宮腔灌注生長(zhǎng)激素對(duì)子宮內(nèi)膜容受性的影響

莫鳳媚，黃柳靜，巫晶晶

(廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院生殖中心，南寧 530031)

胚胎質(zhì)量和子宮內(nèi)膜容受性是體外受精-胚胎移植(IVF-ET)治療獲得成功妊娠的兩大關(guān)鍵性因素。一直以來(lái)臨床上普遍應(yīng)用于評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性的主要指標(biāo)是超聲測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度及觀察內(nèi)膜形態(tài)。臨床工作中有相當(dāng)一部分患者因?yàn)樽訉m內(nèi)膜過(guò)薄被取消移植，而對(duì)于子宮內(nèi)膜過(guò)薄的治療目前仍沒(méi)有絕對(duì)有效的方法，主要是通過(guò)激素治療[1]、增加子宮血流灌注[2-3]等方法來(lái)增加子宮內(nèi)膜厚度、改善子宮內(nèi)膜容受性，提高臨床妊娠率。我國(guó)2015年有作者首次報(bào)道宮腔灌注生長(zhǎng)激素(GH)能提高薄型子宮內(nèi)膜患者臨床妊娠率[4]，但關(guān)于該方法的研究報(bào)道仍較少。本研究探討宮腔灌注GH應(yīng)用于凍融胚胎移植(FET)周期對(duì)子宮內(nèi)膜容受性及妊娠結(jié)局的影響，以期為薄型子宮內(nèi)膜患者的臨床治療提供一定參考。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集2019年5～12月在我院生殖中心因子宮內(nèi)膜薄而取消鮮胚移植計(jì)劃行FET的38例患者為研究對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：扳機(jī)日內(nèi)膜厚度<7 mm；年齡<40歲；因女方輸卵管因素或者男方因素行IVF/ICSI-ET，有可移植胚胎凍存；宮腔鏡檢查示宮腔正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎功能異常患者；合并子宮肌瘤、宮腔粘連及其他宮腔畸形、甲狀腺功能低下和甲狀腺功能亢進(jìn)以及血栓傾向性疾病的患者。

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)討論通過(guò)，所有研究對(duì)象在充分知情的基礎(chǔ)上，簽署知情同意書。符合標(biāo)準(zhǔn)的38例患者按入組日期單、雙日隨機(jī)分為宮腔灌注組[19例，采用激素替代治療(HRT)準(zhǔn)備內(nèi)膜+宮腔灌注GH]和對(duì)照組(19例，單純HRT準(zhǔn)備內(nèi)膜)。

二、研究方法

1.內(nèi)膜準(zhǔn)備及FET：入組患者均采用HRT準(zhǔn)備內(nèi)膜行FET。月經(jīng)第3天開(kāi)始給予戊酸雌二醇片(補(bǔ)佳樂(lè)，拜耳，德國(guó))6 mg/d×8～10 d，同時(shí)加用阿司匹林腸溶片(拜耳，德國(guó))100 mg/d直至移植后14 d；B超檢測(cè)內(nèi)膜厚度，若厚度<8 mm，補(bǔ)佳樂(lè)增加至8 mg/d×3 d；再次B超檢測(cè)，若內(nèi)膜厚度仍<8 mm，補(bǔ)佳樂(lè)增加至10 mg/d×3 d，若內(nèi)膜厚度仍<8 mm，補(bǔ)佳樂(lè)維持最大劑量10 mg/d直至黃體轉(zhuǎn)換日。兩組患者治療14～20 d，當(dāng)內(nèi)膜厚度≥8 mm，且內(nèi)膜厚度3～5 d無(wú)增長(zhǎng)時(shí)進(jìn)行黃體轉(zhuǎn)化；如治療20 d內(nèi)膜厚度仍<8 mm也行黃體轉(zhuǎn)化。在黃體轉(zhuǎn)化的第4天移植1～2枚Ⅰ～Ⅱ級(jí)優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎，或在黃體轉(zhuǎn)化的第6天移植1～2枚4BC或以上質(zhì)量的囊胚。

2.GH宮腔灌注：宮腔灌注組自HRT第8～10天開(kāi)始給予宮腔灌注重組GH(賽增，長(zhǎng)春金賽藥業(yè))4.5 U，qod，宮腔灌注3～5次。每次灌注前患者均需進(jìn)行外陰陰道沖洗，減少感染機(jī)會(huì)。患者取膀胱截石位，用生理鹽水抹洗外陰陰道，GH 4.5 U用1 ml 0.9%生理鹽水稀釋，使用2 ml注射器抽取1 ml GH灌注液，連接一次性人工授精管，授精管前端進(jìn)入宮頸內(nèi)口上方后緩慢注入GH灌注液。灌注完畢，棄管，讓患者臀部抬高15～30°，臥床休息10 min后可自由活動(dòng)。

3.子宮內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜下血流測(cè)量方法及參數(shù)：兩組患者均在既往排卵期及黃體轉(zhuǎn)化當(dāng)天測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度及子宮內(nèi)膜下血流。獲取子宮正中長(zhǎng)軸切面，檢測(cè)子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流灌注情況。殼容積模式下選擇內(nèi)膜下區(qū)域厚度設(shè)定為1 mm[5]。根據(jù)內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流灌注情況分為：Ⅰ型(內(nèi)膜區(qū)域可見(jiàn)血流信號(hào)，并接近宮腔中線)、Ⅱ型(內(nèi)膜區(qū)域可見(jiàn)血流信號(hào)，但≤1/2單層內(nèi)膜)、Ⅲ型(內(nèi)膜下區(qū)域可見(jiàn)血流信號(hào))。同時(shí)測(cè)量?jī)?nèi)膜血流阻力指數(shù)(RI)、PI(搏動(dòng)指數(shù))、收縮期與舒張期流速之比(S/D)。

4.隨訪：移植后14～16 d測(cè)血β-HCG，移植后4～5周B超探及妊娠囊為臨床妊娠(包括異位妊娠)；早期流產(chǎn)為發(fā)生在妊娠12周以前的流產(chǎn)。

三、觀察指標(biāo)

收集兩組患者的一般資料；治療前后子宮內(nèi)膜厚度/形態(tài)參數(shù)、子宮內(nèi)膜下血流參數(shù)；治療后FET妊娠結(jié)局(胚胎種植率、臨床妊娠率和早期流產(chǎn)率)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者基本資料比較

本研究共納入38例子宮內(nèi)膜薄型(<7 mm)患者，宮腔灌注組與對(duì)照組各19例。宮腔灌注3～5次，平均(4.7±1.3)次。共移植胚胎55枚，其中宮腔灌注組28枚、對(duì)照組27枚。

兩組間年齡、不孕年限、基礎(chǔ)FSH(bFSH)、抗苗勒管激素(AMH)、體重指數(shù)(BMI)、雌激素使用天數(shù)(指內(nèi)膜行孕激素轉(zhuǎn)化時(shí)雌激素用藥天數(shù))、平均移植胚胎數(shù)、移植不同時(shí)期胚胎比例等比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者基本情況比較[(-±s)，n(%)]

二、兩組患者治療前、后子宮內(nèi)膜情況比較

1.子宮內(nèi)膜厚度、容積、形態(tài)：治療前，宮腔灌注組子宮內(nèi)膜厚度顯著小于對(duì)照組(P<0.05)，而兩組間子宮容積、子宮內(nèi)膜分型比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。治療后，宮腔灌注組子宮內(nèi)膜厚度、容積均顯著增加(P<0.05)，且子宮內(nèi)膜厚度增長(zhǎng)與子宮內(nèi)膜容積增長(zhǎng)幅度均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；宮腔灌注組治療后A+B型內(nèi)膜比例(94.7%)較治療前(78.9%)略增高，但尚無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表2)。

表2 兩組患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度、容積及內(nèi)膜形態(tài)情況比較[(-±s)，n(%)]

2.子宮內(nèi)膜血流：治療前，宮腔灌注組內(nèi)膜血流參數(shù)S/D顯著大于對(duì)照組(P<0.05)，其余參數(shù)比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。治療后，宮腔灌注組內(nèi)膜血流灌注類型Ⅰ、Ⅱ型比例較治療前顯著增加(P<0.05)，但與對(duì)照組治療后比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)；其余各參數(shù)組內(nèi)治療前、后比較，或組間治療后比較，均無(wú)顯著性差異(P>0.05)(表3)。

表3 兩組患者間治療前及治療后內(nèi)膜血流參數(shù)比較[(-±s)，n(%)]

三、兩組患者助孕妊娠結(jié)局比較

兩組患者囊胚移植比例均占大部分(>70%)。對(duì)照組3例卵裂期胚胎移植無(wú)1例妊娠，宮腔灌注組5例卵裂期胚胎移植有1例妊娠。兩組的囊胚移植及總的胚胎移植HCG陽(yáng)性率、臨床妊娠率、胚胎著床率比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，但宮腔灌注組的HCG陽(yáng)性率(47.4% vs. 42.1%)、臨床妊娠率(36.8% vs. 31.6%)、囊胚著床率(33.3% vs. 30.4%)均略高于對(duì)照組(表4)。

表4 兩組患者助孕妊娠結(jié)局比較(%)

討 論

子宮內(nèi)膜容受性是指子宮內(nèi)膜具有使胚胎粘附、侵入并著床的特殊狀態(tài)，子宮內(nèi)膜容受性與子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)及子宮內(nèi)膜血流狀態(tài)存在緊密相關(guān)性[6]。目前經(jīng)陰道多普勒超聲已廣泛應(yīng)用于輔助生殖技術(shù)中觀察患者子宮內(nèi)膜狀態(tài)，但是，臨床上，除了內(nèi)膜厚度與內(nèi)膜形態(tài)外，內(nèi)膜血流參數(shù)與內(nèi)膜容受性關(guān)系的研究不多，且目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

薄型子宮內(nèi)膜的發(fā)病機(jī)制目前仍不完全清楚，其可能繼發(fā)于各種原因的內(nèi)膜損傷，如各種宮腔操作造成的炎癥和機(jī)械性損傷；也可能為原發(fā)性薄型子宮內(nèi)膜，如先天發(fā)育異常等[7]。當(dāng)子宮內(nèi)膜基底層嚴(yán)重受損時(shí)，子宮內(nèi)膜的成體干細(xì)胞數(shù)量減少和/或細(xì)胞功能異常，子宮內(nèi)膜再生的能力嚴(yán)重下降，對(duì)雌激素刺激反應(yīng)性降低甚至無(wú)反應(yīng)，使子宮內(nèi)膜過(guò)薄從而不能支持胚胎種植。據(jù)報(bào)道，子宮內(nèi)膜厚度<6 mm時(shí)，幾乎無(wú)妊娠可能[8]。目前對(duì)于薄型子宮內(nèi)膜的治療仍沒(méi)有絕對(duì)合理有效的方法，常用的治療方法有雌激素治療、子宮內(nèi)膜刺激[9]、血管擴(kuò)張藥物使用[10-11]，以及近年來(lái)正處在臨床研究階段的干細(xì)胞治療[12]等。一部分患者得益于這些治療方法，但仍有一部分患者療效甚微。

GH是人體腦垂體前葉分泌的一種肽類激素，參與人體細(xì)胞的生長(zhǎng)與代謝，其在子宮內(nèi)膜中可以通過(guò)與GH受體結(jié)合，調(diào)節(jié)胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGFs)分泌促使子宮內(nèi)膜增厚、血管豐富、腺體生長(zhǎng)；同時(shí)，促進(jìn)子宮內(nèi)膜多種炎性細(xì)胞因子的表達(dá)，協(xié)調(diào)多種細(xì)胞因子間的平衡，改善子宮內(nèi)膜容受性，提高妊娠率。

本研究通過(guò)宮腔灌注GH結(jié)合人工周期為子宮內(nèi)膜薄型患者進(jìn)行內(nèi)膜準(zhǔn)備，行FET助孕治療。研究結(jié)果顯示宮腔灌注組治療后子宮內(nèi)膜厚度與子宮內(nèi)膜容積均明顯增加，且增長(zhǎng)幅度顯著高于對(duì)照組；宮腔灌注組行GH灌注治療后A+B型子宮內(nèi)膜的比例亦較治療前明顯增高(94.7% vs. 78.9%)。本研究所納入病例中，對(duì)照組患者治療前的既往內(nèi)膜較宮腔灌注組稍厚，研究結(jié)果提示基礎(chǔ)條件更差的宮腔灌注組患者經(jīng)過(guò)宮腔灌注GH治療后，與對(duì)照組獲得了相似的胚胎著床率(25.0% vs. 25.9%)、臨床妊娠率(36.8% vs. 31.6%)以及囊胚移植妊娠率(42.9% vs. 37.5%)，并且在數(shù)值上還有升高的趨勢(shì)。2013年吳洪波等[13]對(duì)子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)不良患者在FET治療中于卵泡期開(kāi)始每天皮下注射GH，結(jié)果發(fā)現(xiàn)32例GH組移植時(shí)子宮內(nèi)膜厚度明顯高于30例非GH組，提示GH應(yīng)用于子宮內(nèi)膜薄型患者可以有效增加子宮內(nèi)膜厚度；但兩組的臨床妊娠率比較尚無(wú)顯著性差異，與我們的研究結(jié)果一致。這可能與樣本量較小有關(guān)。吳洪波等[13]的研究中對(duì)于GH的使用方法與本研究不同，提示不管是注射用或?qū)m腔灌注使用GH對(duì)于子宮內(nèi)膜薄型患者均能獲益，均可以提高子宮內(nèi)膜厚度，改善臨床結(jié)局。對(duì)于宮腔灌注GH的使用方法，禹虹等[4]于2015年報(bào)告了5例薄型子宮內(nèi)膜患者行FET治療的臨床資料，給予GH宮腔灌注聯(lián)合替代周期治療，5例患者均獲得臨床妊娠。2017年禹虹等[14]再次報(bào)道采用同樣的方法治療25例子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)不良患者(觀察組)，與非子宮內(nèi)膜薄型的對(duì)照組比較，觀察組獲得了較滿意的臨床結(jié)局。本研究與其不同之處是薄型子宮內(nèi)膜的納入標(biāo)準(zhǔn)，本研究中納入標(biāo)準(zhǔn)是子宮內(nèi)膜厚度<7 mm，比禹虹等[14]研究中內(nèi)膜薄的標(biāo)準(zhǔn)(<8 mm)更低，故納入本研究的病例內(nèi)膜條件更差，這可能是本研究中宮腔灌注組黃體轉(zhuǎn)化日內(nèi)膜平均厚度較薄、妊娠率較低的主要原因。

本研究對(duì)所有患者進(jìn)行了至少兩次子宮內(nèi)膜血流參數(shù)的測(cè)量，包括PI、RI、S/D，及內(nèi)膜血流灌注分型。子宮組織學(xué)的研究證實(shí)，子宮最內(nèi)層肌血管較外層肌豐富，子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流灌注能直接反映胚胎著床部位的微循環(huán)情況，在子宮內(nèi)膜容受性方面起重要作用[15]。2015年王錦惠等[5]利用超聲檢測(cè)評(píng)估子宮內(nèi)膜容受性時(shí)發(fā)現(xiàn)妊娠組PI、RI、S/D均低于非妊娠組，利用受試者工作特征曲線(ROC曲線)下面積評(píng)估血流參數(shù)預(yù)測(cè)妊娠的價(jià)值時(shí)發(fā)現(xiàn)PI對(duì)內(nèi)膜容受性預(yù)測(cè)價(jià)值較好。本研究中，宮腔灌注組子宮內(nèi)膜血流參數(shù)S/D治療前與對(duì)照組患者比較有顯著差異，宮腔灌注GH治療后差異消失，且治療后內(nèi)膜血流灌注類型Ⅰ、Ⅱ型較治療前明顯增多，提示宮腔灌注GH治療子宮內(nèi)膜薄型患者除改善內(nèi)膜厚度與形態(tài)外，還在一定程度上改善了子宮內(nèi)膜血流灌注，繼而改善薄型內(nèi)膜的容受性。但宮腔灌注組患者在治療前后子宮內(nèi)膜血流參數(shù)PI、RI、S/D比較無(wú)顯著差異，考慮可能有兩方面的原因：(1)子宮內(nèi)膜過(guò)薄的患者，可能內(nèi)膜受到了嚴(yán)重?fù)p壞，包括內(nèi)膜細(xì)胞及內(nèi)膜血管的損傷，其再生修復(fù)是非常困難或者微乎極微的，但只要能達(dá)到其最佳狀態(tài)也可以實(shí)現(xiàn)胚胎種植；(2)研究納入樣本例數(shù)較少，研究結(jié)果只能起到提示作用。

本研究中，妊娠者子宮內(nèi)膜最薄為5.5 mm，王錦惠等[5]的研究中亦有同樣發(fā)現(xiàn)，提示妊娠所需子宮內(nèi)膜厚度的最小值仍無(wú)確切數(shù)據(jù)。2017年Huang等[16]報(bào)道宮腔灌注藥物是治療反復(fù)移植失敗患者的方法之一，宮腔灌注藥物這種局部給藥方式可以讓藥物直接作用于子宮而達(dá)到治療的目的。之前有研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜上有GH受體和胰島素樣生長(zhǎng)因子1(IGF1)的表達(dá)[17-18]，宮腔灌注可以讓GH更好地直接作用于子宮內(nèi)膜，促進(jìn)內(nèi)膜發(fā)育，誘發(fā)細(xì)胞因子的釋放，增加子宮內(nèi)膜厚度，改善內(nèi)膜微環(huán)境，降低內(nèi)膜血流阻力，增加內(nèi)膜血流，從而改善子宮內(nèi)膜容受性，提高薄型子宮內(nèi)膜患者的妊娠率，改善臨床結(jié)局。宮腔灌注GH是薄型子宮內(nèi)膜患者可選的治療方法之一。但由于本研究實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)及樣本量較少的原因，研究結(jié)果存在一定局限性，有待于擴(kuò)大樣本量、完善實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。