胡次浪，陳強(qiáng)，李嵐，吳春雪，章高平，朱曉華

（江西省兒童醫(yī)院，南昌 330006）

肺炎支原體（mycoplasma pneumonia,MP）已是兒童社區(qū)獲得性肺炎的多見病原體之一[1]，近幾年對(duì)難治性肺炎支原體肺炎 (refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP) 如何進(jìn)行早期有效治療，減少其肺內(nèi)、肺外并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生，改善患兒的遠(yuǎn)期預(yù)后是研究的熱點(diǎn)。 關(guān)于RMPP的發(fā)病機(jī)制目前尚存在爭(zhēng)議,一般認(rèn)為其產(chǎn)生的主要原因有對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥、 過激的免疫與炎癥反應(yīng)參與、 混合感染及存在診斷與治療延遲等[2]。為了進(jìn)一步探討如何早期識(shí)別RMPP，了解RMPP 的免疫與炎癥反應(yīng)變化與病情的相關(guān)性，本研究對(duì)輕癥 MPP 及 RMPP 急性期患兒血清中CD4+T 細(xì)胞、CD8+T 細(xì)胞、NK 細(xì)胞及 CD4+/CD8+比值、免疫球蛋白（IgA、IgM、IgG、IgE）、IL-2、IL-6、IL-8、IL-10 進(jìn)行研究。 本研究旨在更深入了解RMPP 的免疫與炎癥反應(yīng)的變化，探討免疫與炎癥指標(biāo)與病情的相關(guān)性， 以期更好的對(duì)RMPP 進(jìn)行早期識(shí)別，為及時(shí)制訂合理的治療方案提供臨床理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 自 2014 年 6 月-2018 年 2 月我院呼吸內(nèi)科收治的86 例 MPP 兒童， 分為輕癥組MPP 和難治組 MPP（RMPP）。 輕癥 MPP 組（對(duì)照組）46 例，其中男 25 例，女 21 例，平均年齡(5.21±1.64)歲；RMPP（實(shí)驗(yàn)組）40 例，其中男 12 例，女 28例，平均年齡(7.19±1.85)歲。 已經(jīng)經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)通過和患兒家長的知情同意。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) MPP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照 《兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013 修訂）》[3]：⑴臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，部分患兒有喘鳴，肺部可出現(xiàn)啰音；⑵胸片呈多樣性改變?nèi)缧∪~性、大葉性肺實(shí)變，間質(zhì)浸潤性和（或）肺門淋巴結(jié)腫大等；⑶急性期單份血清MP-IgM 抗體≥1:160。 排除合并免疫功能低下、心臟病、支氣管哮喘、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病。 經(jīng)規(guī)范使用大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療7d 及以上，臨床征象仍加重、仍持續(xù)發(fā)熱、復(fù)查肺部影像有加重者，則考慮為RMPP。

1.2 研究方法

1.2.1 標(biāo)本的收集 對(duì)照組、 實(shí)驗(yàn)組病例分別于急性期采集靜脈血，進(jìn)行CD4+T 細(xì)胞、CD8+T 細(xì)胞、NK 細(xì)胞、CD4+/CD8+比值、免疫球蛋白（IgA、IgM、IgG、IgE）、IL-2、IL-6、IL-8、IL-10 及 MP-IgM 檢測(cè)。

1.2.2 臨床資料收集 患兒臨床資料收集如下：⑴基本信息：年齡、性別；⑵ 病史：大環(huán)內(nèi)酯藥物的使用情況； ⑶實(shí)驗(yàn)室結(jié)果： CD4+T 細(xì)胞、CD8+T 細(xì)胞、NK 細(xì)胞、CD4+/CD8+比值、 免疫球蛋白（IgA、IgM、IgG、IgE）、IL-2、IL-6、IL-8、IL-10 及 MP-IgM及各檢查正常參考值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,各組數(shù)據(jù)檢驗(yàn)前均進(jìn)行方差齊性和正態(tài)分布檢驗(yàn)，數(shù)據(jù)均以(±s)表示，兩組均數(shù)比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用百分率表示， 判定各檢測(cè)值與病情的相關(guān)性，均以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本臨床資料的比較 46 例輕癥組MPP 的患兒中，男 25 例，女 21 例，平均年齡(5.21±1.64)歲；40 例 RMPP 患兒中，男 12 例，女 28 例，平均(7.19±1.85)歲。 輕癥組 MPP 性別差異不明顯，RMPP 組女性患兒比例明顯增多， 兩組間在性別差異上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[T(χ2)=5.174，P<0.05]。 輕癥組 MPP 性別差異不明顯，RMPP 組女性患兒比例明顯增多，兩組間在性別差異上存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [T (χ2)=5.174，P<0.05]。 輕癥 MPP 組年齡明顯小于 RMPP組，比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[T(χ2)=5.27，P<0.05]，提示發(fā)生RMPP 以學(xué)齡期兒童多見。 見表1。

表1 RMPP 組和輕癥MPP 組患兒臨床資料的比較

2.2 輕癥MPP 和RMPP 血清免疫球蛋白的比較輕癥 MPP 組與 RMPP 組 IgA、IgG 相比， 兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；在IgM、IgE 在兩組中均較正常有不同程度升高， 對(duì)兩組進(jìn)行比較，RMPP 中IgM、IgE較輕癥MPP 有明顯升高， 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P<0.05）。 見表2。

表2 RMPP 組和輕癥MPP 組患兒血清免疫球蛋白數(shù)據(jù)比較(±s)

表2 RMPP 組和輕癥MPP 組患兒血清免疫球蛋白數(shù)據(jù)比較(±s)

組別 例數(shù) IgA（g/L） IgG（g/L）MPP RMPP 46 40 t P 1.44±0.62 1.37±0.41 0.599 0.551 IgM（g/L）1.23±0.44 2.20±0.85 6.47<0.05 IgE（IU/ml）70.87±150.69 214.42±254.98 3.118<0.05 7.77±2.72 7.22±3.00 0.899 0.371

2.3 輕癥 MPP 和 RMPP 細(xì)胞因子 IL-2、IL-6、IL-8、IL-10 的比較 輕癥 MPP 組與 RMPP 組細(xì)胞因子均較正常有不同程度的增高，IL-2、IL-10 在輕癥MPP 組與RMPP 組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（IL-2 兩組比較 P=0.197，IL-10 兩組比較 P=0.110）；而 IL-8、IL-6 在 RMPP 組中較輕癥 MPP 明顯增高，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表3。

2.4 輕癥MPP 和RMPP 中CD 系列的比較 在CD系列，輕癥MPP 組與RMPP 組CD8+T 細(xì)胞均較正常降低， 但兩者比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=0.438，P=0.662），而 CD4+T 細(xì)胞較正常降低，在 RMPP 組較輕癥MPP 組降低， 兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t 值=5.932，P<0.05）；CD4+/CD8+在 RMPP 有明顯降低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.766，P<0.05）；NK 細(xì)胞在 RMPP組有降低，與輕癥MPP 組比較具有統(tǒng)計(jì)意義（t=5.935，P<0.05）。 見表4。

3 討論

MP 感染是全球性感染性疾病，每隔3 至7 年發(fā)生一次社區(qū)流行，人類對(duì)MP 普遍易感[4]。患者或隱形感染者是主要的傳染源， 通過呼吸道飛沫傳播，通常先在家庭成員傳播，之后是人口密集的場(chǎng)所傳播，如托幼機(jī)構(gòu)、學(xué)校、醫(yī)院、軍隊(duì)等。 既往研究患兒易感性在總體無性別差異[5]，我們的研究結(jié)果表明在輕癥MPP 組中男性與女性無明顯差異，但RMPP 組患兒中女性兒童明顯增多， 與輕癥組MPP 比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[T(χ2)=5.174，P<0.05]，其存在的原因有待進(jìn)一步研究。

表3 RMPP 組和輕癥MPP 組患兒白介素?cái)?shù)據(jù)比較（±s）

表3 RMPP 組和輕癥MPP 組患兒白介素?cái)?shù)據(jù)比較（±s）

IL-10(Pg/ml)MPP RMPP組別 例數(shù) IL-2(U/ml)46 40 t P 1043.98±553.65 1205.20±595.14 1.301 0.197 IL-8(Pg/ml)309.33±267.06 1215.44±850.57 6.85<0.05 IL-6(Pg/ml)16.17±8.26 33.85±25.41 4.209<0.05 9.11±4.92 11.69±9.47 1.613 0.110

表4 RMPP 組和輕癥MPP 組患兒CD 系列數(shù)據(jù)比較（±s）

表4 RMPP 組和輕癥MPP 組患兒CD 系列數(shù)據(jù)比較（±s）

組別 例數(shù) NK(%) CD4+/CD8+MPP RMPP 46 40 t P 12.36±4.95 7.38±2.61 5.935<0.05 CD4+(%)34.80±5.46 29.31±8.05 3.746<0.05 CD8+(%)29.38±5.19 28.82±6.64 0.438 0.662 1.21±0.26 1.04±0.30 2.766<0.05

有報(bào)道耐大環(huán)內(nèi)酯類抗生素肺炎支原體（macrolide-resistant mycoplasma pneumoniae，MRM P） 常只導(dǎo)致輕癥MPP， 而對(duì)抗菌藥物敏感的MP感染也可出現(xiàn)RMPP[6]，提示MRMP 可能是 RMPP的原因之一，但可能不是主要原因。 免疫系統(tǒng)發(fā)育變化在學(xué)齡期兒童明顯快于學(xué)齡前兒童， 本研究也顯示RMPP 組的年齡明顯大于輕癥MPP 組，兩者比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[T(χ2)=5.27，P<0.05]，提示發(fā)生RMPP 以學(xué)齡期兒童多見， 提示適應(yīng)性免疫可能參與RMPP 的發(fā)病。吳愛民等[7]對(duì)55 例RMPP患兒均在大環(huán)內(nèi)酯抗菌藥物抗感染的基礎(chǔ)上給予甲潑尼龍靜脈滴注， 并予體溫穩(wěn)定48 h 后改用潑尼松片口服治療，取得了良好的效果。 糖皮質(zhì)激素臨床使用的成功經(jīng)驗(yàn)也進(jìn)一步證實(shí)了免疫與炎癥反應(yīng)的參與， 提示過激炎性反應(yīng)可能是RMPP 發(fā)生的主要原因之一。

在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究中表明， 當(dāng)人為MP 感染后，許多淋巴細(xì)胞，主要是CD4+T 細(xì)胞，會(huì)逐漸滲透到細(xì)支氣管和血管的周圍[8]，因CD4+T 細(xì)胞能促進(jìn)肺部的炎性反應(yīng)， 而CD8+T 細(xì)胞起抑制炎癥反應(yīng)的作用。 CD4+T 細(xì)胞在細(xì)支氣管和血管的周圍的聚集，加重了肺部的炎癥。本研究表明輕癥MPP 組與RMPP 組CD8+T 細(xì)胞比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.438，P=0.662）， 而 CD4+T 細(xì)胞在 RMPP 組較輕癥 MPP降低， 兩者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=5.932，P<0.05），CD4+/CD8+在兩組比較中提示RMPP 有明顯降低，兩者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.766，P<0.05）,與 Beersma MF[9]等的研究一致。NK 細(xì)胞在 RMPP 組有降低,與輕癥 MPP 組比較具有統(tǒng)計(jì)意義（t=5.935，P<0.05）。成人及兒童MP 感染者PPD 試驗(yàn)陰性率較正常者明顯增高, 且肺部病變嚴(yán)重者較輕度病變者，PPD試驗(yàn)陰性率更高[10]。 以上均提示細(xì)胞免疫紊亂是RMPP 的發(fā)病機(jī)制之一。 RMPP 與哮喘也存在一定關(guān)系，MP 可能在體內(nèi)有對(duì)B 細(xì)胞的直接活化作用，不適當(dāng)產(chǎn)生IgE，可能會(huì)引發(fā)變態(tài)反應(yīng)性疾病。本研究表明輕癥MPP 與RMPP 均有不同程度的IgE 升高，RMPP 中 IgE 較輕癥 MPP 組增高明顯,兩者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），這提示RMPP 可能會(huì)導(dǎo)致IgE 介導(dǎo)的哮喘發(fā)生，這與以往報(bào)道相符[11,12]。B 細(xì)胞過度激活、 增殖及功能亢進(jìn)， 產(chǎn)生特異性IgM 抗體增加。 有學(xué)者[13]發(fā)現(xiàn)RMPP 患兒體內(nèi)IgM水平明顯高于輕癥MPP 感染患兒， 本研究也表明RMPP 中 IgM 較輕癥組 MPP 有升高， 兩者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。是否IgM 增高可以作為早期識(shí)別RMPP 的指標(biāo)，有待進(jìn)一步研究。

MP 表面的脂蛋白、 脂多糖類物質(zhì)作為MP 的關(guān)鍵抗原成分，能夠刺激諸多細(xì)胞因子的釋放。 細(xì)胞因子在肺部炎癥反應(yīng)與損傷中起到重要作用，它們通過與病原菌的相互作用， 環(huán)境因素的影響及基因相關(guān)因素等發(fā)揮著促炎與抗炎作用， 進(jìn)而影響著機(jī)體對(duì)病原菌感染的應(yīng)答。 本研究除IL-2、IL-10 在輕癥MPP 與RMPP 比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外（IL-2 兩 組 比 較 P=0.197，IL-10 兩 組 比 較 P=0.110）， 其他細(xì)胞因子在輕癥 MPP 組與 RMPP 組均有不同程度的增高；IL-8、IL-6 在 RMPP 組中較輕癥MPP 明顯增高，兩者比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與 Youn Y S 等研究：部分 RMPP 患兒存在高細(xì)胞因子血癥相符。 IL-4、IFN-γ 比例也存在顯著異常，RMPP 主要表現(xiàn)為 IL-4 升高，IL-4/IFN-γ 比值降低[14]。 細(xì)胞因子形成細(xì)胞因子血癥，通過與靶細(xì)胞膜上特異性受體結(jié)合發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)， 在肺部損傷中發(fā)揮了重要的作用。 有報(bào)道指出：IL-6 升高水平與CRP 呈正相關(guān)，IL-6 可能對(duì)于疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估和病情的進(jìn)展有一定的價(jià)值[15]。

RMPP 患兒存在著過度異常的免疫狀態(tài)與炎癥反應(yīng)，其促使了病情的發(fā)生、發(fā)展。 本研究對(duì)免疫與炎癥指標(biāo)的綜合分析，可早期識(shí)別、有效治療RMPP，減少其肺內(nèi)、肺外并發(fā)癥及后遺癥。 但因未設(shè)立正常組對(duì)照，是本研究的不足。 對(duì)RMPP 發(fā)病機(jī)制的全面闡述，有待大樣本、多中心研究。