田佳楠 王曉坤 吳家榮 李慧 馬煦 楊春曉

[摘 要] 全球線上理論教學(xué)如火如荼地開展，醫(yī)學(xué)高等教育是不可或缺的一部分，但醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)臨床實習(xí)模式已不能滿足醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)要求及無法實現(xiàn)，而臨床實習(xí)是醫(yī)學(xué)生成長為合格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師的必經(jīng)階段，新的臨床實習(xí)模式必須盡早有力開始實施。本文以神經(jīng)病學(xué)臨床為例，主旨在于探索線上多模式教學(xué)在醫(yī)學(xué)高等教育臨床實習(xí)帶教的效果， 制定線上多模式教學(xué)臨床實習(xí)教學(xué)大綱，建立實用且可復(fù)制的多模式臨床實習(xí)綱領(lǐng)。不斷反饋改進(jìn)，凝練創(chuàng)新性教學(xué)模式的核心要點，加以推廣，為國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育改革提供參考。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)學(xué)高等教育;多模式教學(xué);臨床實習(xí)

[中圖分類號]G642 ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A [文章編號] 1008-2549（2020） 09-0098-03

2月12日國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制新聞發(fā)布會正式提出“停課不停教，聽課不停學(xué)?！比珖M織37家基礎(chǔ)好、實力強(qiáng)的在線課程平臺和技術(shù)平臺，帶動110余家社會和高校平臺積極主動參與，免費開放4.1萬門慕課和虛擬仿真實驗等在線課程。醫(yī)學(xué)生是將來為全社會乃至全人類健康所系的一個群體，是應(yīng)對公共危機(jī)的重要組成部分，醫(yī)學(xué)高等教育是高等教育不可忽視的一部分。本文以神經(jīng)病學(xué)臨床實習(xí)為例，探討醫(yī)學(xué)臨床實習(xí)線上多模式教學(xué)法的應(yīng)用。

神經(jīng)病學(xué)專業(yè)性較強(qiáng)，涵蓋神經(jīng)解剖、多種亞專業(yè)及輔助檢查的學(xué)科，教學(xué)難度較大，臨床帶教更為難上加難。臨床實習(xí)是溝通臨床理論與實踐的橋梁，也是醫(yī)學(xué)生從課堂學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變到臨床學(xué)習(xí)的階段[1]。為保障哈爾濱醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)生“停課不停學(xué)”的政策落實，神經(jīng)病學(xué)教研室全體教職工積極主動參與線上課程的籌建與實施，以改革的精神，抓住契機(jī)，探索新型教育教學(xué)模式。本研究采用線上門診及臨床病例騰訊課堂實時或?qū)W習(xí)通討論及測試、WPS錄屏或釘釘視頻會議等共享方式，針對醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)進(jìn)行線上多模式教學(xué)研究;序貫探討線上多模式教學(xué)聯(lián)合線下傳統(tǒng)臨床實習(xí)的混合式教學(xué)法的應(yīng)用。

一 線上多模式臨床實習(xí)教學(xué)的必要性

傳統(tǒng)臨床實習(xí)為機(jī)會教學(xué)，教學(xué)內(nèi)容為實習(xí)當(dāng)時臨床實際發(fā)生病例，以教學(xué)查房為主，病種受限，病種單一，病情以危、重為主，動手機(jī)會少，病房及門診環(huán)境因人數(shù)較多常常擁擠嘈雜，且存在學(xué)生人數(shù)較多時，部分學(xué)生距離較遠(yuǎn)，實習(xí)效果偏差的可能。良好的臨床實習(xí)質(zhì)量對臨床醫(yī)學(xué)生的工作態(tài)度與工作能力有直接影響，更會直接影響到整個醫(yī)學(xué)隊伍的職業(yè)素養(yǎng)。當(dāng)前我國醫(yī)患關(guān)系告急、醫(yī)學(xué)知識更新的迅速，且臨床工作要求更加嚴(yán)格和苛刻的醫(yī)學(xué)知識與臨床技能，傳統(tǒng)的教學(xué)模式已經(jīng)無法適應(yīng)現(xiàn)階段的臨床要求[2]。大數(shù)據(jù)時代，已建立的基本狀態(tài)數(shù)據(jù)庫對教學(xué)質(zhì)量的監(jiān)控和教學(xué)管理可提供很大的幫助，節(jié)約成本、節(jié)約時間、提高工作效率，達(dá)到資源共享[3]?！巴Ｕn不停學(xué)”重要的是“學(xué)”，需要從學(xué)生為中心的視角，提供靈活多樣的學(xué)習(xí)方式。線上多模式教學(xué)模式能夠保證教學(xué)活動中有意義的互動交流，使學(xué)生享有自主空間并成為學(xué)習(xí)活動的主要參與者和推動者[4-5]。更好地完成醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)、基礎(chǔ)知識培訓(xùn)、臨床思維能力鍛煉、相關(guān)輔助檢查報告的解讀及臨床科研能力的提高。

二 線上多模式臨床實習(xí)教學(xué)的核心概念

1線上多模式教學(xué)法：教學(xué)模式是在一定的教育思想、教學(xué)理論和學(xué)習(xí)理論指導(dǎo)下的，為完成特定的教學(xué)目標(biāo)和內(nèi)容，圍繞某一主題形成的比較穩(wěn)定且簡明的教學(xué)結(jié)構(gòu)理論框架及其具體可操作的教學(xué)活動方式，通常是兩種以上方法策略的組合運用。線上多模式教學(xué)法即為通過線上兩種以上的教學(xué)手段完成教學(xué)活動。

2混合式教學(xué)：即將在線教學(xué)和傳統(tǒng)教學(xué)的優(yōu)勢結(jié)合起來的一種“線上”+“線下”的教學(xué)。通過兩種教學(xué)組織形式的有機(jī)結(jié)合，可以把學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)由淺到深地引向深度學(xué)習(xí)[5]。

3案例式PBL教學(xué)：（problem based learning，PBL）從實際問題出發(fā)，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣及積極性，是一個將學(xué)習(xí)和討論相結(jié)合的循環(huán)學(xué)習(xí)過程，著重培養(yǎng)解決問題的能力[6-7]。

4病例分析教學(xué)法（case based learning，CBL）是一種以病例為引導(dǎo)的教學(xué)方式，學(xué)生通過分析真實病例，了解所學(xué)知識與臨床的聯(lián)系，更好地將理論與臨床相結(jié)合[8-9]。

5線上門診：為積極應(yīng)對新型冠狀病毒感染的肺炎疫情，國內(nèi)多家醫(yī)院緊急開放網(wǎng)上門診咨詢，保障市民健康，此門診可電腦或手機(jī)端進(jìn)行線上疾病咨詢及治療。

6騰訊課堂：騰訊課堂是騰訊推出的專業(yè)在線教育平臺，聚合大量優(yōu)質(zhì)教育機(jī)構(gòu)和名師，下設(shè)職業(yè)培訓(xùn)、公務(wù)員考試、托福雅思、考證考級、英語口語、中小學(xué)教育等眾多在線學(xué)習(xí)精品課程，打造老師在線上課教學(xué)、學(xué)生及時互動學(xué)習(xí)的課堂。

7超星學(xué)習(xí)通：超星學(xué)習(xí)通是面向智能手機(jī)、平板電腦等移動終端的移動學(xué)習(xí)專業(yè)平臺。用戶可以在超星學(xué)習(xí)通上自助完成圖書館藏書借閱查詢、電子資源搜索下載、圖書館資訊瀏覽，學(xué)習(xí)學(xué)校課程，進(jìn)行小組討論，查看本校通訊錄，同時擁有電子圖書，報紙文章以及中外文獻(xiàn)元數(shù)據(jù)，為用戶提供方便快捷的移動學(xué)習(xí)服務(wù)。

8WPS錄屏：WPS錄屏又稱屏幕錄制，是一款功能強(qiáng)大的屏幕錄制軟件，非常適合教學(xué)演示、會議演示錄制、制作視頻教程和產(chǎn)品宣傳片等場景。

9釘釘視頻會議：釘釘（DingTalk）是阿里巴巴集團(tuán)專為中國企業(yè)打造的免費溝通和協(xié)同的多端平臺，提供PC版，Web版和手機(jī)版，支持手機(jī)和電腦間文件互傳。

三 線上多模式臨床實習(xí)教學(xué)的實施方法

神經(jīng)病學(xué)教學(xué)本學(xué)期有2016級基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)（5+2）專業(yè)班67人、2016級臨床醫(yī)學(xué)（“5+3”）專業(yè)班85人、2017級麻醉學(xué)專業(yè)班47人及2017級臨床醫(yī)學(xué)（“5+3”）專業(yè)班92人的神經(jīng)病學(xué)理論及臨床教學(xué)任務(wù)。我們對以上醫(yī)學(xué)生均進(jìn)行如下線上多模式臨床實習(xí)教學(xué)作為實驗組，對照組為既往學(xué)年進(jìn)行相同專業(yè)臨床實習(xí)的醫(yī)學(xué)生（302人），進(jìn)行線上線下混合式臨床實習(xí)教學(xué)。

1 利用線上門診及騰訊課堂的臨床帶教

根據(jù)哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院線上門診應(yīng)用方法，帶教教師將門診頁面于電腦端登陸，同時應(yīng)用騰訊課堂屏幕共享，應(yīng)用案例式PBL教學(xué)法，實時完成線上門診問診及治療過程，學(xué)生可以實時了解及學(xué)習(xí)臨床實際醫(yī)患溝通技巧、問診過程、輔助檢查結(jié)果解讀及疾病治療方案。若存有學(xué)習(xí)疑問時，實時在騰訊課堂上留言，進(jìn)行熱烈的討論，對臨床實際病例完成鮮活而深刻的學(xué)習(xí)過程。

2 利用超星學(xué)習(xí)通平臺及騰訊課堂結(jié)合CBL教學(xué)法的臨床帶教

實習(xí)課前24小時將超星學(xué)習(xí)通平臺上傳所需慕課視頻及討論病歷作為課前預(yù)習(xí)任務(wù)發(fā)放給班級同學(xué)，將同學(xué)提前分小組，課中以CBL教學(xué)法應(yīng)用騰訊課堂軟件進(jìn)行實時授課，課中以超星學(xué)習(xí)通為討論媒介，將事先準(zhǔn)備好的討論問題發(fā)放，進(jìn)行分組討論，課后24小時內(nèi)發(fā)放當(dāng)次實習(xí)課測試題。超星學(xué)習(xí)通可統(tǒng)計學(xué)生課前任務(wù)點完成度，課中討論熱烈程度及課后習(xí)題的成績。每次任務(wù)結(jié)束前6小時可設(shè)置任務(wù)完成提醒，以確保同學(xué)的參與及學(xué)習(xí)完整性。

3 利用WPS錄屏聯(lián)合超星學(xué)習(xí)通的臨床帶教

本教研室已錄制部分經(jīng)典臨床病例慕課視頻，在臨床工作中也在陸續(xù)積攢經(jīng)典病例資料庫，將經(jīng)典病例慕課視頻結(jié)合WPS錄屏功能，進(jìn)行經(jīng)典病例錄制，完善知識點講解及展示，限定學(xué)生觀看慕課教學(xué)資料時間，定期于超星學(xué)習(xí)通發(fā)放實習(xí)測試題，并完成實習(xí)測試的成績統(tǒng)計。

4 利用釘釘視頻會議的臨床帶教

目前傳統(tǒng)的臨床實習(xí)已無法完成，但是臨床工作及臨床實際發(fā)生的疾病卻沒有停止，臨床醫(yī)生及教師正艱難的完成臨床及教學(xué)任務(wù)，釘釘視頻會議最高可以同時500人在線同時視頻，帶教教師可以將臨床查房，醫(yī)患溝通及教學(xué)內(nèi)容通過釘釘視頻會議的形式，實時分享給實習(xí)同學(xué)，也可最大程度增加教學(xué)頻率，更好地完成臨床帶教及臨床實習(xí)。

四 線上多模式臨床實習(xí)教學(xué)階段性成果

本研究對本學(xué)年需臨床實習(xí)的四個軌道醫(yī)學(xué)生作為實驗組全部進(jìn)行了線上多模式臨床帶教，研究結(jié)果以本學(xué)年臨床實習(xí)醫(yī)學(xué)生（291人）的臨床病例分析及滿意度與既往醫(yī)學(xué)生（302）人的臨床實習(xí)臨床病例分析及滿意度進(jìn)行對比。

1 兩組臨床病例分析對比

實驗組的臨床病例分析評分明顯高于既往學(xué)年的病例分析，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2 滿意度問卷調(diào)查結(jié)果

實驗組90%以上同學(xué)喜歡心得教學(xué)方法，新教學(xué)法增進(jìn)了其對知識的理解，有助于提高臨床能力，增加了學(xué)習(xí)興趣，并沒有過多增加學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)。

五 線上多模式臨床實習(xí)教學(xué)的討論

公共危機(jī)下醫(yī)學(xué)高等教育的線上多模式臨床實習(xí)教學(xué)模式更是亟待進(jìn)行推廣，本研究以比較晦澀、抽象，醫(yī)學(xué)里理解較難、記憶較吃力的神經(jīng)病學(xué)為例。其一些病種存在病房少見而門診常見的特點，例如帕金森病、癲癇、失眠、癔癥等[10]。因此，神經(jīng)病學(xué)線上臨床實習(xí)也需多樣化進(jìn)行。

線上門診的應(yīng)用彌補了臨床實習(xí)帶教病種單一、局限的短板，門診的問診流量較大，如何快速處理病患情況，如何在較短時間內(nèi)完成問診及查體，正確快速的判斷病情，如何簡單到位的溝通都是臨床帶教的重點內(nèi)容，醫(yī)學(xué)生對基礎(chǔ)知識的掌握及臨床實況的了解與體會起到全面且深刻作用，有利于醫(yī)學(xué)生的基本職業(yè)素養(yǎng)的提高。而結(jié)合騰訊課堂的實時講解過程，可將整個問診及治療過程盡收學(xué)生眼底，對于線上門診產(chǎn)生的臨床問題，也可在騰訊課堂中實時討論，有利于學(xué)生對基礎(chǔ)知識理解及掌握，且存在無人員嘈雜與聚集，無感染風(fēng)險，完成較高質(zhì)量臨床實習(xí)的優(yōu)點。

利用超星學(xué)習(xí)通平臺可以更好地預(yù)留臨床實習(xí)前任務(wù)，完成課中及課后測驗的數(shù)字化統(tǒng)計分析，讓成績更有說服力。目前神經(jīng)病學(xué)教研室已進(jìn)行4期課程，累計頁面瀏覽量高達(dá)176219次，課程后可進(jìn)行課堂報告統(tǒng)計、學(xué)情統(tǒng)計及成績統(tǒng)計，其中課堂報告中可包括課堂任務(wù)及測試，學(xué)情統(tǒng)計中包括作業(yè)、章節(jié)視頻、章節(jié)測驗、訪問量、討論數(shù)及回復(fù)數(shù)，成績統(tǒng)計中可自然生成學(xué)生成績與平均分等，方便教師了解學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，有針對性地彌補課程設(shè)計可能存在的缺陷。

WPS錄屏軟件的應(yīng)用可完善帶教教師經(jīng)典病例帶教的優(yōu)勢，將經(jīng)典病例及設(shè)計精美的課件用WPS錄屏功能制作成完整的慕課內(nèi)容，既能精確的表達(dá)神經(jīng)病學(xué)晦澀的知識，又能展示教師非凡的教學(xué)能力，學(xué)生們接受度也較高，不受網(wǎng)速及時間限制，但此種方法因?qū)W生可不同時在線，討論學(xué)習(xí)效果減弱，故可結(jié)合超星學(xué)習(xí)通，完成病例的討論與測驗，以盡量完善臨床實習(xí)內(nèi)容。

既往傳統(tǒng)的臨床實習(xí)教學(xué)大多集中于病房的即時發(fā)生病例，機(jī)會教學(xué)受限于病種及時間，結(jié)合釘釘視頻會議的方法，學(xué)生們無須真正擁擠嘈雜地擠在一個小空間里，也給患者以良好的住院環(huán)境及隱私保護(hù)，仍能展現(xiàn)完整的臨床實操過程，增加機(jī)會教學(xué)概率。

綜上，本文主要針對教學(xué)反思闡述了一些探索性方法，臨床教學(xué)為醫(yī)學(xué)生走向成熟，真正服務(wù)社會的必經(jīng)之路，如何更好地完成臨床醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)任務(wù)，如何總結(jié)經(jīng)驗將更好的實習(xí)方式加以推廣，并實用于未來醫(yī)學(xué)教育的探索之上，是眾醫(yī)學(xué)教育工作者心系之事，我們將沿著這條路砥礪前行，一步一步完善教育的改革之路，盡可能以多樣化教學(xué)形式，培養(yǎng)高校人才，保障突發(fā)事件下的教學(xué)質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]蔡利軍，徐毅，孟立娜，等.門診教學(xué)對中醫(yī)學(xué)七年制臨床能力提升的影響——以消化內(nèi)科為例[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2017（7）：91-92.

[2]孔凡叢，蔡瑩，楊燕.門診教學(xué)對臨床醫(yī)學(xué)五年制臨床能力提升的探索[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2020（01）：89-90.

[3]劉杰，何小波.大數(shù)據(jù)環(huán)境下高校教學(xué)基本狀態(tài)數(shù)據(jù)庫的研究[J].計算機(jī)學(xué)報，2017（1）：90-92.

[4]Manjot Kaur. Blended Learning - Its Challenges and Future[J]. Procedia - Social and Behavioral Sciences，2013，93.

[5]楊芳，魏興，張文霞.大學(xué)英語混合式教學(xué)模式探析[J].外語電化教學(xué)，2017（1）：21-28.

[6]鄒見紅.PBL+LBL雙軌教學(xué)模式在肝膽外科實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果[J].中醫(yī)藥管理雜志，2019，27（8）：220-222.

[7]王瑾，白曉潔，李建紅，等.PBL在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合教學(xué)中的改革及實踐[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2019，21（5）：360-363.

[8]王鎖剛，翟瓊瑤，王光策.PBL結(jié)合CBS教學(xué)法在泌尿外科臨床教學(xué)的應(yīng)用[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2019，17（8）：6-8.

[9]唐小芳，俞密花.PBL結(jié)合CBS教學(xué)方法在駐點班護(hù)生見習(xí)課中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士（下旬刊），2019，26（4）：169-171.

（責(zé)任編輯： 姜海晶）