何艷瓊 代文莉 胡 濤 嚴(yán) 凱 秦玉雙

(三峽大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院[宜昌市中心人民醫(yī)院] 核醫(yī)學(xué)科 &宜昌市核醫(yī)學(xué)分子影像重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖北 宜昌 443003)

尤文肉瘤通常出現(xiàn)在四肢長(zhǎng)骨，例如股骨、脛骨和肱骨等，其他部位受累少見(jiàn)。肋骨尤文肉瘤為尤文氏肉瘤家族的一員，是臨床上較為少見(jiàn)的惡性腫瘤。我院收治了1例以右側(cè)前胸部疼痛為主要表現(xiàn)的肋骨尤文肉瘤患者，手術(shù)切除后輔以放化療，術(shù)后10月患者出現(xiàn)右側(cè)股骨頭、髖臼、股骨頸及股骨上段腫瘤骨轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)對(duì)本病例的臨床特點(diǎn)和治療方法報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，45 歲。因“右側(cè)前胸部疼痛不適2月”于2018年4月17日入院。患者2月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)前胸部疼痛不適，為持續(xù)性銳痛，夜間明顯，疼痛無(wú)放射性，伴反酸噯氣，無(wú)惡心嘔吐、咳嗽咳痰等不適，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮為“慢性胃炎”，予以口服雷貝拉唑?qū)ΠY治療后癥狀無(wú)明顯緩解，后自行口服中藥治療，自覺(jué)疼痛加重，2018年4月15日外院行胸部CT檢查，提示右側(cè)胸部包塊，為求進(jìn)一步診治，就診我院。入院查體：體溫：36.2 ℃，脈搏：88次/分，呼吸：19次/分，血壓：122/74 mmHg。神志清楚，淺表淋巴結(jié)未及腫大。右側(cè)前胸部壓痛，壓痛范圍約為3 cm×4 cm，無(wú)靜脈曲張及皮膚顏色改變，無(wú)軸向叩擊痛及放射性痛。心、肺、腹體檢未見(jiàn)異常。既往身體健康，無(wú)特殊疾病史。輔助檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、生化一組、輸血前一套未見(jiàn)明顯異常。心電圖正常。顱腦CT平掃、心臟彩超和肝膽脾胰彩超均未見(jiàn)明顯異常。

2018年4月17日胸部CT(圖1A)示：右側(cè)第6肋骨骨質(zhì)密度增高，內(nèi)側(cè)骨膜反應(yīng)性增厚，未見(jiàn)骨質(zhì)破壞，周圍見(jiàn)團(tuán)塊狀軟組織密度影，橫斷面大小約5.3 cm×8.4 cm，考慮惡性纖維瘤或骨肉瘤。2018年4月23日99 mTc-MDP全身骨顯像(圖2A)示：右側(cè)第6肋可見(jiàn)顯像劑“條索狀”濃聚改變，融合CT示右側(cè)第6肋病灶處骨質(zhì)密度增高改變，周圍見(jiàn)團(tuán)塊狀軟組織密度影；右側(cè)第6肋骨代謝活躍，考慮惡性病變。結(jié)合患者病史及輔助檢查，臨床考慮右側(cè)胸壁腫塊為惡性病變。

2018年4月25日在全麻下行“胸壁腫瘤切除+胸壁重建術(shù)+右肺中葉楔形切除術(shù)”，術(shù)后病檢示(圖3)：①免疫組化PCK[AE1/AE3](-)，S-100(個(gè)別+)，SMA(-)，Syn(個(gè)別+)，INI-1(+)，CD45[LCA](-)，CD99(+)，CD34(血管+)，Ki-67(60%)，F(xiàn)LI-1(+)；②“右胸壁”小圓細(xì)胞惡性腫瘤，結(jié)合免疫組化檢測(cè)結(jié)果，考慮“右胸壁”尤文肉瘤(源于肋骨)，侵犯周圍橫紋肌及胸膜組織；③“右肺中葉組織”經(jīng)廣泛取材，局部區(qū)域?qū)嵶?，鏡下見(jiàn)部分肺泡塌陷，其中可見(jiàn)較多出血灶及慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，未見(jiàn)其他。

2018年5月行EIM(E-ADM 120 mg，IFO 10.0 mg)方案化療一療程。2018年6月4日復(fù)查胸部CT(圖1B)示：右側(cè)肋骨惡性腫瘤術(shù)后改變，右側(cè)胸膜局部結(jié)節(jié)狀軟組織密度灶，殘留或復(fù)發(fā)不排除。繼續(xù)行EIM方案化療4療程及右側(cè)胸壁放療30次，DT 60 Gy，右側(cè)胸部疼痛明顯減輕，2018年7月31日我院再次復(fù)查胸部CT(圖1C)示：病灶明顯縮小。

隨診情況：2019年2月患者出現(xiàn)右側(cè)髖部疼痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行理療后未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，疼痛逐漸加重，伴右下肢活動(dòng)受限，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行MRI檢查提示右側(cè)股骨頭、股骨頸、股骨上段及右側(cè)髖臼異常信號(hào)，考慮轉(zhuǎn)移。2019年4月4日患者再次就診我院，胸部CT：右側(cè)肋骨惡性腫瘤術(shù)后，右側(cè)胸膜及胸壁增厚粘連，右側(cè)胸腔少量積液。2019年4月8日99 mTc-MDP全身骨顯像(圖2B)示：右側(cè)股骨頭、股骨頸、股骨上段及右側(cè)髖臼可見(jiàn)顯像劑濃聚改變，融合CT可見(jiàn)骨質(zhì)破壞，考慮腫瘤骨轉(zhuǎn)移。行右側(cè)髖部適形放療10次，DT 30 Gy，同時(shí)行破骨細(xì)胞抑制治療及止痛對(duì)癥治療，局部疼痛好轉(zhuǎn)出院。患者目前病情較穩(wěn)定，但仍需繼續(xù)隨訪。

2 討論

肋骨尤文肉瘤是一種罕見(jiàn)的高度惡性腫瘤，其發(fā)病率為0.5/1 000 000[1]。該腫瘤好發(fā)于兒童及青少年，大多數(shù)患者在5～30歲時(shí)發(fā)病，發(fā)病高峰年齡是10～15歲，無(wú)明顯性別差異[2，3]。尤文肉瘤生長(zhǎng)速度較快，且容易轉(zhuǎn)移，常見(jiàn)為肺、骨及骨髓轉(zhuǎn)移[4]。該患者為中年女性，腫瘤部位為肋骨，較早出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。主要臨床癥狀是受累部位疼痛及腫脹，與其他骨來(lái)源的肉瘤表現(xiàn)有所不同，全身性癥狀在發(fā)病時(shí)常見(jiàn)，例如發(fā)熱、貧血、體重減輕等。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)血清乳酸脫氫酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等。

從組織病理學(xué)上看，尤文氏肉瘤包含豐富的小圓細(xì)胞，細(xì)胞核小，胞漿稀少，核呈圓形，形態(tài)單一，易見(jiàn)核分裂，嗜酸性或透明，內(nèi)含豐富的糖原，75%病例糖原(periodic acid-schiff,PAS)染色呈陽(yáng)性。然而，這種腫瘤的形態(tài)學(xué)特征無(wú)特異性，準(zhǔn)確的診斷還需要進(jìn)一步行免疫組織化學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)分析[5]。尤文肉瘤約85%有t(11;22)( q24;q12)染色體易位[6]。該腫瘤是一種高度侵襲性腫瘤，絕大多數(shù)患者高表達(dá)細(xì)胞表面糖蛋白MIC2(CD99)，是尤文氏肉瘤的診斷標(biāo)志物[7]。已有研究表明，CD99可影響腫瘤細(xì)胞的遷移、侵襲和轉(zhuǎn)移，但CD99(+)也可見(jiàn)于滑膜肉瘤，CD99(+)和S-100(+)還可見(jiàn)于脂纖維瘤病[8]。雖然CD99表達(dá)不是特異性的，但有助于尤文肉瘤與其他小圓細(xì)胞腫瘤進(jìn)行鑒別。

尤文肉瘤的影像表現(xiàn)多樣，主要征象包括軟組織腫塊、“蔥皮”樣或“日光放射”狀骨膜反應(yīng)、“蟲蝕”樣骨質(zhì)破壞[9]。約80%的病變有軟組織腫塊，腫塊較彌漫，邊界不清，也無(wú)鈣化，部分患者軟組織腫塊內(nèi)常出現(xiàn)出血及壞死，伴瘤周水腫。骨皮質(zhì)可表現(xiàn)為硬化增厚或因破壞變薄，呈蟲蝕狀改變。骨膜反應(yīng)表現(xiàn)多種形態(tài)，可表現(xiàn)為條狀、日光放射狀或者形成Codman's三角。骨質(zhì)破壞范圍廣泛，境界模糊不清，破壞區(qū)可見(jiàn)殘留骨片，周邊可有斑點(diǎn)狀骨硬化。由于尤文氏肉瘤無(wú)成骨活性，因此，無(wú)瘤骨和瘤軟骨。MRI檢查，病變T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈不均勻高信號(hào)，如果伴有出血T1WI和T2WI均為高信號(hào)，病變周圍出現(xiàn)較大范圍的高信號(hào)，增強(qiáng)后病灶呈現(xiàn)出不均勻強(qiáng)化，MRI對(duì)早期病變的檢出有很大的優(yōu)勢(shì)[10]。尤文氏肉瘤的影像學(xué)與其他惡性骨腫瘤也有相似之處，缺乏特征性，常常需與溶骨型骨肉瘤、骨淋巴瘤、嗜酸性肉芽腫等疾病鑒別。因此，在臨床工作中必須結(jié)合臨床特點(diǎn)和病理才能做出準(zhǔn)確診斷。

核醫(yī)學(xué)全身骨顯像主要表現(xiàn)為病灶中央顯像劑分布減淡缺損，周圍顯像劑異常濃聚。對(duì)原發(fā)骨腫瘤可提供腫瘤組織來(lái)源的病理診斷信息，一般起源于骨基本組織的腫瘤(如骨肉瘤和骨軟骨瘤)具有成骨特性，表現(xiàn)對(duì)骨顯像劑的攝??；多數(shù)骨附屬組織來(lái)源的腫瘤(如尤文肉瘤、脊索瘤、神經(jīng)纖維瘤等)瘤體本身不攝顯像劑，但其滲透性溶骨作用導(dǎo)致周邊的成骨反應(yīng)或骨膜新骨形成，反映在骨顯像中可表現(xiàn)為腫瘤周邊不規(guī)則的顯像劑濃聚[11]。全身骨顯像對(duì)于原發(fā)性骨腫瘤的臨床意義主要在于了解原發(fā)性骨腫瘤多骨病變的部位和是否發(fā)生遠(yuǎn)處骨轉(zhuǎn)移，還可用于療效的評(píng)價(jià)和預(yù)后的判斷[12]。

肋骨尤文肉瘤治療方法常采取局部控制治療+化療。近年來(lái)，靶向藥物也逐漸應(yīng)用于尤文肉瘤的治療[13]。局部治療方法包括局部手術(shù)切除、放療，但采用外科手術(shù)還是放射治療或者外科手術(shù)+放療仍存在爭(zhēng)議[14]?，F(xiàn)推薦個(gè)體化治療方案，主要是根據(jù)腫瘤大小、位置、患者的年齡、對(duì)化療的反應(yīng)、預(yù)期功能綜合制定治療方案。對(duì)于小的局部尤文肉瘤，通常直接選擇手術(shù)切除，對(duì)于大的中心性尤文肉瘤常選擇外科手術(shù)和(或)放射治療，放療可作為手術(shù)難以廣泛切除的一種有效治療方法[15]。VAC/IE(阿霉素、長(zhǎng)春新堿、環(huán)磷酰胺與異環(huán)磷酰胺、依托泊苷交替)是局部尤文肉瘤化療的首選方案，VAC(環(huán)磷酰胺、阿霉素、長(zhǎng)春新堿)是有轉(zhuǎn)移患者的首選方案[16]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，綜合治療可使患者的5年生存率提高到60%～70%[17，18]。但是對(duì)于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者預(yù)后較差，且目前治療尚未取得突破性進(jìn)展。

肋骨尤文肉瘤患者應(yīng)每3個(gè)月復(fù)查1次，包括體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及局部病灶的影像學(xué)檢查，2年后復(fù)查間隔可延長(zhǎng)至6個(gè)月，5年后應(yīng)每年進(jìn)行1次[19]。

本例患者為中年女性，以右側(cè)前胸部疼痛為主要表現(xiàn)，胸部CT考慮惡性纖維瘤或骨肉瘤，99 mTc-MDP全身骨顯像提示骨附屬組織來(lái)源的腫瘤，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查未見(jiàn)明顯異常，綜合輔助檢查無(wú)明顯特異性。結(jié)合患者臨床病史、輔助檢查，臨床只能考慮胸壁腫塊惡性可能性大。遂行胸壁腫瘤切除+胸壁重建術(shù)+右肺中葉楔形切除術(shù)，術(shù)后病檢提示小圓細(xì)胞惡性腫瘤，進(jìn)一步行免疫組化檢測(cè)，支持“右胸壁”尤文肉瘤(源于肋骨)。因此，結(jié)合病史、影像學(xué)、組織病理學(xué)、免疫組化等綜合分析有利于疾病的診斷?；颊咝g(shù)后行局部放療及化療，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，但患者在較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)腫瘤骨轉(zhuǎn)移，由此可見(jiàn)疾病惡性程度高，預(yù)后差。

綜上所述，肋骨尤文肉瘤是一種少見(jiàn)、高度惡性的腫瘤，臨床癥狀主要是病變部位疼痛和腫脹，影像學(xué)表現(xiàn)多樣，無(wú)明顯特征性，僅僅依靠臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查定性診斷較困難。臨床工作中需要綜合考慮臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、病理學(xué)及免疫組化結(jié)果，綜合分析可提高疾病診斷準(zhǔn)確性。肋骨尤文肉瘤主要治療方法常采取局部控制治療+化療，但局部控制治療方法的選擇目前仍有爭(zhēng)議，需要根據(jù)腫瘤大小、位置等選擇個(gè)體化治療方案。