徐小松,羅仕源,李 弈,唐曉鵬,張克勤

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎科,重慶 400038)

他克莫司致腎移植術(shù)后高鉀血癥較為少見，多為個(gè)案報(bào)道，而例數(shù)較多的報(bào)道多為他克莫司與其他藥物相互作用，導(dǎo)致他克莫司濃度增高，出現(xiàn)高鉀血癥。本文探討的病例均為排除其他因素后單純低濃度他克莫司情況下出現(xiàn)的頑固性高鉀血癥，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年1月1日至2018年4月15日本院共行同種異體腎移植術(shù)213例，親屬腎移植57例，公民逝世后器官捐獻(xiàn)移植129例，死囚器官捐獻(xiàn)移植27例，其中有5例在移植后10 d內(nèi)發(fā)生頑固性高鉀血癥，均為男性，年齡26～45歲，4例頑固性高鉀血癥發(fā)生于公民逝世后器官捐獻(xiàn)移植患者，1例頑固性高鉀血癥發(fā)生于死囚器官捐獻(xiàn)移植患者，術(shù)后免疫抑制劑方案為FK506+嗎替麥考酚酯+甲潑尼龍三聯(lián)方案，他克莫司用量0.05～0.15 mg·kg-1·d-1，他克莫司濃度2.6～5.7 ng/mL，5例患者治療過程中，血鉀波動(dòng)于5.7～7.1 mmol/L(本院血鉀參考值3.5～6.5 mmol/L)。

1.2處理方法 所有高鉀血癥患者，均排除了醫(yī)源性和食物所致，靜脈輸注10%葡萄糖溶液500 mL+胰島素10 U、碳酸氫鈉溶液125 mL，靜脈推注呋塞米20～60 mg、葡萄糖酸鈣注射液20 mL，以促進(jìn)鉀排泄或者轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)，上述藥物使用完畢后復(fù)查血鉀，如未降至正常，可酌情重復(fù)使用，如將至正常，每日監(jiān)測(cè)血鉀，所有患者降鉀治療均能將血鉀降至正常范圍，但難以維持在正常范圍，反復(fù)出現(xiàn)高鉀血癥，更換他克莫司為環(huán)孢素后血鉀降至正常，并能長(zhǎng)久維持。

2 結(jié) 果

5例患者腎移植術(shù)后早期低濃度他克莫司出現(xiàn)高鉀血癥，經(jīng)輸注碳酸氫鈉、葡萄糖+胰島素，推注呋塞米、葡萄糖酸鈣等降鉀處理后，血鉀能降至正常范圍，但高鉀血癥會(huì)反復(fù)出現(xiàn)，在排除食物和醫(yī)源性所致后，考慮他克莫司致頑固性高鉀血癥，將他克莫司更換為環(huán)孢素后未再采取降鉀處理，血鉀仍能維持正常，隨訪1個(gè)月至6年，環(huán)孢素濃度85～223 ng/mL，未再出現(xiàn)高鉀血癥，血鉀3.5～5.3 mmol/L。

3 討 論

他克莫司(FK506)和環(huán)孢素(CsA)均為鈣調(diào)神經(jīng)蛋白抑制劑(CNI)[1-2]。FK506體外抑制T細(xì)胞的強(qiáng)度是CsA的30～100倍[3]，早期急性排斥反應(yīng)率為10%[4]，預(yù)防各種器官移植所致排斥反應(yīng)的療效優(yōu)于CsA，避免了CsA的毛發(fā)增多、牙齦增生等不良反應(yīng)，肝毒性較CsA小，且有刺激肝細(xì)胞再生作用[4]，是目前最為廣泛使用的抗排斥藥物之一，但其會(huì)引起血糖升高、頑固性高鉀血癥等不良反應(yīng)，應(yīng)予以重視。

CsA和FK506同為CNI制劑，作用機(jī)制相似，本文不做贅述，但兩者亦有不同[5]。CsA與FK506對(duì)細(xì)胞的K+運(yùn)轉(zhuǎn)體的作用有所不同：FK506能刺激Na+-K+-2Cl-協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體的活性，從而使 K+回收增加；CsA則表現(xiàn)為對(duì) Na+-K+-三磷酸腺苷(ATP)和Na+-K+-2Cl-協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)體的活性抑制[6]。有研究表明[7]，F(xiàn)K506引起的高鉀血癥且常規(guī)降鉀方案不能糾正的患者，CsA替代FK506,無須降鉀處理，血鉀能將至正常。所以腎移植術(shù)后頑固性高鉀血癥，應(yīng)考慮調(diào)整免疫抑制劑[8-10]。

本研究中5例腎移植術(shù)后早期低濃度他克莫司致頑固性高鉀血癥，排除醫(yī)源性和食物所致高鉀血癥后，經(jīng)常規(guī)降鉀治療能降至正常，但反復(fù)，F(xiàn)K506更換為CsA后，其他藥物、食物未做調(diào)整，無須降鉀治療，血鉀長(zhǎng)期維持正常，說明高鉀血癥確實(shí)為FK506所致，CsA 和FK506不同的K+轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制能夠解釋其原因。文獻(xiàn)報(bào)道FK506引起高鉀血癥，與FK506濃度升高有關(guān)[11-12]，屬FK506中毒，減少FK506用量，降低FK506水平，解決高鉀血癥。而本研究中5例患者FK506水平均較低，說明FK506所致高鉀血癥在低水平下也可發(fā)生。本組處理方式和文獻(xiàn)報(bào)道不同，不能通過減少FK506用量解決，如減少FK506用量，F(xiàn)K506水平更低，發(fā)生排斥反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)大大增加，只能將FK506更換為其他CNI制劑，西羅莫司在腎移植后圍術(shù)期開始使用，可能影響切口愈合，目前無充分證據(jù)證明腎移植術(shù)后早期CNI制劑單用西羅莫司安全可靠，且無證據(jù)表明他克莫司所致高鉀血癥，更換為西羅莫司會(huì)得到緩解，環(huán)孢素是公認(rèn)的安全可靠的CNI制劑，其作用機(jī)制前期臨床經(jīng)驗(yàn)、大量文獻(xiàn)報(bào)道均證實(shí)，他克莫司所致高鉀血癥，換用環(huán)孢素后會(huì)得到緩解，故本研究中他克莫司更換為環(huán)孢素，而不是西羅莫司。5例均發(fā)生于公民死亡后器官捐獻(xiàn)移植和死囚器官捐獻(xiàn)移植患者，而親屬腎移植患者無一例發(fā)生，本文不能得出公民逝世后器官捐獻(xiàn)移植和死囚器官捐獻(xiàn)移植患者使用他克莫司，容易發(fā)生高鉀血癥，但提示在以公民逝世后器官捐獻(xiàn)移植為主流的今天，應(yīng)重視FK506所致的頑固性高鉀血癥。

腎移植術(shù)后使用FK506后，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血鉀，如有高鉀血癥發(fā)生，排除醫(yī)源性和食物所致高鉀血癥，應(yīng)積極降鉀治療。常規(guī)降鉀治療效果不佳者，需考慮透析治療，將血鉀控制在正常范圍，避免高鉀不良事件發(fā)生，如出現(xiàn)頑固性高鉀血癥，應(yīng)考慮FK506所致，及時(shí)更換為CsA，并監(jiān)測(cè)血鉀。