雙硫磷均屬于低度抗性，對(duì)高效氯氰菊酯和氯菊酯均屬于中度抗性，對(duì)仲丁威屬于高度抗性，見(jiàn)表4。

表4 2019年南京市白紋伊蚊對(duì)5種常用殺蟲(chóng)劑的抗藥性Tab.4 Resistance to five commonly used insecticides of Aedes albopictus in Nanjing in 2019

2.4登革熱疫點(diǎn)應(yīng)急蚊媒控制效果

2.4.1規(guī)范化處置達(dá)標(biāo)情況 2019年南京市登革熱疫點(diǎn)核心區(qū)共設(shè)應(yīng)急處置點(diǎn)18處，其中，達(dá)到規(guī)范化應(yīng)急處置有10處，達(dá)標(biāo)率為55.56%。建鄴區(qū)和雨花區(qū)全部達(dá)到規(guī)范化應(yīng)急處置要求，江寧區(qū)、棲霞區(qū)、秦淮區(qū)和玄武區(qū)只部分完成規(guī)范化應(yīng)急處置，鼓樓區(qū)和溧水區(qū)則完全未達(dá)到規(guī)范化處置的要求。

2.4.2疫點(diǎn)核心區(qū)處置次數(shù) 核心區(qū)每應(yīng)急處置點(diǎn)處置次數(shù)最多為19次，最少為2次，平均處置次數(shù)10.3次。核心區(qū)處置次數(shù)≤10次的占66.67%(12處)，>10次的占33.33%(6處)。

2.4.3疫點(diǎn)核心區(qū)白紋伊蚊密度趨勢(shì) 18處應(yīng)急處置點(diǎn)中，首次幼蚊布雷圖指數(shù)在0～1之間的占77.78%(4處)，1～5之間的占16.67%(3處)，5～10之間占5.56%(1處)。布雷圖指數(shù)以13號(hào)病例(秦淮區(qū))的首次布雷圖指數(shù)最高，為6.75，其他均小于5。

18處應(yīng)急處置點(diǎn)中，首次成蚊叮咬指數(shù)在0～3之間的占88.89%(16處)，3～5和5～20之間的各占5.56%(各1處)。叮咬指數(shù)以2號(hào)病例(鼓樓區(qū))的首次叮咬指數(shù)最高，為13(只/人·h)，次日達(dá)到15(只/人·h)，隨后迅速下降。

隨著處置次數(shù)的增加，布雷圖指數(shù)和叮咬指數(shù)快速下降并趨于平穩(wěn)，雖然受降雨、溫度和濕度等不利自然因素影響，中間偶有反彈，但整體仍呈下降趨勢(shì)，見(jiàn)表5。

表5 2019年南京市登革熱病例應(yīng)急處置核心區(qū)蚊媒密度及處置次數(shù)Tab.5 Treatment times and mosquito vector densities in the core area of emergency treatment of dengue fever cases in Nanjing in 2019

3 討 論

3.1傳入可能性風(fēng)險(xiǎn) 2019年中國(guó)大陸登革熱病例分布范圍明顯擴(kuò)大，1 066個(gè)地區(qū)報(bào)告境外輸入病例，550個(gè)地區(qū)報(bào)告本地感染病例，兩者數(shù)量均為歷年之最[8-9]。2015-2019年南京市登革熱輸入性病例數(shù)呈現(xiàn)快速上升趨勢(shì)，2019年報(bào)告病例數(shù)已經(jīng)超過(guò)近5年總報(bào)告病例數(shù)的1/2。南京市近5年報(bào)告病例中商業(yè)服務(wù)人群職業(yè)占比最高，隨著全球化進(jìn)程的加快，出國(guó)旅游和務(wù)工人員增多，2020年南京市將繼續(xù)發(fā)生病例輸入[2,10]。

3.2傳入后擴(kuò)散流行風(fēng)險(xiǎn) 南京市屬亞熱帶季風(fēng)氣候，夏秋季溫度適宜、雨量充沛，非常適合蚊蟲(chóng)生長(zhǎng)繁殖。南京市登革熱蚊媒傳播高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)間為7～9月，比杭州市高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)間短[11]。7月南京市溫度升高，平均溫度28.3 ℃，25 ℃～30 ℃為白紋伊蚊適宜溫度，幼蚊快速繁殖，此時(shí)幼蚊數(shù)量最多即布雷圖指數(shù)7月達(dá)到峰值。8月南京市溫度超過(guò)白紋伊蚊適宜溫度，同時(shí)降水量減少，不適宜生長(zhǎng)的自然條件影響蚊媒孳生，成蚊和幼蚊數(shù)量均減少。9月南京市平均溫度下降，積水容器中的幼蚊快速羽化成為成蚊，此時(shí)成蚊數(shù)量最多即叮咬指數(shù)9月達(dá)到峰值。部分行政區(qū)在蚊蟲(chóng)活動(dòng)高峰季節(jié)BI值超過(guò)警戒線(BI>5)，此時(shí)行政區(qū)內(nèi)有病例輸入時(shí)，就存在登革熱在本地傳播甚至擴(kuò)散流行的可能[12]。

近年登革熱疫情出現(xiàn)北移趨勢(shì)，南京市報(bào)告病例數(shù)增多，為快速降低伊蚊密度切斷傳播途徑，化學(xué)防制方法因見(jiàn)效迅速成為疫情控制的必要手段，但短時(shí)間內(nèi)大量使用殺蟲(chóng)劑可能導(dǎo)致蚊蟲(chóng)抗性基因突變，2014年廣東省登革熱暴發(fā)疫情應(yīng)急控制后期當(dāng)?shù)匕准y伊蚊對(duì)常用殺蟲(chóng)劑的抗性水平急劇升高[13]。為掌握南京市白紋伊蚊的抗藥情況，有針對(duì)性調(diào)整用藥，南京市首次對(duì)白紋伊蚊進(jìn)行抗藥性試驗(yàn)，白紋伊蚊自然種群對(duì)5種常用殺蟲(chóng)劑均出現(xiàn)不同程度的抗藥性，與杭州市類似[14]。應(yīng)對(duì)達(dá)到中抗水平及以下的殺蟲(chóng)劑給予關(guān)注，特別是仲丁威的抗性系數(shù)超過(guò)50，顯著超過(guò)浙江省，說(shuō)明殺蟲(chóng)劑的實(shí)際效果已經(jīng)非常差，達(dá)不到疫情防控要求[15-16]。

2019年南京市登革熱病例首次超過(guò)10例，各行政區(qū)均開(kāi)展了相應(yīng)的應(yīng)急處置工作，但在規(guī)范處置、應(yīng)急消殺、組織溝通等能力方面表現(xiàn)不一，其他省市也出現(xiàn)疫情應(yīng)對(duì)不及時(shí)、伊蚊防制失敗等問(wèn)題[12]。2019年全市登革熱應(yīng)急處置點(diǎn)規(guī)范處置率僅為55.56%，能否規(guī)范化完成應(yīng)急處置成為防控登革熱的短板，各行政區(qū)應(yīng)急處置能力亟待提升。對(duì)于登革熱等蟲(chóng)媒傳染病，切斷傳播途徑就是防蚊滅蚊，因此規(guī)范化開(kāi)展應(yīng)急處置工作才能真實(shí)反應(yīng)防蚊滅蚊效果并指導(dǎo)調(diào)整防控方案。

3.3建議 秦淮區(qū)是南京市登革熱防制的重點(diǎn)地區(qū)，該區(qū)近五年報(bào)告病例數(shù)和2019年伊蚊幼蚊密度居均南京市首位，溧水區(qū)、玄武區(qū)和棲霞區(qū)白紋伊蚊密度較高且疫點(diǎn)應(yīng)急處置規(guī)范化水平尚未達(dá)標(biāo)，存在登革熱擴(kuò)散流行的良好條件，也應(yīng)給予重視。

近5年南京市登革熱病例的境外輸入國(guó)家大部分為東南亞地區(qū)，口岸是境外傳染病防控“關(guān)口前移”的主要陣地，做好登革熱預(yù)防的口岸宣教，出境人員在出境前掌握登革熱相關(guān)知識(shí)，入境之后如出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)就能及時(shí)準(zhǔn)確地向檢驗(yàn)檢疫機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員提供信息。東南亞國(guó)家入境人員加強(qiáng)檢疫查驗(yàn)和醫(yī)學(xué)排查工作，可有效減少輸入性登革熱病例在無(wú)防蚊措施下進(jìn)入社區(qū)，減少本地傳播甚至暴發(fā)[17]。

既往5年南京市未發(fā)生過(guò)登革熱本地傳播，南京市登革熱發(fā)病-診斷時(shí)間間隔中位數(shù)為7 d，醫(yī)務(wù)人員對(duì)登革熱的認(rèn)識(shí)和重視程度不足，間接造成輸入后疫情的發(fā)生，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員相關(guān)知識(shí)宣教。

病媒生物防制是一項(xiàng)社會(huì)性工作，動(dòng)員群眾參與，綜合防制。對(duì)于登革熱威脅較小的場(chǎng)所可通過(guò)社區(qū)、居委會(huì)等基層組織開(kāi)展翻盤倒罐等環(huán)境防制措施降低外環(huán)境蚊蟲(chóng)密度。對(duì)于登革熱威脅較大、蚊蟲(chóng)密度較高的場(chǎng)所，迅速開(kāi)展化學(xué)防制，快速降低登革熱威脅。蚊蟲(chóng)對(duì)化學(xué)殺蟲(chóng)劑抗性的產(chǎn)生在所難免，但要避免盲目使用殺蟲(chóng)劑，可在抗藥性實(shí)驗(yàn)結(jié)果的基礎(chǔ)上，科學(xué)合理地選擇敏感、低抗的殺蟲(chóng)劑逐年輪換使用，當(dāng)某種殺蟲(chóng)劑抗性升高時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，避免抗性進(jìn)一步升高從而降低化學(xué)殺滅的有效性。

加強(qiáng)登革熱應(yīng)急處置隊(duì)伍建設(shè)，強(qiáng)化規(guī)范處置意識(shí)，完善登革熱應(yīng)急處置工作體系，形成登革熱應(yīng)急處置閉環(huán)。強(qiáng)調(diào)屬地化管理，在白紋伊蚊繁殖期和輸入性病例高峰期以社區(qū)為單位開(kāi)展實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估預(yù)警分級(jí)應(yīng)對(duì)，對(duì)核心區(qū)和警戒區(qū)實(shí)行網(wǎng)格化細(xì)分，多層次聯(lián)防聯(lián)控，切實(shí)提高規(guī)范化處置率，這對(duì)防控登革熱本地傳播和擴(kuò)散具有重要意義。

利益沖突：無(wú)