常規(guī)超聲及超聲造影對(duì)肝局灶性結(jié)節(jié)性增生的診斷價(jià)值

劉志龍，張 超，嚴(yán)繼萍，陳 娟，徐梓祎

山西省人民醫(yī)院 超聲科，太原 030000

肝局灶性結(jié)節(jié)性增生(focal nodular hyperplasia，F(xiàn)NH)是由美國醫(yī)生Edmondson于1858年首次提出的，定義為由良性或者接近良性的肝細(xì)胞增殖所形成的結(jié)節(jié)。1975年及次年分別被世界衛(wèi)生組織與國際肝臟研究協(xié)會(huì)采納，1995年國際工作組將FNH列為一類增生性病變。由于FNH缺乏特征性的二維超聲表現(xiàn)，所以容易漏診和誤診。本研究回顧性分析了FNH病例二維圖像及超聲造影圖像表現(xiàn)與特點(diǎn)，探討二維超聲、彩色多普勒及超聲造影對(duì)FNH的診斷價(jià)值，旨在提高FNH的診斷及鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 共納入本院2016年1月-2019年1月影像資料全面的FNH病例16例，其中男7例，女9例，年齡18～59歲，平均(39.9±14.0)歲。所有結(jié)節(jié)均為單發(fā)，所有患者均無肝炎病史或其他腫瘤病史，其中5例因腹部不適行腹部超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。其余11例均為偶然發(fā)現(xiàn)，所有患者均無肝區(qū)壓痛、叩擊痛，否認(rèn)肝區(qū)不適。其中粗針穿刺活檢證實(shí)10例，其余6例經(jīng)增強(qiáng)CT和/或MRI檢查，具備FNH表現(xiàn)，與超聲造影診斷意見一致，認(rèn)為符合FNH診斷，并隨訪至2020年1月(隨訪時(shí)間≥12個(gè)月)，其結(jié)節(jié)大小及形態(tài)均未發(fā)生明顯變化。

1.2 方法 采用GE Logiq E9彩色多普勒超聲儀，C1-5/C1-6腹部探頭，探頭頻率3.5 MHz，機(jī)械指數(shù)0.12～0.14。超聲造影采用低機(jī)械指數(shù)諧波成像及實(shí)時(shí)超聲造影匹配成像(CnTI)。檢查醫(yī)師均為副高及以上職稱的高年資超聲醫(yī)師，首先使用二維超聲對(duì)肝臟進(jìn)行全面掃查，觀察病灶并存留二維與彩色多普勒血流顯像(color Doppler flow imaging，CDFI)圖像。超聲造影劑使用聲諾維(SonoVueTMBraeco Italy)，造影前用0.9%生理鹽水與凍干粉末混合成5 ml液體后進(jìn)行震蕩，混合均勻，形成混懸液。在患者左側(cè)手背或肘靜脈放置留置針，每次抽取2.4 ml進(jìn)行快速團(tuán)注，然后注射5 ml生理鹽水沖管，連續(xù)觀察病灶至少4～5 min，錄像、儲(chǔ)存。

2 結(jié)果

2.1 低頻二維超聲及彩色多普勒表現(xiàn) 病灶均為單發(fā)，10例位于肝右葉，5例位于肝左葉，1例位于尾狀葉。(1)大?。鹤畲髲椒秶鸀?.7～5.2 cm，平均(3.0±0.8)cm。(2)回聲：5例為等回聲，與周圍肝臟回聲均勻一致，其中3例周邊可見低回聲暈；11例表現(xiàn)為低回聲，其中1例周邊可見低回聲暈，5例有脂肪肝背景，且均表現(xiàn)為低回聲。10例結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲均勻一致，6例內(nèi)部回聲不均，呈現(xiàn)斑片狀低或高回聲區(qū)，所有結(jié)節(jié)均未見囊變或鈣化。(3)邊界：1例伴脂肪肝患者邊界不清，其余均邊界清楚。(4)CDFI：50.0%的病例可見點(diǎn)狀、條狀等不同形式的中央血流信號(hào)，其中3例(18.8%)可見分支狀的血流信號(hào)。

2.2 超聲造影表現(xiàn) 16例病灶在注射造影劑后的9～27 s開始增強(qiáng)，平均開始時(shí)間為(13.1±4.3)s，其中11例(68.8%)在強(qiáng)化早期出現(xiàn)輪輻狀、星芒狀，或分支狀的離心樣強(qiáng)化(圖1)，值得注意的是，離心樣強(qiáng)化出現(xiàn)的時(shí)間非常短暫而快速，多數(shù)僅持續(xù)2～3 s ，最長的1例持續(xù)顯示了15 s的泉涌狀強(qiáng)化，隨后填充，然后表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化的球體；5例表現(xiàn)為早期快速均勻高增強(qiáng)。門靜脈期和延遲期15例均表現(xiàn)為等或稍高增強(qiáng)，隨著時(shí)間的延遲，最后多表現(xiàn)為與肝臟強(qiáng)化幾乎一致的等增強(qiáng)模式，其中3例在延遲期可見低回聲的中央瘢痕(圖2)，1例超聲造影未見明顯的中央瘢痕，而CT增強(qiáng)掃描中顯示出典型的中央星狀瘢痕，結(jié)合CT與超聲，中央瘢痕的檢出率為25.0%(4/16)。所有病變超聲造影均提示良性，診斷符合率為100%，其中15例提示FNH的診斷(符合率約93.8%)。

3 討論

FNH是僅次于肝血管瘤的第二好發(fā)的良性局灶性病變，通常會(huì)發(fā)生在沒有病變的肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，各年齡段男女均可發(fā)病，但多發(fā)生在成年女性[1]，少數(shù)報(bào)道為男性多于女性[2]。在本研究中，男女發(fā)病率接近，約1∶1.3。隨著影像醫(yī)學(xué)的發(fā)展，目前FNH的診斷率正在不斷增加[3]。

FNH的發(fā)病機(jī)制迄今尚不明確。過去，外源性雌激素被認(rèn)為是FNH的發(fā)生因素之一，但后來的大宗臨床病例研究證明，長期應(yīng)用口服避孕藥并不是FNH發(fā)病的危險(xiǎn)因素，口服避孕藥的應(yīng)用亦不影響FNH的發(fā)生和發(fā)展，懷孕與FNH改變或并發(fā)癥均不相關(guān)。目前多認(rèn)為FNH是伴隨著肝細(xì)胞和膽管紊亂生長的血管異常增生反應(yīng)的結(jié)果[4]。病理上，F(xiàn)NH一般分為兩個(gè)亞型，經(jīng)典型(80%)和非經(jīng)典型(20%)。經(jīng)典型FNH具備典型的病理學(xué)表現(xiàn)，其病理診斷三大要素分別是纖維瘢痕、厚壁畸形血管、異常增生的膽管；非經(jīng)典型包含三個(gè)亞型，毛細(xì)血管擴(kuò)張型(15.4%)、伴肝細(xì)胞非典型增生型(2.6%)、增生與腺瘤混合型(1.6%)[5]。非經(jīng)典型FNH均沒有肉眼可見的纖維瘢痕，也沒有明顯的纖維分隔，但共性為均伴有小膽管增生，這類FNH缺乏特異的病理和影像學(xué)表現(xiàn)，臨床上容易發(fā)生誤診和漏診。

Sato等[6]認(rèn)為FNH中心瘢痕形成的原因是局灶性結(jié)節(jié)增生的中心部位存在動(dòng)脈高灌注引起的高氧狀態(tài)，由此產(chǎn)生的氧化應(yīng)激可能激活肝星狀細(xì)胞導(dǎo)致門靜脈周圍纖維化。而結(jié)節(jié)的血供特點(diǎn)則相當(dāng)具有特征性，即一條粗大的止于中央瘢痕的供血?jiǎng)用}，這在FNH的診斷中發(fā)揮主要作用。

FNH二維超聲表現(xiàn)為邊界清楚的偏低、中等，或偏高回聲結(jié)節(jié)，多數(shù)結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲均勻。二維超聲表現(xiàn)多變且沒有特異性，當(dāng)結(jié)節(jié)呈等回聲時(shí)可能會(huì)因病灶非常隱匿而發(fā)生漏診。部分結(jié)節(jié)周圍可有暈環(huán)，Shahid等[7]認(rèn)為此暈環(huán)很可能是被壓縮的肝實(shí)質(zhì)或病變周圍的血管，在周圍有脂肪浸潤的結(jié)節(jié)中，暈環(huán)可能會(huì)更為明顯。FNH結(jié)節(jié)沒有真正的包膜，但部分FNH可有假性包膜。廖立等[8]研究顯示直徑<3 cm的FNH假包膜出現(xiàn)率約19.0%，隨著結(jié)節(jié)體積的增大，假包膜的出現(xiàn)率則更高。中央瘢痕作為診斷FNH的重要依據(jù)，雖然具有較高的特異性，但其敏感性較低[3]。Venturi等[9]指出19%～47%的結(jié)節(jié)中可見中央瘢痕，該瘢痕在二維超聲中應(yīng)表現(xiàn)為輕度高回聲，然而在本研究16例結(jié)節(jié)中低頻二維超聲均未觀察到明確的中央瘢痕，即使4枚結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)類似瘢痕的高回聲區(qū)，但經(jīng)過超聲造影或與CT/MRI增強(qiáng)影像對(duì)照證實(shí)并不是所謂的中央瘢痕，這一結(jié)果與國外學(xué)者Venturi等[9]不同，但與國內(nèi)學(xué)者陳云超等[10]結(jié)果類似。應(yīng)當(dāng)注意的是，在一些腺瘤、纖維板層型肝癌或膽管細(xì)胞癌中也可能見到纖維瘢痕出現(xiàn)，有可能干擾診斷。CDFI 半數(shù)的結(jié)節(jié)可見中央粗大供血?jiǎng)用}，或分支狀血流信號(hào)，或中央點(diǎn)狀血流信號(hào)；部分可見周圍血流信號(hào)，其中粗大供血?jiǎng)用}及分支狀血流信號(hào)為FNH的診斷起到提示作用。

本研究16例FNH中，所有結(jié)節(jié)均表現(xiàn)出由內(nèi)向外的離心樣強(qiáng)化，持續(xù)時(shí)間多較短(2～3 s)，然后快速成為均勻高增強(qiáng)結(jié)節(jié)，因此，在超聲造影分析圖像時(shí)采用逐幀播放或慢速播放，有助于其特征性強(qiáng)化方式的發(fā)現(xiàn)與觀察。門靜脈期，結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為等增強(qiáng)或偏高增強(qiáng)。吳振東等[11]認(rèn)為FNH在靜脈期及延遲低持續(xù)增強(qiáng)的病理基礎(chǔ)是FNH缺乏靜脈回流系統(tǒng)。Obaro等[12]認(rèn)為中央瘢痕是一個(gè)星狀的非增強(qiáng)區(qū)。在筆者的研究中，動(dòng)脈期及門靜脈期均未見確切的中央纖維瘢痕，但是隨著造影時(shí)間的延長，造影劑逐漸消退，少數(shù)結(jié)節(jié)在延遲期顯示出了低增強(qiáng)的中央瘢痕(3/16,18.8%)，因此，觀察結(jié)節(jié)至延遲期十分有必要，否則有可能觀察不到中央瘢痕的顯示。中央瘢痕在超聲造影與CT或MRI增強(qiáng)時(shí)的表現(xiàn)方式不同，超聲造影在延遲期中央瘢痕為低增強(qiáng)，而CT或MRI在延遲期中央瘢痕顯示為輕度強(qiáng)化，這一不同可以解釋為超聲造影劑為血池造影劑，它不會(huì)進(jìn)入組織間隙，而CT或MRI造影劑可以進(jìn)入組織間隙并在纖維組織中聚集。Bartolotta等[13]認(rèn)為離心樣強(qiáng)化的檢出率與病灶的大小有很強(qiáng)的相關(guān)性，在<3 cm的FNH結(jié)節(jié)中可能不會(huì)出現(xiàn)該征象，而Roche等[14]認(rèn)為在<3 cm的FNH結(jié)節(jié)中更常看到離心樣強(qiáng)化。在本研究中，<3 cm的結(jié)節(jié)離心樣強(qiáng)化的顯示率較高，約71.4%(5/7)，即使在最小的1例(最大徑約1.7 cm)結(jié)節(jié)中也可以見到明顯的離心樣強(qiáng)化，與Roche等[14]和譚鷹等[2]的結(jié)果更接近。對(duì)于體積較小而未形成中央瘢痕或者中央瘢痕較小難以顯示的FNH結(jié)節(jié), CT增強(qiáng)掃描可能難以捕捉其造影劑由內(nèi)而外填充的過程[8]，此時(shí)超聲造影的這一優(yōu)勢(shì)可以為FNH的診斷提供重要的依據(jù)。

超聲造影可以實(shí)時(shí)觀察病灶的對(duì)比強(qiáng)化模式，其時(shí)間分辨率明顯高于其他影像檢查方式，是目前唯一一種無需電離輻射即可實(shí)時(shí)成像的非侵入性檢查方法。由于患者對(duì)超聲造影劑有良好的耐受性，超聲造影不僅可以重復(fù)多次進(jìn)行，而且還可以提供和螺旋CT類似的肝臟局灶性病變的診斷準(zhǔn)確性[15]。

總之，肝臟FNH具有特征性的超聲造影表現(xiàn)，并且超聲造影能實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察的優(yōu)勢(shì)可以彌補(bǔ)CT與MRI的不足，能夠明顯提高FNH診斷的符合率, 對(duì)FNH的診斷具有重要意義。