276例高鉀血癥患者的臨床特點及預后分析

賴星星，李貴森

(1.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 成都 610072)

高鉀血癥為臨床上常見的電解質(zhì)紊亂之一，輕度高鉀血癥可表現(xiàn)乏力、胸悶等癥狀，嚴重的急性高鉀血癥可發(fā)生致命性心律失常，如室顫、心臟驟停等嚴重的不良結(jié)局[1～3]。高鉀血癥在住院患者中的發(fā)病率約3.2%～7.3%，在急診患者中的發(fā)病率約2.6%[4，5]。由于高鉀血癥是暫時、可治愈疾病，因此其實際發(fā)病率可能更高。高鉀血癥一直是臨床的研究熱點，不論在診斷和治療方面均在進行積極探索。目前對高鉀血癥的研究主要在通過人工智能[6]、計算機輔助手段[7]等快速識別心電圖診斷高鉀血癥，以及環(huán)硅酸鈉鋯(ZS-9)[8]、patimoer[9]等最新治療手段方面。但目前新的診斷方法尚未用于臨床，新的治療藥物尚未在國內(nèi)上市。因此仍需從現(xiàn)有的臨床資料入手，發(fā)現(xiàn)高鉀血癥發(fā)生發(fā)展的臨床特點，以此減少或避免不良臨床結(jié)局的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料四川省人民醫(yī)院2018年1月1日至12月31日收治的高鉀血癥患者276例，納入標準：①出院診斷高鉀血癥；②年齡≥14歲。排除標準：①年齡<14歲；②孕婦；③實驗室檢查提示血清鉀<5.3 mmol/L；④臨床資料不完整。根據(jù)血清鉀水平分為輕(5.30～5.89 mmol/L)、中(5.90～6.49 mmol/L)、重度(≥6.50 mmol/L)高鉀血癥[10，11]。

1.2 方法回顧性分析患者臨床資料，包括：①一般資料：性別、年齡；②實驗室檢查：血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、血尿酸(UA)、血鈉、血鉀(入院、最高以及復查血鉀水平)、血鎂、血鈣、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、白蛋白(Alb)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、血紅蛋白(Hb)；③合并癥：腎臟疾病、心力衰竭、糖尿病。④是否服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)、螺內(nèi)酯及其他影響K+分布或排泄的藥物。比較不同血鉀水平的基線數(shù)據(jù)資料、治療手段以及住院期間預后的差異。

1.3 診斷標準①高鉀血癥的定義為血清鉀大于5.5 mmol/L[10]。不同實驗室根據(jù)儀器及試劑的不同可能有所差異，本院實驗室檢測血清鉀的方法為離子選擇電極法，正常上限值為5.3 mmol/L。②使用2009年美國慢性腎臟病流行病學合作研究組(CKD-EPI)推薦的肌酐評估方程[12]，來計算估算腎小球濾過率(eGFR)。③復查血鉀水平：復查血鉀正?；蜃畹脱浰?；復查血鉀時間：最高血鉀水平至血鉀恢復正常/最低水平之間的時間差。

1.4 統(tǒng)計學方法使用SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)標準差表示，非正態(tài)分布以M(1/4，3/4)表示，多組間比較采用方差分析或Kruskal-Wallis 秩和檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher 精確檢驗；以住院期間是否死亡為因變量，分別以入院血鉀水平、最高血鉀水平和血鉀恢復情況為自變量，Logistic回歸分析不同血鉀水平對死亡率的影響。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料分析276例患者的年齡為(64.317.5)歲，男164例(59.4%)，入院血鉀水平(5.760.96)mmol/L，最高血鉀水平(6.230.66)mmol/L。其中89例(32.2%)患者在入院時未發(fā)生高鉀血癥(<5.5 mmol/L)。233例(84.4%)患者住院期間有再次復查血鉀記錄，復查血鉀水平(4.770.56)mmol/L，復查血鉀的中位時間為24.28(15.54，48.30)小時，43例(15.6%)患者未復查血鉀。三次血鉀水平分布見圖1。引起高鉀血癥的藥物：17例(6.2%)患者在發(fā)生高鉀血癥前服用過ACE/ARB，非甾體類抗炎藥(NSAIDs)8例(2.9%)，螺內(nèi)酯7例(2.5%)及β受體阻滯劑9例(3.3%)，還有少量患者使用免疫抑制劑及口服補鉀藥物，上述藥物在發(fā)生高鉀血癥后停用。

圖1 住院期間三次血鉀分布圖 a：首次血鉀水平；b：最高血鉀水平；c：復查血鉀水平。

2.2 不同血鉀水平患者的數(shù)據(jù)特征比較根據(jù)不同血鉀水平將患者分為三組，比較其基線特征，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在入院血鉀水平、BUN、血鎂及最高血鉀水平上，重度高鉀血癥均高于輕、中度高鉀血癥患者(P<0.05)，其他生化指標以及合并癥之間差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 三組不同血鉀水平患者基線數(shù)據(jù)比較

2.3 不同時間點血鉀水平對住院高鉀血癥患者死亡率的影響患者入院時、最高時及治療后復查三次血鉀水平與死亡率之間的關系，見表2。入院時與血K+<5.5 mmol/L患者相比，5.5≤K+<6.0 mmol/L(OR=0.208，P=0.006)、6.0≤K+<6.5 mmol/L(OR=0.273，P=0.025)可以降低住院患者死亡率。與輕度高鉀血癥(K+<6.0 mmol/L)相比，最高血鉀水平≥7.5 mmol/L可增加患者死亡率(OR=4.283，P=0.032)。根據(jù)血鉀恢復情況，與<5.5 mmol/L患者相比，未及時復查可顯著增加患者死亡率(OR=9.481，P<0.001)。

表2 不同時間點血鉀水平對死亡率的影響

2.4 臨床治療措施及預后分析臨床治療措施統(tǒng)計分析顯示(表3)，使用利尿劑最常見，為68.1%，其次為胰島素葡萄糖液，占67%，25例(9.1%)患者沒有采取上述任何治療措施。治療方案及預后分析提示見表4，重度高鉀血癥患者使用腎臟替代治療進行降鉀的比例高，采取的治療手段多，入住重癥監(jiān)護室(ICU)比例高(P<0.05)，三組住院患者的死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05)。

表3 住院患者治療高鉀血癥措施 [n(%)]

2.5 患者血鉀復查情況分析患者復查血鉀的中位時間約24小時，據(jù)此將所有患者分為<24小時組、≥24小時組及未復查組。與未復查組相比，對于24小時內(nèi)復查血鉀的住院患者，入院血鉀水平較高(P=0.003)。三組住院患者的死亡率分別為6.3%、8.3%、39.5%(P<0.001)。見表5。

表4 三組高鉀血癥患者采取的治療措施及預后 [n(%)]

表5 不同血鉀恢復時間血鉀水平及預后比較

3 討論

本研究結(jié)果提示，入院時未發(fā)生高鉀血癥或血鉀輕度升高的住院患者，若住院后出現(xiàn)明顯的高鉀血癥，其死亡率更高。可能與住院患者病情重、變化快、用藥相對復雜有關，而腎功能異常和藥物也是高鉀血癥最常見的病因[13]，考慮可能存在醫(yī)源性高鉀血癥，這提示臨床醫(yī)生在針對上述患者的治療，尤其是合并腎功能異常的患者，需謹慎用藥，防止高鉀血癥的發(fā)生。

對于已經(jīng)發(fā)生高鉀血癥的患者來說，血鉀水平與患者的死亡風險呈U型相關，當血鉀超過正常上限后，血鉀水平越高，患者的死亡風險越高[14]。結(jié)果分析提示，不同入院血鉀水平患者的死亡率有所差異，Logistic回歸提示與無高鉀血癥患者相比，輕中度高鉀血癥可降低住院患者死亡率，重度血鉀水平與患者死亡率之間無明顯相關性，這與既往研究有所差異，考慮是樣本量不足有關。本研究中有43例(15.6%)患者未復查血鉀，并且與復查血鉀小于5.5 mmol/L患者相比，未復查血鉀可顯著增加患者死亡率，其可能有如下原因：①患者病情重，在復查血鉀前即死亡或放棄治療，尤其是監(jiān)護室患者。②臨床醫(yī)生已通過床旁血氣分析方式，判斷患者血鉀恢復情況；③普通病房患者出現(xiàn)輕-中度高鉀血癥，經(jīng)積極治療后，綜合評估患者病情后，未復查血鉀。

藥物是引起高鉀血癥的常見的誘因。目前研究顯示，腎素-血管緊張素-醛固酮抑制劑(如ACEI、ARB)廣泛應用于慢性腎臟病、糖尿病及心衰等患者，但這類藥物一個常見的副作用為高鉀血癥，這也是導致患者藥物減量，甚至停藥的一個常見原因[15]。本研究中導致高鉀血癥的藥物主要以ACEI/ARB類藥物為主(17例6.2%)、其他引起高鉀血癥的藥物為NSAIDs、螺內(nèi)酯、免疫抑制劑及β受體阻滯劑等。

Pun等研究發(fā)現(xiàn)高鉀血癥的早期發(fā)現(xiàn)和治療可能會降低慢性腎臟病患者中猝死的高風險[16]。針對嚴重急性高鉀血癥：除停止補鉀及停用影響鉀離子排泄的藥物之外，首先靜脈注射鈣劑以穩(wěn)定心肌細胞膜電位，然后采用胰島素、β受體激動劑促進K+由細胞外向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；最后使用利尿藥或透析手段將患者體內(nèi)過多的K+排出體外[17]。嚴重高鉀血癥(血清鉀>6.0～6.5 mmol/L)被稱為緊急狀態(tài)，須立即進行治療[10]，這種情況下，同時聯(lián)用幾種不同的治療措施可能會有效防止血鉀持續(xù)升高及惡性心律失常發(fā)生。本研究中入院時有54例(19.6%)、住院期間73例(26.4%)患者血鉀≥6.5 mmol/L，三組不同程度的高鉀血癥患者在采取治療方案上相比可見，重度高鉀血癥患者采取的治療手段多，對腎臟替代治療的需求大，ICU入住率高，這可能意味著發(fā)生重度高鉀血癥患者的病情更重。

患者對于慢性高鉀血癥常常有一定耐受性，因此針對此類患者的管理在于限制飲食鉀的攝入，調(diào)整或停用不必要的可能影響血鉀代謝的藥物，必要時可加用口服鉀交換樹脂等[18]。本研究中有187例(67.8%)患者入院即發(fā)現(xiàn)血鉀≥5.5 mmol/L，其原因除腎功能異常、藥物等因素外，還有可能的原因是平時沒能有效的控制飲食鉀的攝入，這提示門診醫(yī)生應該加強患者限鉀飲食教育。

綜上所述，住院期間血鉀水平明顯增高以及未及時復查血鉀，都將導致高鉀血癥患者死亡率增高；治療過程中重度高鉀血癥，采取的治療措施多，ICU入住率高，可能也意味著患者的病情越重，預后越差。除此之外，針對慢性高鉀血癥患者，應該繼續(xù)加強限鉀飲食教育。

本研究尚存在不足之處：①樣本量不足，且是一項回顧性研究，多數(shù)患者不能明確導致高鉀血癥的病因；②患者復查血鉀的時間為實驗室報告時間，可能存在一定誤差；③不能明確發(fā)生高鉀血癥后，每個患者采取治療的確切時間及治療措施的先后順序。