張曉銳 李六梅 趙國(guó)慶 崔 月 謝永儉 孫菊水

(1.平湖市精神衛(wèi)生中心 三病區(qū)，浙江 平湖 314200；2.平湖市精神衛(wèi)生中心 醫(yī)教科，浙江 平湖 314200；3.平湖市精神衛(wèi)生中心 臨床心理科，浙江 平湖 314200；4.湖州市第三人民醫(yī)院，浙江 湖州 313000)

精神分裂癥患者由于其癥狀所帶有的妄想、幻覺、認(rèn)知功能損害、心理行為減退和意志活動(dòng)減退等問題，影響其全面康復(fù)、重返并適應(yīng)社會(huì)節(jié)奏[1]。傳統(tǒng)住院治療模式僅僅是完成精神分裂癥的一些初步、急性期的治療工作，而缺乏對(duì)精神分裂癥患者長(zhǎng)期、鞏固性治療和恢復(fù)期隨訪，這與精神分裂癥患者“復(fù)發(fā)-住院-好轉(zhuǎn)出院-停藥-再復(fù)發(fā)”的“磨盤”現(xiàn)象反復(fù)發(fā)生有關(guān)[2]。有研究指出，未堅(jiān)持服藥的精神分裂癥患者4～6個(gè)月后的復(fù)發(fā)率為49%～60%，而堅(jiān)持服藥者復(fù)發(fā)率僅為5%[3]。自行停藥的行為顯著增加了疾病的復(fù)發(fā)率和再入院率，且對(duì)患者家庭來說，需要更多的醫(yī)療費(fèi)用支出和更多的精力去照顧病患，導(dǎo)致更大的經(jīng)濟(jì)和精神負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)于精神分裂癥患者的治療不僅包括住院治療，還應(yīng)包括社區(qū)、家庭治療；不僅包括藥物治療，還應(yīng)包括指導(dǎo)社會(huì)功能和認(rèn)知功能的康復(fù)。

全程治療包括一般的住院治療、心理治療、認(rèn)知引導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練以及患者的出院指導(dǎo)[4]。近年來，世界衛(wèi)生組織開展了“以社區(qū)為基礎(chǔ)的康復(fù)”，提倡精神疾病患者的“非住院化”治療[5]。在此基礎(chǔ)上，國(guó)外開展了院內(nèi)治療和院外康復(fù)相結(jié)合的一體化精神衛(wèi)生服務(wù)，開展了“強(qiáng)化社區(qū)治療項(xiàng)目”等多種社區(qū)治療康復(fù)模式，對(duì)降低患者的復(fù)發(fā)率、促進(jìn)社會(huì)功能康復(fù)、提高生活質(zhì)量均取得了良好效果[6]。然而，目前我市精神分裂癥患者回歸社區(qū)的專業(yè)指導(dǎo)與管理仍不完善。

本研究擬使用全程治療對(duì)住院精神分裂癥患者進(jìn)行社會(huì)心理教育、生活技能訓(xùn)練、藥物自我管理能力訓(xùn)練，并在其出院后進(jìn)行全程的綜合干預(yù)治療，以降低患者的復(fù)發(fā)率、促進(jìn)社會(huì)功能康復(fù)、提高生活質(zhì)量，探索適合我市民情的院內(nèi)外一體化精神衛(wèi)生服務(wù)模式。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月～2019年6月我院接診的精神分裂癥患者共145例。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合CCMD-3精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②排除重要臟器嚴(yán)重疾?。虎奂易∑胶袇^(qū)范圍之內(nèi)；④有可靠的家庭監(jiān)護(hù)其規(guī)律服藥；⑤經(jīng)過住院急性期治療，未接受鞏固期和維持期出院的患者；⑥年齡18～60歲；⑦無共患神經(jīng)系統(tǒng)、軀體疾??；⑧無物質(zhì)及酒精依賴?；颊叱鲈簳r(shí)通過隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，即觀察組(69例)和對(duì)照組(76例)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不能完成社會(huì)心理康復(fù)訓(xùn)練；②期間用藥不規(guī)律或停止藥物治療；③因各種原因而未能按時(shí)完成量表評(píng)估評(píng)定；④病情復(fù)發(fā)再次住院。

1.2 研究方法

對(duì)入組的145例患者，住院期間精神癥狀有所改善，生活自理能力好轉(zhuǎn)，自知力部分恢復(fù)或恢復(fù)，藥物依從性尚可同時(shí)進(jìn)行常規(guī)藥物及心理康復(fù)治療。出院后觀察組發(fā)放社會(huì)心理教育和康復(fù)技能訓(xùn)練手冊(cè)，在我院康復(fù)科實(shí)施康復(fù)治療，分別在出院時(shí)、第一季度每周1次、第二～四季度每月1次，共計(jì)22次，進(jìn)行社會(huì)心理健康教育、生活技能訓(xùn)練和家庭輔導(dǎo)教育。對(duì)照組患者住院期間與研究組接受同樣治療與干預(yù)，出院后處于自然狀態(tài)。

患者的臨床資料經(jīng)倫理委員會(huì)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)，在溝通并征得患者家屬和主治醫(yī)生同意后，簽署了本次調(diào)研的《知情同意書》，一式三份，患者家屬、主治醫(yī)生和課題組各執(zhí)一份。

1.3 研究工具

采用自編的社會(huì)心理教育手冊(cè)和技能訓(xùn)練手冊(cè)進(jìn)行心理康復(fù)宣教，使用臨床療效總評(píng)量表(clinical global impression,CGI)[8]、社會(huì)功能缺陷量表(social disability screening schedule，SDSS)[9]、陰性和陽性癥狀量表(negative and positive syndrome scale，PANSS)[8]、自知力及治療態(tài)度量表(insight and treatment attitudes questionnaire，ITAQ)[9]、情感量表(empathy scale，EM)[9]進(jìn)行狀態(tài)評(píng)估。

CGI是一份總體評(píng)定量表。最先由WHO設(shè)計(jì)，用于國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(international prostate symptom score，IPSS)研究，評(píng)定臨床療效。本量表共分病情嚴(yán)重程度(severity of illness，SI)、療效總評(píng)(global improvement，GI)和療效指數(shù)(efficacy index，EI)，本研究采用SI和GI對(duì)臨床療效進(jìn)行評(píng)估：SI，采用0～7分的8級(jí)記分法，根據(jù)患者具體的病情與同一研究的其它同類患者比較，作出評(píng)定；GI：采用0～7分的8級(jí)記分法。

SDSS共有10個(gè)題目，包含社會(huì)功能各方面，采用0～2級(jí)評(píng)分，得分越高表明社會(huì)功能缺陷越嚴(yán)重。分為陰性和陽性，各7個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目采用7點(diǎn)評(píng)分；所得總分≥2分，可劃分為社會(huì)功能缺陷。

PANSS是一種用于測(cè)量精神分裂癥患者癥狀嚴(yán)重程度的醫(yī)學(xué)量表。PANSS的評(píng)定采用30個(gè)基本條目，組成3個(gè)分量表：陽性、陰性和一般精神病理量表。每個(gè)條目均為7級(jí)評(píng)分，從1到7，按精神病理水平遞增排列。評(píng)定師嚴(yán)格按照PANSS中各條目定義和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。

ITAQ是由Evoy等1989年編制的，由11個(gè)項(xiàng)目組成，用來評(píng)價(jià)精神分裂癥患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)及服藥的態(tài)度，每個(gè)項(xiàng)目按回答問題的完整程度分為3級(jí)(0=沒有認(rèn)識(shí)，1=部分認(rèn)識(shí)，2=全部認(rèn)識(shí)，得分范圍為：0～22分)。

EM對(duì)患者的情緒情感康復(fù)狀況進(jìn)行測(cè)量，采用9級(jí)評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高代表康復(fù)效果越好。

1.4 量表評(píng)定

所有參與評(píng)定的精神科醫(yī)生和心理測(cè)量師進(jìn)行一致性評(píng)價(jià)。入院時(shí)和出院前的量表評(píng)定由患者的主管醫(yī)師進(jìn)行，出院后1個(gè)月，3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月時(shí)由測(cè)量師或門診醫(yī)生進(jìn)行評(píng)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 患者的一般資料

共納入145例患者，其中觀察組69例，對(duì)照組76例。兩組患者的一般資料均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，如表1所示。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組患者的臨床療效比較

通過對(duì)兩組患者出院后4個(gè)時(shí)間段的臨床療效評(píng)估發(fā)現(xiàn)，1個(gè)月時(shí)SI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)SI和各時(shí)間段的GI均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者CGI評(píng)分比較

2.3 兩組患者社會(huì)功能評(píng)分比較

使用SDSS量表對(duì)兩組患者出院后不同時(shí)段的社會(huì)功能缺陷進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的SDSS評(píng)分在各個(gè)時(shí)間點(diǎn)均較對(duì)照組明顯降低(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者SDSS評(píng)分比較

2.4 兩組患者精神分裂癥狀嚴(yán)重程度比較

使用PANSS量表對(duì)出院后兩組患者不同時(shí)段的精神分裂癥的陰性和陽性癥狀進(jìn)行比較，兩組患者在出院1個(gè)月時(shí)的PANSS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，而在出院后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月時(shí)，觀察組患者的PANSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者PANSS評(píng)分比較

2.5 兩組患者自知力及治療態(tài)度比較

使用ITAQ量表對(duì)出院后兩組患者不同時(shí)段的自知力及治療態(tài)度進(jìn)行比較。與對(duì)照組相比，觀察組的ITAQ評(píng)分在各時(shí)間點(diǎn)均明顯升高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者ITAQ評(píng)分比較

2.6 兩組患者的共情力比較

使用EM量表對(duì)出院后兩組患者在不同時(shí)段的共情力進(jìn)行比較。與對(duì)照組相比，觀察組患者的EM評(píng)分在不同時(shí)間段均明顯升高(均P<0.05)，見表6。

表6 兩組患者EM評(píng)分比較

3 討論

全程治療是一項(xiàng)投入低、回報(bào)高的工作，通過對(duì)精神分裂癥出院患者繼續(xù)提供社會(huì)心理干預(yù)、生活技能訓(xùn)練和家庭輔導(dǎo)教育等綜合干預(yù)措施，將提高患者服藥依從性，降低復(fù)發(fā)率和再次返院率，促進(jìn)社會(huì)功能全面康復(fù)，鞏固治療的長(zhǎng)期效果，以最佳狀態(tài)回歸社區(qū)，減少醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費(fèi)，最大程度節(jié)約社會(huì)資源[10]。

本研究對(duì)145例出院精神分裂癥患者采用全程治療的方法，取得了良好的康復(fù)效果。結(jié)果顯示，盡管兩組患者在出院第1個(gè)月時(shí)SI和PANSS評(píng)分無明顯差異，而隨著全程治療的時(shí)間延長(zhǎng)，觀察組患者的SI和PANSS評(píng)分結(jié)果均顯著優(yōu)于對(duì)照組。表明與常規(guī)治療相比，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合全程治療可逐步地改善患者病情程度。此外，觀察組患者的GI、SDSS、ITAQ、EM量表得分在不同時(shí)段較對(duì)照組均有顯著改善，這與鄭美春等[11]的研究結(jié)果基本一致。證明采用全程治療的干預(yù)策略確實(shí)能夠有效提高出院精神病患者的康復(fù)效果和社會(huì)功能。

通過和患者以及家屬、社區(qū)的互動(dòng)，結(jié)合專業(yè)知識(shí)和臨床積累，本研究總結(jié)出以下幾條經(jīng)驗(yàn)。

第一，通過科學(xué)有效的社會(huì)心理干預(yù)，出院精神病患者的康復(fù)效果有了顯著的提升。盡管對(duì)于慢性精神分裂癥致病原因的討論至今還沒有達(dá)成統(tǒng)一意見，但患者出院后社會(huì)適應(yīng)中引發(fā)的社會(huì)壓力確實(shí)是疾病產(chǎn)生以及復(fù)發(fā)的不可或缺的因素，因而患者的社會(huì)心理調(diào)試工作必須加以重視[12]。

第二，我院在患者住院期間有意識(shí)地培養(yǎng)患者良好的生活習(xí)慣，訓(xùn)練他們的生活能力，并通過不定期的講座、宣傳和患者家屬聯(lián)誼等方式進(jìn)行知識(shí)的普及和宣傳，使患者對(duì)疾病有一個(gè)更全面的了解。通過普及藥物副作用，患者意識(shí)到按時(shí)、按量、規(guī)律服藥的重要性[13]。在患者出院后的全程治療中，對(duì)于這方面的指導(dǎo)工作依舊沒有放松，微信群里會(huì)經(jīng)常發(fā)送一些指導(dǎo)文章。醫(yī)護(hù)人員在和出院患者及家屬接觸中，一旦發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理，和患者家屬做好溝通。對(duì)于有困難的問題進(jìn)行上報(bào)，課題組專門開會(huì)討論并予以解決[14]。

第三，出院后醫(yī)院面向患者和家屬開展的一系列活動(dòng)，通過定期舉行患者和家屬的座談會(huì)、聯(lián)誼會(huì)、團(tuán)體心理小組等活動(dòng)，讓患者學(xué)習(xí)待人接物的一些技巧，提升患者主動(dòng)和人打交道的積極性。

第四，帶領(lǐng)患者參加一些文娛活動(dòng)(采摘、手工)、去超市購物、趣味運(yùn)動(dòng)會(huì)等，讓患者找到歸屬感，消解負(fù)面情緒，提升他們的生活質(zhì)量和治愈的信心，減輕患者和家屬的精神負(fù)擔(dān)，為患者鞏固良好的社會(huì)支持系統(tǒng)[15]。

本研究實(shí)施的全程治療結(jié)合了社會(huì)心理健康教育、生活技能訓(xùn)練和家庭輔導(dǎo)教育，與患者及患者家屬都建立了良好的關(guān)系，在康復(fù)過程中以癥狀緩解、回歸社會(huì)為準(zhǔn)則，對(duì)患者更好地掌握生活自理能力以及生活質(zhì)量提升、加強(qiáng)家庭系統(tǒng)的社會(huì)支持都具有良好作用。這種對(duì)精神分裂癥患者的全程治療對(duì)其回歸社會(huì)具有積極影響，值得推廣和應(yīng)用。